護(hù)理倫理決策、評(píng)價(jià)、管理與倫理

1、第十章 護(hù)理倫理決策評(píng)價(jià)、管理與倫理【案例】患者錢(qián)某，男，歲，自費(fèi)醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門(mén)診部進(jìn)行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無(wú)空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級(jí)昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復(fù)正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費(fèi)用多元。因患者的兩個(gè)兒女均已退休，繼續(xù)治療費(fèi)用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。 此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。倫理分析 該案例中，在病人清醒時(shí)沒(méi)有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟(jì)困難，難以承受高額

2、的費(fèi)用，在此情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與家屬進(jìn)行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應(yīng)允許家屬將病人接回家。第一節(jié) 護(hù)理倫理決策一、護(hù)理倫理決策及其意義（理解）(一)護(hù)理倫理決策的含義決策又稱“抉擇”(choice),是根據(jù)問(wèn)題或目標(biāo)擬定許多可行的方案,然后從中選出最能達(dá)成目標(biāo)的方案。倫理決策就是“作倫理上的決定”。護(hù)理倫理決策：是護(hù)理人員根據(jù)確定的多個(gè)護(hù)理行為目標(biāo)，擬定多個(gè)護(hù)理行為方案，然后根據(jù)護(hù)理倫理的基本要求，從中選出最佳護(hù)理方案的行為。護(hù)理倫理決策的意義1.有利于護(hù)理人員妥善解決面臨的倫理問(wèn)題,為病人提供高品質(zhì)的服務(wù) 2.有利于護(hù)理人員成功地進(jìn)行自我調(diào)適,

3、維持自我完整感,積極投身護(hù)理工作 (二)護(hù)理倫理難題難題是指混淆不清、難以選擇某一行動(dòng)或某一決定的情況. （兩難、多難）1.專業(yè)職責(zé)與個(gè)人價(jià)值觀相沖突2.采取的護(hù)理措施存在利弊兩重性3.執(zhí)行護(hù)理措施后效果不理想4.專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求相沖突5.病人要求的醫(yī)護(hù)措施無(wú)明確規(guī)定可依循護(hù)理倫理決策原則至少應(yīng)該遵循下列四個(gè)原則之一:1.使個(gè)人利益最大化 倫理決策應(yīng)該考慮病人個(gè)人的利益,使所選擇的方案能為病人帶來(lái)最大的利益。2.保障最少量的利益 倫理決策可以嘗試增加某些人的利益,但是仍應(yīng)該保證所選方案能夠讓情況最壞者獲得最基本的保障,即保證情況最壞者能夠獲得基本數(shù)量的利益。3.使凈利益最大化 倫理決策應(yīng)

4、該以增加社會(huì)或個(gè)人的凈利益作為選擇方案時(shí)的優(yōu)先考慮,也就是使社會(huì)或個(gè)人所獲得的利益大于所遭受的損失。4.使再分配的利益最大化 倫理決策所選方案應(yīng)該使社會(huì)某些特定團(tuán)體,例如貧困者,所獲得的再分配的利益能夠達(dá)到最大化。 【案例】 患者王某，男，歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來(lái)醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故

5、而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。 試問(wèn)：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策。倫理分析 一般他說(shuō)，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時(shí)，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應(yīng)該給予支持治療。該案例要進(jìn)行決策，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，不應(yīng)以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒(méi)有生前意愿且又難以康復(fù)的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重家屬的選擇?！景咐?/p>

6、】 患者孫某，男，歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見(jiàn)其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對(duì)其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責(zé)任,對(duì)此,請(qǐng)做倫理分析.倫理分析 此案例涉及知情同意與保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強(qiáng)調(diào)知情同意而告知患者真情,會(huì)刺激患者不利于治療;如果強(qiáng)調(diào)保護(hù)性醫(yī)療而不及時(shí)告知患者,又違背了知情同意的原則.該案例中,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護(hù)性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此

7、,不負(fù)道德責(zé)任.【案例】患者李某,男,32歲,高中物理教師.患者因最近對(duì)實(shí)驗(yàn)室和家里清潔的要求越來(lái)越迥而去看心理醫(yī)生,他告訴心理醫(yī)生有幾次對(duì)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)之后未把實(shí)驗(yàn)室收拾干凈而大吵大鬧.當(dāng)心理治療進(jìn)行一段時(shí)間之后,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動(dòng)想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,擔(dān)心自己失去控制而有罪惡感.醫(yī)生認(rèn)為這是由于強(qiáng)迫性觀念的困擾,他不可能殺死其妻子,但也擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害.因此,醫(yī)生猶豫是否應(yīng)告訴患者的妻子,擔(dān)心告訴之后會(huì)被患者知道而終止治療,也擔(dān)心失去患者的信任而使患者不再對(duì)任何醫(yī)生吐露真情. 試問(wèn):在此情況下,心理醫(yī)生應(yīng)如何決策?倫理分析1、醫(yī)生在處理醫(yī)患關(guān)系(

8、尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時(shí)應(yīng)該為患者保守秘密,但這是在患者的秘密對(duì)他人.社會(huì)有傷害的可能,醫(yī)生有解密的義務(wù),這也是履行其對(duì)他人,社會(huì)的責(zé)任.2、該案例中,醫(yī)生擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說(shuō)其丈夫想要傷害她,可說(shuō)其丈夫有可能傷害她),但是務(wù)必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,否則對(duì)其丈夫的治療將前功盡棄.另外,醫(yī)生應(yīng)教會(huì)患者的妻子配合對(duì)其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.【案例】患者張某，男，歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門(mén)診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進(jìn)行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽(yáng)性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開(kāi)了壯觀霉素注射治療。同

9、時(shí)，醫(yī)生向患者解釋傳染病防治法，要求將淋病病例報(bào)告給衛(wèi)生防疫部門(mén)，并指出他的愛(ài)人也需要到婦產(chǎn)科檢查。患者馬上懇請(qǐng)醫(yī)生不要將他的病上報(bào)和告訴他的愛(ài)人，否則就毀了他的家庭. 對(duì)此，醫(yī)生應(yīng)該如何決策。倫理分析 病人有權(quán)利要求醫(yī)生對(duì)病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報(bào)，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報(bào)告病例而不報(bào)患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說(shuō)患者讓其愛(ài)人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒(méi)有必要親自告訴其愛(ài)人，可讓患者告訴其愛(ài)人到醫(yī)院檢查。 如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會(huì)使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對(duì)醫(yī)生、病人及家庭、社會(huì)均無(wú)益。第二節(jié) 護(hù)理道德評(píng)價(jià)一、護(hù)理道德評(píng)價(jià)的內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)(一)護(hù)理倫理

10、評(píng)價(jià)的涵義評(píng)價(jià),是指依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)人或事物的價(jià)值做出判斷。護(hù)理道德評(píng)價(jià),是指人們依據(jù)一定的護(hù)理倫理原則、規(guī)范和范疇,對(duì)護(hù)理人員的言行所具有的道德價(jià)值做出的評(píng)判。(記我這個(gè)）護(hù)理道德評(píng)價(jià)的作用1.對(duì)護(hù)理行為的善惡起裁決作用 2.對(duì)護(hù)理人員起教育作用 3.對(duì)護(hù)理人員行為的調(diào)節(jié)作用 4.對(duì)護(hù)理科學(xué)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起促進(jìn)作用 （二）護(hù)理道德評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)1.療效標(biāo)準(zhǔn) 即護(hù)理行為是否有利于病人疾病的緩解與根除。2.社會(huì)標(biāo)準(zhǔn) 即護(hù)理行為是否有利于人類生存環(huán)境的保護(hù)和改善,是否有利于優(yōu)生優(yōu)育、社會(huì)的發(fā)展和人類的健康長(zhǎng)壽。3.科學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 即護(hù)理行為是否有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)和護(hù)理科學(xué)的發(fā)展。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜性 1.中

11、介環(huán)節(jié)的參與和滲透2.相關(guān)因素的牽涉和干擾3.護(hù)理科學(xué)新發(fā)展帶來(lái)的挑戰(zhàn)與沖擊4.各種利益和觀念的矛盾和碰撞 二、護(hù)理道德評(píng)價(jià)的依據(jù)（理解）(一)動(dòng)機(jī)和效果 動(dòng)機(jī)就是行為主體去實(shí)施一定具體行為的主觀愿望和意圖。效果是指人們的行為所造成的客觀結(jié)果。護(hù)理倫理行為動(dòng)機(jī)是指護(hù)理人員進(jìn)行道德行為選擇時(shí)的動(dòng)因。護(hù)理倫理行為效果是護(hù)理人員的護(hù)理倫理行為所產(chǎn)生的結(jié)果。 首先,動(dòng)機(jī)與效果是對(duì)立的,動(dòng)機(jī)不等于效果。 其次,動(dòng)機(jī)與效果是統(tǒng)一的,二者共存于護(hù)理行為這一矛盾體中。 再次,動(dòng)機(jī)與效果在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。注意：1.分析動(dòng)機(jī)與效果的一致性 2.分析動(dòng)機(jī)和效果的不一致性 3.分析動(dòng)機(jī)和效果的復(fù)雜性 (二)目的和手段 護(hù)理目的是指護(hù)理人員在護(hù)理工作中經(jīng)過(guò)