猝死一級預防精美醫(yī)學

1、 心臟性猝死的一級預防華 偉 1現(xiàn)代SCD的定義 (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi) (3) 不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Confere

2、nce, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.2在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saun

3、ders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,00045%43國家十五攻關(guān)項目研究結(jié)果流病調(diào)查我國心臟性猝死的流行病學調(diào)查資料 第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率 SCD發(fā)生率41.84/10萬若以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為 54.4萬人/年Hua Wei,et al. JACC 2009

4、,54,1110-11184PrimaryVF8%心源性猝死分類Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62%51020304050607080901000123456789% 成功*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機會7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.復蘇成功機會 與 時間6ICD治療7不常見病因心肌病冠狀動

5、脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.8SCA高危因素1,2LVEF低

6、下冠心?。–AD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the preve

7、ntion of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-3739不同危險人群猝死發(fā)生情況1,21 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes

8、of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總?cè)巳?025201050猝死發(fā)生率(%)10冠心病與心源性猝死2025%的冠心病患者，心源性猝死為第一臨床表現(xiàn)，既往有心肌梗塞者多達75%的患者死亡是突然發(fā)生的 11盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1 MERIT-HF Study Group.Eff

9、ect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chro

10、nic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation S

11、tudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.12心臟性猝死的預防二級預防是指在發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的幸存者中預防SCD的發(fā)生。一級預防是指未發(fā)生過心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的患者預防SCD。13ICD在心臟性猝死二級和一級預防的應用適應證141980年公布的ICD植入指南患者在植入ICD之前至少發(fā)生兩次心臟驟停151985年FDA批準的適應癥繼發(fā)于血流動力學不穩(wěn)定的心臟性猝死幸存者 非急性心肌梗塞性室性快速心律失常反復發(fā)作室速/室顫雖無心臟驟停史但可以誘發(fā)出持續(xù)性室速/室顫患者 抗心律失常藥物治療無效16808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTM

12、ADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預防一級預防COMPANIONDEFINITE17SCD二級預防的臨床試驗CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的試驗1860%MUSTT5 5年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD 與 抗心律失常藥物的死亡率降低程度的比較0%10%20%30%40%50%60% 死亡率降低程度1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press releas

13、e.3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.191998 ACC/AHA ICD治療第一類適應證(二級預防)1.永久性或者不可逆病因?qū)е率宜倩蚴翌澏鸬男呐K驟停2.自發(fā)性持續(xù)性室速3.原因不明的昏厥，電生理檢查能夠誘發(fā)出明顯影響血液動力學的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無效、不能耐受藥物治療或者藥物療法不是首選療法。4.伴有冠脈疾病、既往有

14、心肌梗死、左心功能不全的非持續(xù)性室速，及電生理檢查中能夠誘發(fā)出室顫或者持續(xù)性室速，I 類抗心律失常藥物無效。Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.20院外存活率95%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預防一級預防SCD的預防21射血分數(shù) (LVEF)心電技術(shù)QRS durationQT interval, QT dispersionSignal averaged ECGheart rate variabilitySCD高危因素識別ACC/AHA/HRS Noninvasive R

15、isk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.22基于動態(tài)心電圖技術(shù)Ventricular ectopy and nonsustained VTLong-term HRVHeart rate turbulence運動試驗及功能檢測Exercise capacity and NYHA classHeart rate recovery and recovery ventricular ectopyMicrovolt T wave alternansSCD高危因素識別ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratificati

16、on for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.23SCD相關(guān)病理生理因素檢測緩慢傳導: QRS duration, Signal-averaged Electrocardiogram(SAECG)心室復極均一性: QT interval, QT dispersion, T-wave alteration自主神經(jīng)張力平衡: HRV, heart rate turbulence, baroreceptor sensitivityACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199

17、.242008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD左室射血分數(shù) Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.251 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-th

18、e relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性126References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths.12 mon

19、ths16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率27充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率Sudden deathSudden deathSudden deathClass II=103Class III=232Class IV=27Data from MERIT trial 28ICD應用指南2002-2008二級預防 一級預防29ACC/AHA/NASPEICD應用指南2002年10月-首次提到一級預防適應證30ICD適應癥 IIA 類(一級預防)1.心肌梗塞1個月或冠脈重建術(shù)3個月后，伴有左室射血分數(shù)

20、（LV）4周，心功能不全，LVEF 21歲非缺血性心臟病有癥狀的心力衰竭病史LVEF 35%過去6個月內(nèi)有NSVT或Holter檢查發(fā)現(xiàn)10 PVCs/h35入選標準 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均隨訪29個月Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方案36Kaplan-Meier生存曲線：NYHA III級的患者，ICD組和藥物治療組的死亡率比較DEFINITE 結(jié)果-亞組分析37SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常

21、胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。38SCD-HeFT39心功能不全患者猝死一級預防-ICD ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 40心功能不全患者猝死一級預防I類9、對有缺血性心臟病符合以下條件的此類患者推薦植入ICD作一級預防減少心臟猝死從而降低總死亡率：心梗后至少40天，LVEF=30%，長期最佳藥物治療后紐約心功能II或III級癥狀，合理預期生存期超過一年且功能良好。（證據(jù)水平A）41心功能不全患者猝死一級預防I類1

22、0、對有非缺血性心肌病符合以下條件的此類患者推薦植入ICD作一級預防減少心臟猝死從而降低總死亡率：LVEF=30%，長期最佳藥物治療后紐約心功能II或III級癥狀合理預期生存期超過一年且功能良好。（證據(jù)水平B）42ACC/AHA/ESC室性心律失常治療指南2006 10心力衰竭I類適應證：LVEF40%的室顫、血流動力學不穩(wěn)定室速或伴發(fā)暈厥室速的幸存者，在最佳藥物治療基礎(chǔ)上，若預期壽命長于1年，建議植入ICD作為猝死的二級預防治療。（證據(jù)級別：A）心肌梗死后40天以上，LVEF30%40%，最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能級的左室功能不良患者、預期壽命長于1年，建議植入ICD作為一級預防，通過

23、減少心臟性猝死而降低總死亡率。（證據(jù)級別：A）非缺血性心肌病患者,LVEF30%35%、最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能級的，預期壽命長于1年，建議植入ICD作為一級預防，通過減少心臟性猝死而降低總死亡率。（證據(jù)級別：B）43ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南44ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南I類非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水

24、平：B）。45ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III級（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能 II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 級（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。46充血性心力衰竭患者ICD+CRT治療472005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治療建議48ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南49嚴重收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療(CRT)的建議I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或不必臥床的IV級的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS時限120ms、竇性心律者應植入有(一級預防)/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）50全球ICD植入數(shù)量 : 1980 - 現(xiàn)在每年全球ICD植入量1980首例人體植入1985ICD通過FDA1989經(jīng)靜脈電極雙向除顫波形1993體積縮小1996