結(jié)核病診斷和鑒別診斷

1、關(guān)于結(jié)核病的診斷與鑒別診斷第一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病的診斷第二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病診斷面臨的情況：老年結(jié)核病相對(duì)或絕對(duì)的增多。腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，引起非AIDS的免疫 損害。HIV/AIDS與TB的雙重感染。糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)，糖尿病病人是結(jié)核病的易感者。在結(jié)核病及其它肺部疾病中，非結(jié)核分枝桿菌分離率有所增多。肺部條件致病菌感染增多。第三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病診斷面臨的情況：肺癌發(fā)病率在許多國(guó)家明顯增長(zhǎng)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率亦如此。許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn)，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如

2、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病。多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中的嚴(yán)峻問題。第四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病診斷面臨的情況：具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感。涂片法30-50%、培養(yǎng)法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特異性從95%降至50% SARS 、人禽流感等傳染性非典型肺炎的暴發(fā)流行第五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病診斷存在的“困難”1. 痰涂片及/或培養(yǎng)陽(yáng)性率低（30-50）2. 痰涂片AFB（）對(duì)肺結(jié)核診斷特異性降低3. 結(jié)核菌培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢需與NTM鑒別4. 肺結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特征性，易與其它疾病混淆第六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)

3、作于2022年6月結(jié)核病診斷存在的“困難”（續(xù)）5. 胸片不能或難于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變；6. HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改變7. PPD皮試、血清學(xué)診斷的特異性、敏感性均不理想、分子生物學(xué)方法有待改進(jìn)8. 抗結(jié)核藥物可能有不良反應(yīng),診斷性治療受限. 第七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核菌培養(yǎng)的假陽(yáng)性問題Ruddy (2002) 倫敦常規(guī)微生物實(shí)驗(yàn)室 假陽(yáng)性率 0.54Boer (2002) 荷蘭實(shí)驗(yàn)室 假陽(yáng)性率 2.4Carroll等報(bào)告 （2003） 改良前處理方法 污染率從7.3降至2.1第八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Yilmaz A,et

4、 al (土耳其) 回顧分析 134例 S（+）肺結(jié)核的診治過程：119例（88.8%） 醫(yī)生延誤93例（69.4%） 診斷延誤34例（25.4%） 治療延誤 Respir Med 2001;95(10):802-5第九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺結(jié)核的診斷A、臨床表現(xiàn)B、 胸部X線表現(xiàn)C、痰結(jié)核菌檢查D、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)E、 纖支鏡檢查及通過纖支鏡所獲的分泌物、刷檢、 支氣管肺泡灌洗液的檢查及活檢等激惹試驗(yàn)。F、肺、胸膜、淋巴結(jié)及其它臟器的活檢G、血清學(xué)診斷H、分子生物學(xué)診斷（PCR、生物學(xué)探針RFLP）等。I、診斷性治療第十一張

5、，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、臨床表現(xiàn)第十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月既往及現(xiàn)病史：結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等。肺外結(jié)核病。第十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核病易感人群：糖尿病矽肺糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑長(zhǎng)期使用者HIV（+）/AIDS慢性營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酗酒等肝硬變胃切除術(shù)后腎功能不全、透析治療者甲狀腺功能低下腫瘤患者精神病患者病毒感染后妊娠、分娩等第十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、影像學(xué)檢查第十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)診斷技術(shù) CR DR

6、 CT HRCT UFCT Spiro-CT MSCT MRI第十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)：病變部位：以上葉尖后段、下葉尖段多見病變呈多形態(tài)性改變：滲出、干酪、空洞、纖維化、鈣化等空洞及支氣管播散灶動(dòng)態(tài)變化：短期內(nèi)無變化，病變吸收后常殘留纖維 增殖灶、纖維干酪灶第十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不典型結(jié)核病1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)： 1）急性粟粒性肺結(jié)核早期 2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（

7、包括隆凸下）（1.0cm） 3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎） 4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性 胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等 5）支氣管結(jié)核 6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系及腦結(jié) 核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無反應(yīng)性結(jié)核病：全身播散、病變發(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試()， 結(jié)核病灶周圍無或僅有輕度炎性肉芽腫性反應(yīng)第二十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 中下野肺結(jié)核的發(fā)生頻率 Chang C 65例肺結(jié)核 5.1 Khan MA 88例肺結(jié)核 6.8 李亞軍等 1208例肺結(jié)核 7.9 我 所 111

8、例肺結(jié)核 16.8 Pitthenik等 17例AIDS/TB 29 Morris 等 93例老年肪結(jié)核 46 Sema Umut(37) DM+TB 38% Khanna 等 DM+TB 20% SPENCER1(42) DM+TB 6.3%(S3) Kunban (273) DM+TB 10.3%(S3) Perez-Guzman DM+TB(192) 19%(下野空洞29%) PTB(130) 7%(下野空洞3%) 第二十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、細(xì)菌學(xué)檢查第二十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌學(xué)診斷涂片和培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的細(xì)菌學(xué)檢查方法

9、。痰涂片檢查不僅可以明確結(jié)核傳染源，而且十分經(jīng)濟(jì)，符合我國(guó)國(guó)情。第二十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：靈敏度略高于涂片法；可以鑒定死菌與活菌；可進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定 和藥敏試驗(yàn).第二十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 快速培養(yǎng)儀檢測(cè) Bactec MGIT 960快速培養(yǎng)系統(tǒng)BacT ALERT 3D快速培養(yǎng)系統(tǒng)第二十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Esteban J， et al (西班牙)405份血培養(yǎng) 4.7% （+） （19例） （HIV

10、+ 15例 HIV 4例） Int J Tuberc Lung Dis 2001;5(8):763-8第二十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Mc Donald L C, et al 泰國(guó)、Malawi：344例病人 255例（74%） HIV（+）： 血結(jié)核菌培養(yǎng) 陽(yáng)性者34例（10%） Lancet 1999;354:1159-63第三十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Shafer RW, et al (1989) HIV(+)/TB 分枝桿菌血癥 14% Bouza E, et al (1993) HIV(-)/TB 結(jié)核分枝桿菌血癥 15% Grinsztein B

11、, et al (1997) HIV(+)/TB 分枝桿菌血癥 60% 結(jié)核分枝桿菌血癥 15% Mattar S, et al (1992) AIDS/TB 結(jié)核分枝桿菌血癥 100%第三十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Karstaedt As,et al (南非)257例HIV（+）者經(jīng)骨髓檢查證實(shí)83例 結(jié)核病4例 MAC感染4例 隱球菌病8例 血液系統(tǒng)腫瘤 QJM 2001；94（2）：101-5第三十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粟粒性結(jié)核病活檢證明肉芽腫病變的檢出率肝活檢 88%（46）淋巴結(jié)活檢 78%（56）骨髓 65%（16）經(jīng)支氣管肺活檢 60%

12、（61）胸膜/其它漿膜 55%（24）第三十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胡忠義等噬菌體裂解法（Phage Splitling assay） 快速鑒定結(jié)核分枝桿菌第三十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、分子生物學(xué)診斷第三十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)已批準(zhǔn)Accu probe (Gen probe)、Amplicor (Roche Diagnostic system)試劑盒為直接擴(kuò)增試驗(yàn)（DATS）所用ATS Workshop 觀察結(jié)果： AFB(+)標(biāo)本 AFB(-)標(biāo)本 敏感性 77-80% 95-96% 48-53% 特異性 96-99%

13、100% 96-99% Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1804-14第三十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陳效友等 TaqMan-PCR168例活動(dòng)性肺結(jié)核，57例肺癌及34例健康人 總例數(shù) 陽(yáng)性率（痰） 陽(yáng)性率（外周血）TaqMan-PCR 168 53% 61.3%PCR 168 48.2% 43.5%涂片 168 33.3%Bactec法 146 36.3%改良羅氏法 142 21.8%肺癌假陽(yáng)性率（痰） 3.5% （血） 5.3%第三十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月武煒 潘毓萱等7H 12 半流培基與PCR結(jié)合（痰涂片陰

14、性病人29例） 培養(yǎng)4、7、10、14、28天的累計(jì)陽(yáng)性率各為79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%顯著高于同期的LJ固體及半流培基培養(yǎng)結(jié)果第三十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、免疫學(xué)診斷第三十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞因子檢測(cè)Arend SM, et al37例結(jié)核病，12例PPD（+），14例BCG接種者，8例健康者PBMC分別與ESAT-6，CFP-10共同培育后檢測(cè)上清液IFN經(jīng)ESAT-6，CFP-10刺激后92%及89%結(jié)核病人IFN 升高。如以300pg/ml為切割值：其敏感性、特異性各為84%及100% J Infect

15、Dis 2000;181:1850-54第四十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Lalvani47例細(xì)菌學(xué)肯定的結(jié)核病人PMBC經(jīng)ESAT-6刺激后IFN 分泌細(xì)胞計(jì)數(shù)96%病人及8%BCG接種者對(duì)ESAT-6有應(yīng)答反應(yīng)：ESTA-6特異性T細(xì)胞IFN 分泌細(xì)胞達(dá)200個(gè)/106 PBMC（均數(shù)）第四十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、菌陰肺結(jié)核肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為：1具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2抗結(jié)核治療有效。3臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5支氣管或肺部組織病

16、理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。6結(jié)核菌素（PPD 5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。7痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽(yáng)性。8肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以15項(xiàng)為主要指標(biāo)，68項(xiàng)為參考指標(biāo)。第四十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺結(jié)核的鑒別診斷第四十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)有 “同病異癥”，“同癥異病”影像學(xué)表現(xiàn)有 “同病異影”，“同影異病”第四十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“目前仍無一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室診斷方法可以替代醫(yī)生對(duì)病人的全方位的觀察、綜合的分析、診斷與鑒別診斷”第四十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

17、年6月第四十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部圓形陰影的各種病因（續(xù)）五 肺外病變酷似肺內(nèi)病變者 葉間積液、包裹性積液、胸膜間皮瘤、胸壁腫瘤、乳頭陰影第四十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因一、感染性疾病 1.結(jié)核病 2.百日咳 3.傳染性單核細(xì)胞增多癥 4.支原體肺炎 5.炭疽、風(fēng)疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎 6.組織胞漿菌病、球孢子菌病二、惡性腫瘤 1.惡性淋巴瘤 2.癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3.白血病第五十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于20

18、22年6月肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因 （續(xù)）三、外源性過敏性肺炎農(nóng)民肺四、矽肺、慢性鈹中毒五、免疫性疾病 1.熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥 2.嗜酸性肉芽腫六、原因不明 1.結(jié)節(jié)病 2.特發(fā)性間質(zhì)纖維化 3.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第五十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、其它 縱膈腫瘤 神經(jīng)纖維瘤 畸胎瘤、皮樣囊腫 胸腺瘤 胸骨后甲狀腺腫 惡性淋巴瘤 主動(dòng)脈瘤 心包囊腫 食道賁門失弛緩癥所致的食道擴(kuò)張第五十二張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部空腔性疾病的各種病因一、感染性疾病 1.肺結(jié)核空洞 2.肺化膿 3.NTM肺病 4.肺放線菌、曲菌病 5.阿米巴肺膿腫 6.包蟲囊腫

19、二、癌性空洞三、肺部囊性疾病 1.支氣管囊腫、肺大泡、囊性支氣管擴(kuò)張、 隔離肺第五十三張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部空腔性疾病的各種病因（續(xù)）四、結(jié)締組織病 肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、壞死性肉芽腫五、感染性肺梗塞六、胸膜疾病酷似肺內(nèi)空洞性疾病第五十四張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部彌漫性陰影檢查、分析項(xiàng)目1.病史 感染中毒癥狀、職業(yè)病史、多臟器損害病史、過敏反應(yīng)史、用藥史2.體檢 雙肺中下部裂帛音、肺氣腫、杵狀指、心率、 心界、

20、皮膚關(guān)節(jié)痛3.X線表現(xiàn) 病變形態(tài)、分布、胸膜、肋骨、肺體積、心臟等4.實(shí)驗(yàn)室檢查 抗核抗體系列、抗結(jié)核抗體、血沉、血象、痰細(xì)胞學(xué)、血清ACE 、ANCA 、 腎功能、 尿常規(guī)第五十八張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部彌漫性陰影檢查、分析項(xiàng)目 (續(xù))5.免疫學(xué)指標(biāo) PPD T淋巴細(xì)胞亞群 CEA Kvein BAL6. 肺功能檢查7.活體組織檢查8.SPCT HRCT MSCT等9.治療反應(yīng)及其它第五十九張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部X線表現(xiàn)的分析1.彌漫性陰影的分布特點(diǎn): 對(duì)稱性、三均勻、上中多于下野、中下肺多于上肺野2.基本病變 線條網(wǎng)狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀、絨毛樣、結(jié)節(jié)樣3.結(jié)節(jié)大小、邊緣清晰與否4.有無融合趨向第六十張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部X線表現(xiàn)的分析（續(xù) ）5.有無Air-bronchogram6.有無鈣化7.肺門、胸膜、心臟、淋巴結(jié)情況8.肺體積有無縮小第六十一張，PPT共六十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以浸潤(rùn)滲出病變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核需注意與下列疾病鑒別肺炎