多胎妊娠類(lèi)型、診斷和處理原則

1、多胎妊娠類(lèi)型、診斷和處理原則1.掌握雙胎妊娠的診斷及處理原則。2.了解雙胎的類(lèi)型及特點(diǎn)。3.熟悉雙胎孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生原因及診斷處理。教 學(xué) 大 綱 定 義 一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)，稱(chēng)為多胎妊娠。發(fā)生率：180n-1最常見(jiàn)雙胎妊娠是一種高危妊娠母胎并發(fā)癥多分類(lèi)及特點(diǎn)雙卵雙胎 Dizygotic twin (70%)兩個(gè)卵子分別受精 與遺傳、促排卵及IVF有關(guān)兩胎二遺傳物質(zhì)不同一個(gè)或兩個(gè)胎盤(pán)，兩套循環(huán)系統(tǒng)雙羊膜囊雙絨毛膜雙卵雙胎 Dizygotic twin 兩個(gè)胎盤(pán)兩層絨毛膜兩層羊膜兩胎盤(pán)融合兩層絨毛膜融合兩層羊膜單卵雙胎 Monozygotic twin (30%)一

2、個(gè)受精卵分裂形成成因不明兩胎兒遺傳物質(zhì)相同分為四類(lèi) 雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎：30 桑椹期（受精后3天內(nèi)，早期胚泡），兩個(gè) 胎盤(pán)雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：68 胚泡期（受精后4-8天），一個(gè)胎盤(pán)單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎：12 羊膜囊形成后（受精后9-13天），一個(gè)胎盤(pán)聯(lián)體雙胎：罕見(jiàn) 寄生胎 原始胚盤(pán)形成后（受精后13天后）發(fā)生在桑椹期前發(fā)生在囊胚期發(fā)生在羊膜囊已形成“天生一對(duì)”診 斷1. 病史家族史誘導(dǎo)排卵體外受精 IVF診 斷2. 臨床表現(xiàn)妊娠反應(yīng)劇烈壓迫盆腔血管,形成靜脈曲張?jiān)袐D呼吸或行走困難診 斷3.體征子宮大于孕周不伴水腫和肥胖的異常體重增加觸診到一個(gè)以上胎兒差別10次/分的兩個(gè)胎心率

3、 per minute.4. B超檢查兩個(gè)妊娠囊及心管搏動(dòng)篩查胎兒畸形絨毛膜性判斷確定胎方位B超 并發(fā)癥:孕婦妊娠期高血壓疾病 比單胎多3-4倍 Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 是單胎的2倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 貧血 Anaemia 是單胎的倍羊水過(guò)多 Polyhydramnios 發(fā)生率12%胎膜早破 Premature rupture of membrane 發(fā)生率14% 并發(fā)癥:孕婦 胎盤(pán)早剝 Placental abruption 流產(chǎn) Abortion 宮

4、縮乏力 Uterine inertia 產(chǎn)后出血 Postpartum hemorrhage 并發(fā)癥:胎兒早產(chǎn) Premature delivery 臍帶異常 Abnormality of umbilical cord 胎兒畸形 Fetal anomaly 雙胎交鎖 Locked twins 雙胎妊娠的胎產(chǎn)式胎頭交鎖 并發(fā)癥:單絨毛膜雙胎特有雙胎輸血綜合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）選擇性胎兒生長(zhǎng)受限selective IUGR,sIUGR 一胎無(wú)心畸形 （動(dòng)脈反向灌注序列） twin reversed arterial perfusion s

5、equence單絨毛膜單羊膜囊雙胎 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥 通過(guò)胎盤(pán)間的動(dòng)靜脈吻合支，血液從動(dòng)脈向靜脈單向分流。受血兒：血容量增多，動(dòng)脈壓增高、各器官體積增大、體 重增加，充血性心衰、胎兒水腫、羊水過(guò)多。供血兒：貧血，血容量減少，生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少，營(yíng)養(yǎng)不良死亡。兩個(gè)胎兒體重相差20%、血紅蛋白相差50g/L雙胎輸血綜合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS） 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的特有并發(fā)癥 FGR胎兒體重位于該孕周第10百分位以下兩胎兒體重相差大于25%胎盤(pán)分配不均分III型選擇性胎兒生長(zhǎng)受限Selective IUGR,sIUGR

6、 少見(jiàn)畸形 一胎心臟缺如、殘留或無(wú)功能胎盤(pán)表面動(dòng)脈-靜脈吻合正常胎向無(wú)心胎泵血正常胎可發(fā)生心力衰竭一胎無(wú)心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列）elective IUGR,sIUGR 極高危的雙胎妊娠 兩胎兒共用一個(gè)羊膜腔無(wú)胎膜分隔臍帶纏繞和打結(jié)極易發(fā)生宮內(nèi)意外單羊膜囊單絨毛膜雙胎紙樣胎兒foetus papyraceus 鑒別診斷 Differential diagnosis 單胎妊娠羊水過(guò)多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎兒 Macrosomia卵巢腫瘤 Ovarian tumor子宮肌瘤 Uterine fibroids處理 Treatment補(bǔ)充足夠營(yíng)

7、養(yǎng) Supply abundant noruishment防治早產(chǎn) Prevention & treatment of premature delivery 防治并發(fā)癥 Prevention & treatment of complications 加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù) Carefully antenatal supervision 妊娠期處理及監(jiān)護(hù)： 急性羊水過(guò)多，壓迫癥狀明顯 母親有嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇等 胎兒畸形 已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤(pán)功能減退者 終止妊娠指征：處 理 分娩期：分娩方式、準(zhǔn)備工作、產(chǎn)時(shí)處理 剖宮產(chǎn)指征：異常胎先露、病理產(chǎn)科、胎兒窘迫、先兆子宮破裂 預(yù)防產(chǎn)后出血處 理分娩

8、期因子宮過(guò)度膨脹，易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)后出血；因羊水過(guò)多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂；第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤(pán)早剝；第一胎為臀先露,第二胎為頭先露,可發(fā)生胎頭交鎖；產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)多。臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。防治并發(fā)癥分娩前確定胎位，決定分娩方式。產(chǎn)程中注意宮縮情況，及時(shí)處理。密切監(jiān)測(cè)胎心、胎位變化。第一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血。助手固定第二胎為縱產(chǎn)式，檢查其先露部。注意陰道出血及宮縮乏力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝。分娩期產(chǎn)時(shí)處理如第一胎娩出后15分鐘第二胎尚未娩出，則行人工破膜術(shù)，注意破膜時(shí)防止臍帶脫垂和胎盤(pán)早剝。加強(qiáng)宮縮，使第二胎盡快娩出。如

9、出現(xiàn)胎兒窘迫，助產(chǎn)術(shù)。預(yù)防產(chǎn)后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催產(chǎn)素。檢查胎盤(pán)，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時(shí)檢查新生兒是否有TTTS。分娩期產(chǎn)時(shí)處理處 理 剖宮產(chǎn)指征： 第一胎為肩先露、臀先露、宮縮乏力、胎兒窘迫、聯(lián)體雙胎大于26周、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)的指證預(yù)防產(chǎn)后出血： 備血、建立靜脈通道、宮縮劑 第三節(jié)巨大胎兒 Macrosomia 掌握巨大胎兒的定義及對(duì)母兒的影響、處理原則。教 學(xué) 大 綱 定 義胎兒體重達(dá)到或超過(guò)4000g者稱(chēng)巨大胎兒國(guó)內(nèi)發(fā)生率7發(fā)生率上升男胎多于女胎對(duì)母兒危害大 高危因素遺傳因素 妊娠性糖尿病 巨大兒分娩史經(jīng)產(chǎn)婦 Multipara過(guò)期妊娠

10、 Prolonged pregnancy種族、民族 并發(fā)癥孕婦頭盆不稱(chēng) 肩難產(chǎn) 產(chǎn)后出血 軟產(chǎn)道損傷 胎兒手術(shù)產(chǎn)率增加胎兒損傷 診斷：Diagnosis病史 巨大兒分娩史、糖尿病史、過(guò)期妊娠臨床表現(xiàn) 呼吸困難、腹部沉重、兩肋脹痛、肥胖、體重迅速增加檢查腹部檢查 宮高35cm，先露部高浮，跨恥征陽(yáng)性 B超檢查羊水過(guò)多、胎體大BPD（胎兒雙頂徑）10cm 腹圍33cm、股骨長(zhǎng)度8cm 處 理 妊娠期：積極治療糖尿病 適時(shí)終止妊娠分娩期： 剖宮產(chǎn)：非糖尿病孕婦胎兒體重4500g 糖尿病孕婦胎兒體重 4000g 產(chǎn)程停滯陰道分娩：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘下3cm 做好肩難產(chǎn)準(zhǔn)備積極防止產(chǎn)后出血處 理 新生兒：監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖 喂糖水 早開(kāi)奶 預(yù)防低血鈣肩難產(chǎn) shoulder dystoci