胸腰椎骨折分型及治療完整版

1、胸腰椎骨折分型及治療聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱N system office room HEN16H-HENS2AHENS8Q8e |lX j. 1f /IMEW f-胸腰椎是臨床工作中常見的損傷，其損傷病理機制復(fù)雜,不同類型的損傷要求不同的 治療原則與方法。同時，臨床眾多的治療方法也各有其較強的適應(yīng)癥。隨著醫(yī)學(xué)基 礎(chǔ)、相關(guān)學(xué)科及工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科領(lǐng)域的許多基本概念、診斷標準、治療 理念和治療方法不斷完善。特別是近二十年來，脊柱外科診斷治療水平的進步十分 令人鼓舞，如三維CT、MRI把人體視如透明體，C臂透視機、導(dǎo)航儀、內(nèi)窺鏡、各 種脊柱手術(shù)工具和內(nèi)置物的臨床應(yīng)用，使得胸腰椎的外科治療取得了令人

2、滿意的臨 床效果。然而，在如何準確判斷胸腰椎的類型及選擇合理的治療方法等問題上，還存 在一些爭論。胸腰椎的分型：Denis分型：三柱概念的提出，將人們對脊柱的結(jié)構(gòu)及其功能單位的認識進一步深 化。其將胸腰椎分為4大類：（1）A類:壓縮性；（2）B類:爆裂性；B類又分為5型：（1）上下終板型；（2）上終板型；（3）下終板 型；（4）爆裂旋轉(zhuǎn)型；（5）爆裂側(cè)屈型。（3）C類:安全帶；C類分為線單水平型和雙水平型，每型又有骨性損傷和軟組織性 損傷之分，合為4型。（4）D類:脫位。其中D類則有3型：（1）屈曲旋轉(zhuǎn)脫位；（2）剪力性脫位；（3） 屈曲牽張性脫位。McAfee分型：CT的橫斷掃描影像使人們能

3、更準確地評價胸腰椎的損傷程度和了解 三柱損傷的狀況，所以McAfee等根據(jù)胸腰椎的CT的表現(xiàn)和中柱受力的狀況將胸腰 椎分為6大類：（1）楔形壓縮；（2）穩(wěn)定性爆裂性；（3）不穩(wěn)定性爆裂性；（4） Chance ； （5）屈曲 牽張性損傷；移位性損傷。其中移位性損傷中包括“切片”（slice）、旋轉(zhuǎn)性脫 位和單純脫位。AO分型：90年代以來，鑒于已有的胸腰椎分類的缺陷，AO學(xué)派和美國骨科權(quán)威性機 構(gòu)相繼推出自己的分類法。Magerl等以雙柱概念為基礎(chǔ)，承繼AO學(xué)派長骨的32323 制分類，將胸腰椎分為3類9組27型，多達55種。主要包括：（1）A類:椎體壓縮類：A1 :擠壓性；A2 :劈裂；A3

4、 :爆裂。（2）B類:牽張性雙柱：B1 :韌帶為主的后柱損傷；B2 :骨性為主的后柱損傷； B3 :由前經(jīng)椎間盤的損傷。（3）C類:旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷：C1 :A類伴旋轉(zhuǎn)；C2 :B類伴旋轉(zhuǎn)；C3 :旋轉(zhuǎn)2 剪切損傷。Gertzbein代表美國骨科權(quán)威性機構(gòu)提出的分類為3類9型，即：（1）A類:壓縮類，包括擠壓型（楔形）、劈裂型（冠狀）、爆裂型（完全爆裂）；（2）B類:牽張類，包括后方軟組織型（半脫位）、后方椎弓型（Chance ）、前方椎 間盤型（伸展滑脫）；（3） C類:多方向移位類，包括前后型（脫位）、側(cè)方型（側(cè)向 剪切）、旋轉(zhuǎn)型（旋轉(zhuǎn)脫位）。在國內(nèi)，張光鉑等以Denis分類為基礎(chǔ)，著眼于三

5、柱損傷，輔以椎管阻塞的狀況對胸 腰椎進行歸類。饒書城結(jié)合目前幾種常見的分類將胸腰椎分為5大類：（1）屈曲壓縮，其中的分型采用Ferguson和Allen的三度壓縮分類分為3型；（2） 爆裂，其中的分型采用Denis分類的爆裂性的5種分型；（3）屈曲牽張性損傷，其 中的分型采用Gertzbein的屈曲牽張性分類的AC2的分型；（4）屈曲旋轉(zhuǎn)性脫 位，其中有經(jīng)椎間盤脫位和“切片”兩型；（5）剪力型脫位。TLICS分型：美國的脊柱創(chuàng)傷研究會（the Spine Trauma Study Group , STSG）,提出了一種新 的胸腰椎損傷的分型方法胸腰椎損傷評分系統(tǒng)（Thoracolumbar I

6、njurySeverity Score, TLISS）13。TLISS評分系統(tǒng)主要依據(jù)三個方面：（1）基于影 像學(xué)資料了解的受傷機制；（2）椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整；（3）病人的神經(jīng)功能 狀態(tài)。各項分別評分，相加后得到TLISS總評分，用以制定治療策略。后來STSG 改進了 TLISS,把帶有主觀色彩的受傷機制該為更為客觀的形態(tài)描述，并稱之為胸 腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score , TLICS） 14。具體標準是：（1）的形態(tài)表現(xiàn)：壓縮性1分；爆裂性2 分；旋轉(zhuǎn)型3分；牽張性4分。若有重復(fù)，取

7、最高分。（2）椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu) 的完整性：完整者0分；完全斷裂者3分；不完全斷裂者2分。（3）病人的神經(jīng)功 能狀態(tài)：無神經(jīng)損害者0分；完全性者2分；不完全損傷者或馬尾綜合癥者3分。 各項分值相加即為TLISS總評分，該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療， 小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。Load-Sharing脊柱載荷評分系統(tǒng): 脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharing scoring system）較受關(guān)注。Parker等依椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形 程度等三方面進行打分評定，每項各打3分,最低為3分,最高為9分。36分可單 獨行后路

8、手術(shù)，N7分行單獨前路手術(shù)。Dai Liyang報告認為此評分系統(tǒng)的可靠 程度較高。胸腰椎的手術(shù)方法A后路復(fù)位、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)（經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)）/后路椎管減 壓、復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)（含椎間CAGE融合術(shù)、骼骨移植/ 鈦網(wǎng)植骨融合、PLIF/TLIF）B前路病椎次全切除、減壓，鈦網(wǎng)植骨或自體骨植骨C前后聯(lián)合入路胸腰椎術(shù)式選擇根據(jù)的分類、影像學(xué)所示椎管占位情況、椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性、患者的 神經(jīng)功能狀態(tài)等方面選擇手術(shù)方式。通常采取前路減壓、后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手 術(shù)。Vaccar。等1認為，影響胸腰椎手術(shù)入路選擇最重要的2個因素是椎體后方韌 帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)

9、系統(tǒng)功能狀態(tài)。其基本原則是：對有不完全神經(jīng)功能損 傷且影像學(xué)檢查證實壓迫來自椎管前方者，通常需要前路減壓；對有椎體后方韌帶 復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞者，通常需要后路手術(shù)；對兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合。前路手術(shù)可在直視下切除致壓物，達到椎管前方的完全減壓。前路減壓后在損傷 節(jié)段上下相鄰椎體間進行支撐植骨，恢復(fù)了椎體高度和脊柱矢狀平衡，提供了利于 神經(jīng)恢復(fù)的椎管和椎間孔的最大空間，也使脊柱恢復(fù)接近正常的載荷分布。前路內(nèi) 固定可有效增加脊柱融合節(jié)段的穩(wěn)定性，促進植骨融合。不足之處在于，由于在前 中路操作，有時不能矯正脊柱的側(cè)彎、后凸畸形及脫位合并小關(guān)節(jié)交鎖；同時因固 定節(jié)段較短，對多發(fā)性或跳躍性脊柱不易

10、處理。前路手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）胸腰椎陳舊性（傷后2周以上），脊柱前方受壓；（2）嚴重 脫位椎管侵占50%，椎體高度丟失70%，后凸2030；（3）后路內(nèi)固定復(fù)位不滿 意，脊髓前方壓迫未解除；（4）后路內(nèi)固定失敗，脊髓重新受壓；（5）陳舊性胸腰椎 后凸畸形并發(fā)遲發(fā)性2,3。后路手術(shù)是治療胸腰椎的傳統(tǒng)術(shù)式。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，通過椎弓根達到三柱 固定，對胸腰椎可利用韌帶整復(fù)原理，即通過恢復(fù)脊柱前、后縱韌帶及椎間纖維環(huán) 的張力使壓縮或爆裂的傷椎恢復(fù)高度，達到復(fù)位效果。后路手術(shù)一般應(yīng)考慮是否需要椎板減壓，是短節(jié)段固定還是需長節(jié)段固定的問 題。符合以下情況者可行單純椎弓根內(nèi)固定而不作后路椎管減壓：（1

11、）椎體前沿高 度丟失50%，椎管占位20%的壓縮性；（2）術(shù)前CT、MRI證實椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu) 完整；（3）無脊髓神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。對于伴有嚴重脫位的爆裂性或跳躍性，采取后路復(fù)位減壓長節(jié)段（34對椎弓 根釘）固定以增加其穩(wěn)定性。前后路聯(lián)合入路：大多數(shù)胸腰椎脫位都可以用單純的前路或者后路手術(shù)來治 療，且可以達到充分減壓、復(fù)位和固定的目的。有作者4認為，前后路聯(lián)合手術(shù) 的指征：（1）屈曲或者垂直暴力致胸腰椎爆裂，椎管內(nèi)占位明顯并伴有椎板塌陷 者；（2）牽伸暴力致脊柱后方結(jié)構(gòu)斷裂，伴椎體且椎管骨性占位明顯者；（3）軸向旋 轉(zhuǎn)暴力致脊柱前方和后方結(jié)構(gòu)損傷伴旋轉(zhuǎn)脫位者；（4）單純前路或者后路手術(shù)復(fù)位

12、 固定失敗者。椎弓根釘植入技巧后路手術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵在于椎弓根釘?shù)臏蚀_植入。椎弓 根釘?shù)臏蚀_植入應(yīng)注意以下幾點：（1）熟悉脊柱解剖，特別應(yīng)熟悉椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)。初期，我們應(yīng)用脊柱骨骼標本 熟悉解剖，尸體標本植釘，體會植釘技術(shù)，術(shù)前再仔細觀測椎體骨標本，做到心中 有數(shù)。（2）了解椎弓根螺釘?shù)倪M釘方法。要熟悉常用的進釘方法，掌握自己最熟悉的一種。腰椎椎弓根釘進釘，可選擇協(xié)和醫(yī)院推薦的“人字嵴”定位法，胸椎椎弓根釘 進釘選擇以過下關(guān)節(jié)突下緣的水平與過橫突中內(nèi)1/3的垂線的交點作為進釘點，進 釘角度為與矢狀面呈155。（3）術(shù)中操作技巧：擬固定的各椎弓根以開路錐鉆孔，深度約為約3

13、cm，用球探探測 椎弓根內(nèi)壁四周骨質(zhì)，如感覺周圍均有骨質(zhì)，證明位置準確，放置定位針。術(shù)中C 臂透視了解各定位針位置。根據(jù)透視情況，選擇合適的螺釘，將螺釘擰入約3cm后 退出（此時一般已過椎弓根），再用球探探測椎弓根內(nèi)壁，如仍有堅實的骨質(zhì)，則進 一步證明位置好，繼續(xù)將螺釘完全擰入。這里強調(diào)“手感”很重要，即手錐鉆孔時 有“砂砂”的感覺，且無明顯阻力，探針探測時內(nèi)壁有骨質(zhì)，而無空虛或揉軟的感 覺。參考文獻1Vaccaro A R,Lehman R A Jr,Hurlbert R J,et new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic statusJ.Spine,2005,30（20）:2325-2333. 2Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E, et treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literatur