婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)講解分娩期并發(fā)癥

1、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)講解分娩期并發(fā)癥重點(diǎn)與難點(diǎn)掌握：胎膜早破的概念、子宮破裂概念；產(chǎn)后出血的概念；掌握：胎膜早破臨床表現(xiàn)、先兆破裂臨床表現(xiàn)。掌握：產(chǎn)后出血的四大原因。熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的處理原則熟悉：子宮破裂分類、原因、臨表、處理原則。熟悉：產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)；產(chǎn)后出血處理原則。熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)。第一節(jié) 胎膜早破1、定義：胎膜于臨產(chǎn)前破裂，稱為胎膜早破2、發(fā)生率：占分娩總數(shù)的2.7%17%，多見于早產(chǎn)者。 早產(chǎn)發(fā)生早破水為足月產(chǎn)的2.53倍。（實(shí)際是早破水后導(dǎo)致早產(chǎn)）3、危害：早產(chǎn)率，圍生兒死亡率，宮內(nèi)感染率，產(chǎn)褥感染率 病因1、機(jī)械刺激:創(chuàng)

2、傷 2、胎膜炎、胎膜發(fā)育不良3、羊膜腔壓力高：雙胎妊娠、羊水過多 4、宮頸內(nèi)口松弛 ：5、銜接不好：頭盆不稱、胎位異常6、生殖道感染：細(xì)菌、病毒、弓形蟲等臨床表現(xiàn)：陰道流水1、陰道流水：（1）首次流水：突然、多量、不由自主（2）以后再流水：間斷、少量，咳嗽或 腹壓增高時(shí)出現(xiàn)。2、潛在危險(xiǎn)臍帶脫垂（1）概念：臍帶脫出于胎先露的前方，進(jìn)入陰道或脫出于陰道外。 （2）機(jī)制：胎先露不能銜接：頭高浮、臀位、羊水多、臍帶長等。3、診斷性檢查：（1）婦科檢查：1/陰道流出羊水； 2/上推先露，羊水流出，可確診。（2）酸堿度檢查：pH試紙，pH值7.0為陽性，提示破水可能性大，羊水pH值為7.07.5（陰道液

3、pH值為4.55.5）（3）陰道液涂片檢查：陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶為羊水。（4）羊膜鏡檢查：直視下，看不到羊膜囊，可確診。對(duì)母兒影響1、誘發(fā)早產(chǎn)2、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)增加，破膜48h后分娩產(chǎn)婦感染率為5%20%。3、新生兒吸入感染的羊水肺炎4、臍帶脫垂發(fā)生機(jī)會(huì)增加處理原則：1、胎齡37周者適時(shí)終止妊娠（自然分娩或剖宮產(chǎn)）2、孕齡37周力爭延長孕齡+防治感染 護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察胎兒情況：1、監(jiān)測胎心：2、觀察破水情況：性狀、顏色、氣味等等，頭位羊水污染胎兒缺氧3、盡快結(jié)束分娩的胎兒方面指征：1/孕齡37周，破膜12小時(shí)未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)2/孕齡37周但已臨產(chǎn)陰道分娩。二、積極預(yù)防感染：1、

4、外陰清潔： 每日會(huì)陰擦洗（新潔爾滅），Bid。2、觀察感染征兆： 羊水性狀、氣味、體溫、血常規(guī)等。3、預(yù)防性抗生素： 即使無感染征兆，破膜12小時(shí)給抗生素。 三、促胎肺成熟： 肌注地塞米松5mg，6小時(shí)一次共8次四、臍帶脫垂的預(yù)防及護(hù)理：（一）預(yù)防臍帶脫垂： 臥床休息（側(cè)臥、平臥），抬高床尾。（二）脫垂的護(hù)理： 臍帶脫垂屬于緊急狀態(tài)，必須爭分奪秒進(jìn)行處理，處理方法取決于宮口和胎兒情況。1/ 臍帶脫垂+胎兒存活：應(yīng)數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩2/宮口未開全+無剖宮產(chǎn)可能臍帶還納術(shù)（方法很多，成功很少。）3/ 胎心消失陰道分娩，必要時(shí)穿顱術(shù)。第二節(jié) 子宮破裂 概述：子宮破裂子宮體部或子宮下段在孕期或分娩期發(fā)生

5、破裂，稱為子宮破裂。多數(shù)見于分娩期，少數(shù)見于妊娠晚期。分類：（1）病因：自然破裂與創(chuàng)傷性破裂（2）程度：完全破裂與部完全破裂（3）部位：子宮下段破裂與子宮體部破裂病因：梗阻+過強(qiáng)宮縮一、下降受阻：骨盆狹窄胎位不正 頭盆不稱子宮強(qiáng)烈收縮上段變厚下段變薄子宮下段破裂二、子宮病變： 子宮瘢痕，孕晚期或臨產(chǎn)時(shí)，子宮可自然破裂，破裂前往往沒有明顯的破裂先兆。三、損傷或創(chuàng)傷： 內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù) 產(chǎn)鉗助產(chǎn) + 操作粗暴子宮破裂 臀牽引術(shù)四、宮縮劑使用不當(dāng)：宮縮劑使用不當(dāng)，子宮強(qiáng)直收縮子宮破裂臨床表現(xiàn)：破裂發(fā)生時(shí)間：多數(shù)在分娩過程中，少數(shù)在臨產(chǎn)前。一、先兆破裂階段：1、產(chǎn)婦表現(xiàn)： 產(chǎn)婦煩躁不安，疼痛難忍，下腹拒按，表

6、情痛苦，呼吸急促，脈快，血尿等。腹部環(huán)狀凹陷（病理性縮復(fù)環(huán)）。2、胎兒表現(xiàn)： 胎心率改變（先快后慢），或聽不 清。二、破裂階段：完全性破裂、不完全性破裂 完全性子宮破裂：子宮壁全層破裂 宮腔與腹腔相通。表現(xiàn)為：（1）突然下腹一陣撕裂樣劇痛。（2）宮縮停止，腹痛驟減，頓感舒適轉(zhuǎn)為安靜，但很快出現(xiàn)持續(xù)腹痛，并進(jìn)入休克狀態(tài)。檢查全腹腹膜刺激征。（3）胎兒進(jìn)入腹腔，腹壁下清楚捫及胎體?？s小的子宮位于胎體側(cè)方，胎心消失。（4）心理和情緒：憤怒、驚恐、悲哀等子宮瘢痕破裂者： 可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生分娩期。子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時(shí)可能瘢痕已裂開，但胎膜未破，胎心良好，如果出現(xiàn)宮縮或再次宮縮，胎兒可

7、經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，出現(xiàn)類似上述子宮破裂的癥狀和體征。不完全性子宮破裂： 漿膜層未破，肌層全部或部分破裂。宮腔與腹腔未通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，腹部檢查在子宮不全破裂處壓痛明顯，而且胎心多不規(guī)則。三、診斷性檢查：1、腹部檢查和肛查： 子宮強(qiáng)直收縮；病理性縮腹環(huán)（臍平或臍上），下段壓痛明顯，可能出現(xiàn)血尿，肛查胎先露高，休克體征（完全破裂），腹膜刺激征，腹壁下清楚捫及胎體，胎心、胎動(dòng)消失 2、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血色素下降，白細(xì)胞增加，鏡下血尿或肉眼血尿處理原則1、先兆出現(xiàn)：立即制止宮縮：給予靜脈全麻，肌注哌替啶100mg等。同時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備：盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)2、已經(jīng)破裂：搶救休克+剖腹探查護(hù)理措施：自學(xué)

8、第三節(jié) 產(chǎn)后出血 1、定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血。2、發(fā)生率：占分娩總數(shù)的2%3%。居我國目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。3、容易出血的3個(gè)時(shí)期： 胎兒娩出后至胎盤娩出前、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)、產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)之間。最多見是產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。病因：4大類：一、宮縮乏力：最常見，占全部70%80%造成宮縮乏力的因素有：1、全身因素：精神緊張；過多使用鎮(zhèn)靜劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)（產(chǎn)婦衰竭）宮縮乏力產(chǎn)后出血2、局部因素：子宮因素子宮過度膨脹（雙胎、羊水過多、胎兒巨大）子宮肌纖維發(fā)育不良（子宮肌瘤、子宮畸形）子宮肌水腫或滲血（妊高征、子宮胎盤卒中）宮縮乏力產(chǎn)后出血二、胎盤因素：占

9、總數(shù)的10%27%。1、胎盤剝離不全：尚未剝離已經(jīng)剝離出血不止原因：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶或刺激子宮，使得部分剝離部分沒剝離。2、胎盤剝離后滯留：宮縮乏力、膀胱充盈影響宮縮血竇開放胎盤已剝離，但未排出影響子宮收縮3、胎盤嵌頓：胎盤剝離嵌頓宮腔宮口附近肌肉痙攣狹窄環(huán)有效宮縮原因：宮縮劑使用不當(dāng)或者粗暴按摩子宮。4、胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于子宮壁上不能自行剝離，稱為胎盤粘連。部分粘連出血不止常見原因：內(nèi)膜損傷（內(nèi)膜炎癥或多次人流）血竇開放胎盤絨毛植入子宮肌層，稱為胎盤植入。完全性植入不出血部分性植入往往發(fā)生大量出血6、胎盤和/或胎膜殘留胎盤小葉副胎盤多量胎膜殘留于宮腔內(nèi)影響宮縮產(chǎn)后出

10、血原因：過早牽拉臍帶或過早用力揉擠子宮。5、胎盤植入宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快胎兒過大接產(chǎn)保護(hù)不當(dāng)宮頸陰道會(huì)陰裂傷 出血三、軟產(chǎn)道損傷：凝血功能障礙重度妊高征重型胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留過久彌漫性血管內(nèi)凝血大出血大出血四、凝血功能障礙血小板減少白血病再障性貧血 臨床表現(xiàn)： 繼發(fā)休克、貧血、感染。各自特點(diǎn)：1、宮縮乏力性出血：產(chǎn)程長，剝離慢，子宮軟2、胎盤因素性出血：胎盤娩出前出血，首先考慮胎盤因素。3、軟產(chǎn)道裂傷出血：持續(xù)、鮮紅、能自凝4、凝血功能障礙出血：持續(xù)，大量，不凝處理原則：迅速止血、補(bǔ)血容量、糾正休克、防治感染護(hù)理評(píng)估：自學(xué)可能的護(hù)理診斷：自學(xué)預(yù)期目標(biāo)：自學(xué)護(hù)理措施：一、重視預(yù)防：是可以

11、預(yù)防的。二、止血抗休克： 1、宮縮乏力者：按摩子宮，宮縮劑 2、胎盤因素：及時(shí)取出胎盤，必要時(shí)刮宮。 胎盤剝離未排出：協(xié)助胎盤娩出（按摩子宮，輕拉臍帶）， 剝離不全或粘連：手取胎盤 胎盤植入：切子宮 胎膜殘留：刮宮 胎盤嵌頓：全麻+手取3、軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)縫合三、提供心理支持：自學(xué)四、積極防治感染：1、會(huì)陰護(hù)理 2、專用便盆 3、抗生素 4、提高抵抗力（增加營養(yǎng)）5、抗貧血第四節(jié) 羊水栓塞 1、定義：是指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體的血循環(huán)，引起肺栓塞從而導(dǎo)致出血、休克和彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭等一系列病理改變的綜合征。2、產(chǎn)婦死亡率：70%80%。是一種極為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。病因：羊水

12、進(jìn)入母體靜脈循環(huán)系統(tǒng)。 （宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處靜脈）1、羊水進(jìn)入母體血循環(huán)必須具備三個(gè)條： 胎膜破裂 母體子宮壁血竇開放 宮腔壓力增加（宮縮過強(qiáng)或催產(chǎn)素引產(chǎn)）2、誘發(fā)因素：宮縮過強(qiáng)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、宮頸裂傷等。 臨床表現(xiàn)：有爆發(fā)型和緩發(fā)型兩種 爆發(fā)型病情險(xiǎn)，病程短者僅數(shù)分鐘，甚至尖叫一聲而突然死亡。惡性典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：1、休克階段：突然呼吸困難、紫紺、嗆咳、血壓驟降，休克征象，重者發(fā)病急驟，甚至沒有先兆，僅驚叫一聲，血壓就消失了，多在幾分鐘內(nèi)死亡。2、出血階段：倘若度過第1階段，接踵而來的是子宮持續(xù)大量出血，切口滲血，消化道出血等。3、腎衰階段：出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒

13、癥。 上述三個(gè)階段又稱三大癥候群，基本按順序出現(xiàn)，但有時(shí)并不全部出現(xiàn)，而以某一癥候群表現(xiàn)特別突出，例如僅有陰道流血和休克。也有三大癥候群同時(shí)出現(xiàn)的，即休克和出血同時(shí)合并少尿、無尿。死亡病例：1/3猝死于發(fā)病的半小時(shí)內(nèi)，1/3在以后的1小時(shí)內(nèi)死亡，1/3出現(xiàn)DIC和腎衰，數(shù)小時(shí)后走向死亡。處理原則：自學(xué)預(yù)期目標(biāo)：自學(xué)護(hù)理評(píng)估：自學(xué)護(hù)理措施：自學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)：自學(xué) 學(xué)習(xí)指導(dǎo)復(fù)習(xí)題 76頁一：1、2、3、4、 76頁二：2 76頁三：1、2、5、6、7、10、11、13、14、78頁：四：1、2、 78頁五：病例分析本章練習(xí)題1胎膜早破是指（ ） A胎膜破裂發(fā)生在第一產(chǎn)程末 *B胎膜在臨產(chǎn)前破裂 C胎膜

14、在潛伏期破裂 D胎膜破裂發(fā)生在活躍期 E、胎膜破裂發(fā)生在第二產(chǎn)程末2子宮發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)的原因是（ ） A胎兒畸形 B子宮收縮乏力 *C頭盆不稱 D臀位 E軟產(chǎn)道異常3分娩期產(chǎn)婦一旦發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂，首選的措施是（ ） A抗休克，靜脈輸液、輸血 B停止一切操作，抑制宮縮 C 行陰道助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩 D大量抗生素預(yù)防感染 E、以上全正確4、產(chǎn)后出血是指（ ） A胎盤娩出后24小時(shí)內(nèi)出血達(dá)400m1 *B胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血達(dá)500ml C產(chǎn)后10天內(nèi)出血達(dá)500m1 D產(chǎn)后2周內(nèi)陰道出血達(dá)500m1 E、 產(chǎn)褥期出血500ml5產(chǎn)后出血最常見的原因是（ ） A彌漫性血管內(nèi)凝血 B胎盤殘留

15、*C宮縮乏力 D軟產(chǎn)道損傷 E胎盤嵌頓6關(guān)于病理性縮復(fù)環(huán)的描述，錯(cuò)誤是（ ） A為克服產(chǎn)道阻力，子宮收縮逐漸增強(qiáng) B子宮上段逐漸變厚 *C子宮上段逐漸變薄 D子宮下段被動(dòng)拉長變薄 E 子宮下段有壓痛7、胎膜早破與下列何項(xiàng)無關(guān)（ ） A、骨盆狹窄 B、臍帶脫垂 C、臍帶脫垂 D、胎位異常 *E、足月低體重兒8、產(chǎn)后出血與下列何項(xiàng)無關(guān)（ ） A、宮縮乏力 B、胎盤滯留 *C、早產(chǎn) D、產(chǎn)后感染 E、雙胎妊娠9、與產(chǎn)后宮縮乏力性出血無關(guān)的是（ ） A、產(chǎn)程延長 B、雙胎妊娠 C、羊水過多 *D、胎膜早破 E、妊高征10、下列何項(xiàng)不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ ） A、宮縮乏力 *B、臍帶過長 C、子宮破裂 D、

16、胎盤滯留 E、妊高征11、產(chǎn)后出血原因中，下列何項(xiàng)首先考慮切除子宮（ ） A、宮縮乏力 B、胎盤滯留 C、胎盤粘連 *D、胎盤植入 E、胎盤嵌頓12、病理性縮復(fù)環(huán)提示將要發(fā)生（ ） A、胎盤早剝 B、軟產(chǎn)道損傷 C、頭盆不稱 *D、子宮破裂 E、羊水栓塞13、關(guān)于分娩時(shí)的子宮破裂，以下正確的是（ ） A子宮底迅速上升 B大量陰道出血 C宮縮更加強(qiáng)烈 D子宮破裂后聽不到胎心，也不能觸到胎體 *E 患者全腹部壓痛、反跳痛14、采取以下哪項(xiàng)措施，可以預(yù)防產(chǎn)后出血（ ） A胎兒娩出前肌肉注射催產(chǎn)素 *B宮縮乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催產(chǎn)素 C胎兒娩出后，迅速徒手取出胎盤 D雙胎妊娠者，于第一胎娩

17、出后，立即靜脈滴注催產(chǎn)素 E、胎頭娩出后，即可給予催產(chǎn)素，加強(qiáng)宮縮15、產(chǎn)婦于胎盤娩出后，持續(xù)陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)胎盤不完整，首選措施為（ ） A按摩子宮 B按摩子宮，同時(shí)肌肉注射宮縮劑 *C官腔探查 D監(jiān)測生命體征，注意觀察尿量 E、陰道內(nèi)填塞紗布止血16、羊水栓塞的病因?yàn)椋?） A胎膜早破 B前置胎盤 C 子宮強(qiáng)直性收縮 D子宮有開放的血管 *E以上都正確17、關(guān)于胎膜早破，下列哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤（ ） *A胎膜早破發(fā)生于臨產(chǎn)前 B破膜12小時(shí)后，給予抗生素預(yù)防感染 C 破膜后，陰道液呈堿性 D破膜24小時(shí)后，應(yīng)立即終止妊娠 E應(yīng)積極預(yù)防臍帶脫垂18、關(guān)于子宮破裂的原因，正確的是（ ） A胎先露下

18、降受阻 B子宮壁有瘢痕 C 過多使用宮縮劑 D手術(shù)創(chuàng)傷 *E以上都對(duì)19、為預(yù)防產(chǎn)后出血，下列何項(xiàng)正確（ ） A、胎兒娩出前肌注催產(chǎn)素 *B、胎肩娩出時(shí)肌注催產(chǎn)素 C、胎兒娩出后立即手取胎盤 D、合并心臟病者給予麥角新堿 E、胎兒娩出后立即按摩子宮，促使胎盤盡早剝離20、胎膜早破的處理，錯(cuò)誤的是（ ） *A、未臨產(chǎn)，可回家臥床休息 B、孕足月，未臨產(chǎn)，應(yīng)給予引產(chǎn) C、近足月，嚴(yán)密觀察等待足月 D、孕足月，破膜12h，應(yīng)給抗生素 E、監(jiān)測胎心和胎動(dòng)，必要時(shí)給予吸氧21、產(chǎn)后出血的治療原則不包括（ ） A、止血 *B、鎮(zhèn)靜 C、抗感染 D、糾正休克 E、及時(shí)縫合裂傷22、為預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血，

19、靜推催產(chǎn)素最好應(yīng)在（ ） A、胎頭著冠時(shí) B、胎頭娩出時(shí) *C、胎肩娩出時(shí) D、胎盤娩出時(shí) E、胎兒娩出時(shí)23、下列何項(xiàng)不是羊水栓塞的常見病因（ ） A、前置胎盤 B、胎盤早剝 *C、宮縮乏力 D、宮縮過強(qiáng) E、宮頸裂傷24、下列何項(xiàng)與羊水栓塞有關(guān)（ ） A、前置胎盤 B、胎盤早剝 C、宮頸裂傷 D、宮縮過強(qiáng) *E、以上都有關(guān)25、產(chǎn)后出血的治療原則不包括（ ） A、止血 *B、鎮(zhèn)靜 C、抗感染 D、糾正休克 E、及時(shí)縫合裂傷26、下列何項(xiàng)不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ ） A、宮縮乏力 *B、臍帶過長 C、子宮破裂 D、胎盤滯留 E、妊高征27、與產(chǎn)后宮縮乏力性出血無關(guān)的是（ ）A、產(chǎn)程延長 B、雙胎妊

20、娠 C、羊水過多 *D、胎膜早破 E、妊高征28、產(chǎn)后出血最常見的原因是（ ） A、胎盤殘留 * B、宮縮乏力 C、宮頸裂傷 D、凝血功能障礙 E、子宮肌瘤29、產(chǎn)后出血與下列何項(xiàng)無關(guān)（ ） A、宮縮乏力 B、胎盤滯留 *C、早產(chǎn) D、產(chǎn)后感染 E、雙胎妊娠30、羊水栓塞的病因?yàn)椋?） A胎膜早破 B前置胎盤 C、子宮強(qiáng)直性收縮 D子宮有開放的血管 *E以上都正確再 見%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(

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