泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

1、第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理掌握：泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理評估和 護(hù)理措施熟悉：泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理診斷及 合作性問題了解：泌尿系統(tǒng)損傷病人的概述和護(hù)理 評價學(xué)習(xí)目標(biāo) 概 述 解剖概要泌尿系統(tǒng):起自腎小管，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道均為管道，也是尿液排出的經(jīng)路。 泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最為多見，腎和膀胱損傷次之，輸尿管損傷較少見。概 述病因病理（一）腎損傷開放性損傷，可因彈片、刀刃等銳器所致；閉合性損傷，可因直接暴力如撞擊、跌倒、擠壓、肋骨骨折等引起，也可因間接暴力1腎損傷根據(jù)腎損傷的程度不同，可分為以下4種類型。（1）腎挫傷 腎包膜及腎盂粘膜均完整，血尿較輕，常表現(xiàn)為鏡下血尿

2、。 （2）腎部分裂傷（3）腎全層裂傷 明顯的肉眼血尿 （4）腎蒂損傷 影響腎動脈供血腎損傷示意圖 （二）膀胱損傷主要發(fā)生在膀胱充盈狀態(tài)下受到外力撞擊所致，極少數(shù)由醫(yī)源性因素引起。根據(jù)膀胱損傷的程度不同，可分為以下2種類型:（1）膀胱挫傷：僅傷及膀胱粘膜或肌層，局部出血或形成血腫，可出現(xiàn)血尿。（2）膀胱破裂： 根據(jù)腹膜是否破裂又可分為3種亞型：腹膜內(nèi)型腹膜炎；腹膜外型 盆腔感染；混合性膀胱破裂（腹膜內(nèi)型和腹膜外型）。膀胱損傷示意圖 膀胱腹膜內(nèi)破裂 腹膜內(nèi)破裂尿滲入腹腔（三）尿道損傷 尿道損傷多發(fā)生于男性。男性尿道以男生殖膈為界，分為前、后兩段，前尿道段包括球部和陰莖部，后尿道部包括前列腺部和膜部

3、。 開放性損傷常因彈片、銳器所致，閉合性損傷常因外來暴力所引起。前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜交界處損傷。（三）尿道損傷 根據(jù)尿道損傷的程度可分為：尿道挫傷；尿道裂傷：即尿道部分?jǐn)嗔?；尿道完全斷裂：即尿道完全離斷，斷端退縮、分離。 尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲。尿道損傷示意圖 尿道球部損傷，尿液及血液流到會陰、陰囊、陰莖和下腹壁等部位，使該處腫脹和瘀血。 尿道膜部損傷，尿液及血液流到恥骨后間隙和膀胱周圍，若同時有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺可向后上方漂浮移動。 尿道損傷示意圖 護(hù)理評估（一）腎損

4、傷1.健康史 詳細(xì)了解受傷的原因、時間、部位、姿勢、受傷經(jīng)過、致傷物的性質(zhì)；就診前采取的急救措施，效果如何；以往健康狀況等。 2.身體狀況（1）血尿 是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛 腎包膜張力增加、腎周圍軟組織損傷可引起患側(cè)腰、腹部疼痛；血液、尿液深入腹腔或伴有腹部器官損傷時可出現(xiàn)全腹痛和腹膜刺激征；血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。（3）腰腹部包塊 血液尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹形成包塊，可有觸痛。（4）休克 嚴(yán)重的腎損傷，尤其是合并其他器官損傷時，易引起休克。（5）發(fā)熱 3.心理社會狀況 由于突發(fā)的暴力致傷，或因損傷出現(xiàn)大量肉眼血尿、疼痛、腰腹部包塊等表現(xiàn)時，病人常有恐懼、焦慮等心理狀態(tài)的改

5、變；還應(yīng)了解病人親屬的心理狀況，對病人傷情的認(rèn)知程度，對治療及護(hù)理的配合程度。4.輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：可見大量紅細(xì)胞。（2）導(dǎo)尿試驗(yàn)：見尿道損傷。（3）影像學(xué)檢查 （一）腎損傷5. 治療要點(diǎn)及反應(yīng) 輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復(fù)；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應(yīng)用止血藥、抗感染藥、絕對臥床休息24周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)，只有少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理；一旦確定為嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂損傷及開放性腎損傷需及早手術(shù)。 （二）膀胱損傷 1.健康史 主要是了解受傷的原因、部位、經(jīng)過，致傷性物質(zhì)，受傷時膀胱是否充盈，過去有無膀胱疾病或手術(shù)史。 2.身體狀況（1）血尿和排尿困難：輕度挫傷時病人僅有少量血尿，

6、短期內(nèi)可自行消失；損傷嚴(yán)重時可有大量血尿，并可伴有血塊；當(dāng)有血塊堵塞尿道時則可出現(xiàn)排尿困難或僅流出少量血尿。（2）腹部疼痛：腹膜外型膀胱破裂時，下腹部疼痛，恥骨上有壓痛和肌緊張，腹膜內(nèi)型膀胱破裂時，疼痛由下腹部擴(kuò)展至全腹部，可出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)。（3）休克：骨盆骨折后伴有劇烈疼痛、大出血者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克；膀胱破裂后尿外滲感染和急性腹膜炎，可導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克。（4）尿瘺：膀胱破裂與體表傷口相通史，可引起傷口漏尿；與直腸、陰道相通時，則可分別引起膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。（5）尿外滲到膀胱周圍和(或)腹腔內(nèi)時，尿量減少，甚至無尿。 5.治療要點(diǎn)

7、及反應(yīng) 膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液710日，休息，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補(bǔ)膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進(jìn)行膀胱沖洗。（三）尿道損傷 1. 健康史 ：主要是了解受傷的原因、受傷時的姿勢，是否有騎跨傷、骨盆骨折或經(jīng)尿道器械檢查治療史等。2.身體狀況（1）尿道出血：前尿道損傷尿道外口滴血或流血；后尿道損傷尿道外口不流血或僅流出少量血液；排尿時可出現(xiàn)血尿。（2）疼痛：前尿道損傷時，受傷部疼痛，有時可放射到尿道外口，排尿時疼痛加重；后尿道損傷時，疼痛位于

8、下腹部，病人在行走時出現(xiàn)或加重。（3）排尿困難與尿潴留：括約肌痙攣排尿困難；尿道斷裂尿潴留。（三）尿道損傷3.心理社會狀況 病人常因尿道出血、排尿困難或尿潴留而焦慮，若擔(dān)憂 性功能及其它預(yù)后，焦慮更明顯，有的憂心忡忡出現(xiàn)恐懼感；后期尿道狹窄的病人，需要反復(fù)施行尿道擴(kuò)張術(shù)往往有悲觀情緒。 （4）局部血腫和瘀斑：騎跨傷或骨盆骨折會陰陰囊部腫脹、瘀斑、血腫。（5）尿外滲：前尿道外滲至?xí)?、陰囊、陰莖部；后尿道外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。（6）直腸指檢（7）休克：骨盆骨折合并后尿道損傷。（三）尿道損傷4. 輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查：了解尿中有無大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。血常規(guī)檢查：了解有無血液稀釋

9、及有無感染血象。（2）影像學(xué)檢查 B超 ：能了解后尿道有無破裂及破裂的部位和程度。 X線平片檢查：了解有無骨盆或其他部位的骨折。尿道造影：可顯示尿道有無破裂及破裂的部位和程度。 （三）尿道損傷（三）尿道損傷（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗(yàn) 嚴(yán)格無菌下輕柔緩慢插入尿管，若插人順利，說明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴(yán)重，不能反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入

10、量，則提示膀胱破裂。 （三）尿道損傷5.治療要點(diǎn)與反應(yīng) 全身治療包括防治休克、防治感染和預(yù)防并發(fā)癥；局部治療包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。 尿道裂傷或完全斷裂時常合并骨盆骨折，應(yīng)重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復(fù)尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補(bǔ)、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。護(hù)理診斷及合作性問題 1.急性疼痛 與腎損傷后包膜張力增加,血塊通過輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關(guān)。2.排尿障礙 與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關(guān)。3.焦慮 與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 休克、感染、尿道狹窄。 護(hù)理目

11、標(biāo) 病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復(fù)正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。 護(hù)理措施 （一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理1.一般護(hù)理 能進(jìn)食的輕癥病人，多飲水，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對臥床24周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動。 2. 病情觀察 密切觀察病人的生命體征，每隔12小時測量血壓、脈搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時向醫(yī)生反應(yīng)并做好術(shù)前準(zhǔn)備：生命體征仍未好轉(zhuǎn)；血尿加重；腰、腹部包塊逐漸增大。 3.治療配合（1）腎損傷：除囑病人絕對臥

12、床休息外，應(yīng)建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血劑，及時有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對腎無毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術(shù)指征者，在防治休克的同時，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，危重病人盡量減少搬動以免加重?fù)p傷和休克。必要時還應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、止痛等方面的護(hù)理。 （2）膀胱損傷：做好導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管護(hù)理,保持引流通暢；大多數(shù)膀胱裂傷的病人需手術(shù)治療，在一般護(hù)理的同時應(yīng)盡快做好手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。 （3）尿道損傷：配合醫(yī)生試插導(dǎo)尿管，如能插入，即應(yīng)留置導(dǎo)尿管；如果導(dǎo)尿管插入困難，需配合醫(yī)生于恥骨上行膀胱造瘺術(shù)以引流尿液；必要時做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理 主動關(guān)心和幫助病人了解傷情，解

13、釋目前治療方法的可行性，解除其思想顧慮。對焦慮不安的病人，進(jìn)行正確引導(dǎo)，以和藹可親的態(tài)度，安慰和關(guān)心病人，使病人解除焦慮、恐懼不安等心理障礙，能安靜休息，主動配合治療和護(hù)理。（二）手術(shù)后病人的護(hù)理1.一般護(hù)理（1）體位與休息：麻醉作用消失且血壓平穩(wěn)者，可取半臥位。腎切除術(shù)后需臥床休息23日，腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎周引流術(shù)后需臥床休息24周。（2）飲食：腎損傷、膀胱破裂、后尿道損傷術(shù)后病人，需禁食23日，待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食。鼓勵病人多飲水。 2病情觀察 注意觀察生命體征是否平穩(wěn)；有無主觀不適；傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液；導(dǎo)尿管、恥骨上造瘺管、腎周引流管等引流管引流物的性狀、顏色、量及

14、氣味等是否正常。3治療配合（1）做好各引流管的護(hù)理：要妥善固定；保持引流通暢，避免扭曲、受壓、脫落；每日無菌操作下更換引流袋，保持引流管清潔；觀察并記錄引流管引流情況。（2）預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。（3）腎損傷：注意尿量及血尿變化，遵醫(yī)囑及時進(jìn)行血、尿常規(guī)及腎功能檢查等。對腎切除的病人，輸液速度不要太快，并注意有無輸液反應(yīng)。 （4）膀胱及尿道損傷：留置導(dǎo)尿管者，定時沖洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口處的導(dǎo)尿管兩次；暫時性膀胱造瘺，一般留置12周，拔管前須先夾管，觀察能否自行排尿，排尿通暢方可拔除造瘺管；如果同時留有導(dǎo)尿管，應(yīng)先拔除導(dǎo)尿管，然后再考慮拔除膀胱造瘺管；尿外滲切開引流的護(hù)理：對有尿外滲多處切開引流的病人，應(yīng)觀察引流液的量和性狀，敷料浸濕或污染應(yīng)及時更換。 （5）并發(fā)癥的護(hù)理：尿瘺時，應(yīng)保持引流通常和局部清潔，防治感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。尿道狹窄時，應(yīng)配合醫(yī)生定期施行尿道擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后囑其多飲水，必要時遵醫(yī)囑給予止血、抗感染等藥物。 4心理護(hù)理 術(shù)后給予病人及親屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后不適、引流管的安放多為暫時性，若積極配合治療和護(hù)理可加快