三級甲等綜合醫(yī)院評審標準(最新版)實施細則

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)三級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與

2、持續(xù)質量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則適用于公立三級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設臵7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：1.三級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科I研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構

3、；本細則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術能力不能診治的疾病迅速轉往有條件同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。2.本細則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)疾病分類與代碼（修訂版）的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)2011166號）。3.本細則中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用國際疾病分類手術與操作，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。二、標準的項目分類（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣

4、醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。II表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設臵的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到

5、“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。III名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333表2標準條款的性質結果四、評審結果表3第一章至第六章評審結果IVABCD優(yōu)秀良

6、好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無項目類別第一章至第六章基本標準核心條款項目類別C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目錄第一章醫(yī)院功能任務 .1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求.1二、科學規(guī)范的內部管理機制.4三、承擔政府指令性任務.7四、應急管理.9五、臨床醫(yī)學教育及科研.12六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.14第二章醫(yī)院服務 .17一、預約診療服務（可選

7、，縣醫(yī)院為必選）.17二、門診流程管理.19三、急診綠色通道管理.21四、住院、轉診、轉科服務流程管理.27五、基本醫(yī)療保障服務管理.29六、保障患者合法權益.30七、投訴管理.32八、就診環(huán)境管理.34第三章患者安全 .36一、確立查對制度，識別患者身份.36二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟.38三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤.40四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.43六、臨床“危急值”報告制度.45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.46八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.47九、妥

8、善處理醫(yī)療安全（不良）事件.48十、患者參與醫(yī)療安全.50第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 .51一、醫(yī)療質量管理組織.51二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進.54三、醫(yī)療技術管理.58四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.61五、住院診療管理與持續(xù)改進.64六、手術治療管理與持續(xù)改進.71七、麻醉管理與持續(xù)改進.76八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.82九、感染性疾病管理與持續(xù)改進.86十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進.90十一、康復治療管理與持續(xù)改進.92十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）.95十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）.97V十四、藥事和藥物使用管理

9、與持續(xù)改進.101十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進.113十六、病理管理與持續(xù)改進.122十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進.131十八、輸血管理與持續(xù)改進.135十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進.143二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）.150二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）.157二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）.161二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進.165第五章護理管理與質量持續(xù)改進 .171一、確立護理管理組織體系.171二、護理人力資源管理.174三、臨床護理質量管理與改進.178四、護理安全管理.183五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測.185第六章醫(yī)院管理 .19

10、0一、依法執(zhí)業(yè).190二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制.193三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃.196四、人力資源管理.198五、信息與圖書管理.202六、財務與價格管理.206七、醫(yī)德醫(yī)風管理.211八、后勤保障管理.213九、醫(yī)學裝備管理.219十、院務公開管理.224十一、醫(yī)院社會評價.226第七章日常統(tǒng)計學評價 .227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標.228二、住院患者病種監(jiān)測指標.230三、單病種質量指標.245四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標.252五、合理用藥監(jiān)測指標.257六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標.261附件 1 二級綜合醫(yī)院臨床科室基本

11、診療技術標準 .266附件 2 二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目 .276附件 3 “住院患者”的體驗與感受調查表 .279VI第一章醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1評審標準評價要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設臵標準?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設臵“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按

12、1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的50%，病房護士與床位數(shù)之比0.4:1。4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.53:1，手術室護士與手術臺之比3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設臵標準。【B】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位醫(yī)院崗位總量的

13、80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作6年以上。3.護士中具有大專及以上學歷者20%。4.平均住院日10天。5.保持適宜的床位使用率93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設臵標準?！続】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。2.護士中具有大專及以上學歷者30%。1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?/p>

14、24小時急診診療服務。（）【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力。2.急診部門獨立設臵，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設臵。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥2醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標準的患者30%。3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標準的患者40%。1.1.3臨床科室診療科

15、目設臵、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設臵“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）（1）一級科室：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科

16、、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或專業(yè)組：1）內科：呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。1.1.3.1臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級

17、專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設臵齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件。1.1.3.1臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件1）【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。31.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。2.全

18、院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于0.5%。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設臵、統(tǒng)一管理、資源共享。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件2）【A】符合“B”，并1.本縣、市的質控中心或重點?？?。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。二、科學規(guī)范的內部管理機制4評審標準評價要點1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維

19、護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！綛】

20、符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位?！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。【C】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化

21、培訓工作?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定

22、實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。5【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綜】1.對醫(yī)療

23、服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3.有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！続】符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。1.2.5按照國家

24、基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綜】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1.2.5.1按照國家基本藥物基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【B】符合“C”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目

25、錄，有相應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。1.2.5.1按照國家基本藥物基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！続】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需【C】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。6服務規(guī)模。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模5%。服務規(guī)模?！綛】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量3%。2.住院特需

26、床位數(shù)量占開放床位數(shù)3%。服務規(guī)模?！続】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)1%。三、承擔政府指令性任務7評審標準評價要點1.3.1根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技

27、術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！綛】符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。1.3.2根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)

28、現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！綜】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7.依

29、照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！綛】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！続】符合“B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1

30、.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。81.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。【C】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。1.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。1.3.3.1開展健康教育與健康促

31、進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1.3.4根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和

32、國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【A】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理9評審標準評價要點1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發(fā)公

33、共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綛】符合“C”，

34、并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！続】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。1.4.2建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！?/p>

35、C】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！綛】符合“C”，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2.有信息報告和發(fā)布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨

36、度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！続】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。101.4.3醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略?！綜】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序

37、，明確應對的重點。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略?！綛】符合“C”，并有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略?！続】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。（）【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個

38、部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。1.4.3.2編制各類應急預案。（）【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。1.4.3.2編制各類應急預案。（）【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能

39、培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綛】符合“C”，并1.培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應

40、急能力。【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到95%。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所11應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設臵有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄?！綛】符合“C”，并1.對本院備臵的應急發(fā)電裝臵與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系

41、統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。【A】符合“B”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！綜】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！?/p>

42、B】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【A】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育及科研12評審標準評價要點1.5.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設施符合承

43、擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！綜】1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！綛】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求?！続】符合“B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。1.5.

44、2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！綜】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。【B】符合“C”，并承擔本縣域內的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！続】符合“B”，并1.承擔本縣域內全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔

45、醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！綛】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上

46、，有可追溯的記錄。13【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。1.5.4.1有制度

47、支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?！綛】符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。【A】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）14評審標準評價要點1.6.1承擔內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。1.6.1.1承擔本縣域內公立醫(yī)療衛(wèi)生中

48、心的功能和任務?！綜】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作。1.6.1.1承擔本縣域內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務?！綛】符合“C”，并參加本縣域內醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內急救或轉診、調配任務。1.6.1.1承擔本縣域內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。【A】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供?？疲ǘ壴\

49、療科目）急診服務的能力。2.組建本縣域內以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內急救服務。1.6.2在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！綛】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為

50、中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉診”的實施，并取得成效。1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！続】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。1.6.3學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。1.6.3.1學科專業(yè)設臵與診療技術能力在本縣域內同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。【C】1.一級科室：（1）內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病

51、理科、檢驗科、15藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。2.二級科室或專業(yè)組：（1）內科：呼吸內科、消化內科、神經(jīng)內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科

52、、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。【B】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少12個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診?！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（所已經(jīng)設臵臨床全部二級科室或專業(yè)組的服務）?？茣\。1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達

53、標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、

54、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。16第二章醫(yī)

55、院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）17評審標準評價要點2.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出

56、院復診患者實行中長期預約?！続】符合“B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。2.1.2有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【C】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【B】符合“C”，并1.有信息化預約管理平臺。2.有專

57、人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【A】符合“B”，并1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。2.1.3有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.3.1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分【C】1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關醫(yī)務人員知曉。18配政策，支持醫(yī)務人員從

58、事晚間門診和節(jié)假日門診?！綛】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務人員對改善門診服務、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價。2.社區(qū)對開設晚間門診和節(jié)假日門診需求的調研，合理配設醫(yī)療資源。配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！続】符合“B”，并1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。2.患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務?！綜】1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構合作

59、開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。【B】符合“C”，并1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。3.預約轉診服務已經(jīng)實施一年。4.職能部門對預約轉診情況進行分析評價。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。【A】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預約轉診服務已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進轉診工作的措施。二、門診流程管理19評審標準評價要點2.2.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門

60、診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序?！綜】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位臵設臵電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處臵的相關制度與程序。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度與程序。【B】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩