原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

1、第二節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理教 學(xué) 要 求 1.掌握原發(fā)性肝癌的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。 2.熟悉原發(fā)性肝癌的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題。 3.了解原發(fā)性肝癌的病因、病理。 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于4050歲，男性比女性多見(jiàn)。概 念 Conception病因病理原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。黃曲霉毒素：肝癌相對(duì)高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及

2、其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。其它：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。 原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見(jiàn)，且多伴有肝硬化。 按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國(guó)絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。 原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有： 血行轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等；淋巴轉(zhuǎn)移；直接蔓延；腹腔種植性轉(zhuǎn)移。 病因病理護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 詢問(wèn)病人有無(wú)肝硬化、病毒性肝炎病史；對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無(wú)家族遺傳史。（二）

3、身體狀況 原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見(jiàn)的表現(xiàn)有： 1.肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。2.全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。3肝腫大為中、晚期病人最常見(jiàn)的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)

4、或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。護(hù)理評(píng)估 （三）心理-社會(huì)狀況 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長(zhǎng)期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。護(hù)理評(píng)估 （四）輔助檢查 1.血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測(cè)定AFP400ng/ml，排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。 2.影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。（2）CT：能明確顯示腫瘤的

5、位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。 護(hù)理評(píng)估 （3）磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿。（4）肝動(dòng)脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。3.肝穿刺活組織檢查對(duì)診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項(xiàng)檢查。4.腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。 護(hù)理評(píng)估 治療要點(diǎn)及反應(yīng) 1.手術(shù)治療 手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐?、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過(guò)晚，往往失去

6、手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。2.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3.化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。治療要點(diǎn)及反應(yīng) 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長(zhǎng)；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2.疼痛與癌腫進(jìn)行性增

7、大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。 護(hù)理措施（一）一般護(hù)理 1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。2.維持體液平衡對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

8、，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。 3.疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4.其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。護(hù)理措施（二）病情觀察 1.術(shù)前 手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。 護(hù)理措施 2.術(shù)后 注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過(guò)多、脈搏明顯

9、加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無(wú)嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。 觀察腹腔引流管有無(wú)膽汁漏出，注意病人有無(wú)腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無(wú)膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。 護(hù)理措施（三）治療配合 1.保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。 2.改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能

10、亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。 護(hù)理措施3.預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來(lái)源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4.預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。5.引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。

11、 護(hù)理措施 6.介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 護(hù)理措施（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液23ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4109/L時(shí)，應(yīng)暫?；?，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。 （5）拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。 護(hù)理措施（四）心理護(hù)理 了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病