變法瑣談概述和講解

1、變法變，含有變化無(wú)窮，變幻莫測(cè)，變更不已之意。變法乃指汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)等常法以外的多變的治法而言。變法系為應(yīng)付由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由輕到重的證候而設(shè)。舉凡臟虛腑實(shí)、上熱下寒、脾濕胃燥等錯(cuò)綜復(fù)雜的疾患，均為變法的適應(yīng)證。此法并非始自后世，追溯至素問(wèn)至真要大論中的“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”等“反治”法，即為變法的開(kāi)端，爾后歷代多有發(fā)明。為適應(yīng)疑難雜癥治療的需要，時(shí)至明清，變法名目仍有上升趨勢(shì)，這標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)內(nèi)容在不斷發(fā)展完善。而中醫(yī)治療學(xué)之所以能深入人心，千百年來(lái)長(zhǎng)盛不衰，在很大程度上有賴于屢起沉疴的變法?，F(xiàn)就半個(gè)多世紀(jì)在臨證中的實(shí)踐體會(huì)，談?wù)劜糠肿兎ǖ倪\(yùn)用。變法瑣談概述和

2、講解上病下取變法瑣談概述和講解上病下取素問(wèn)五常政大論云：“氣反者，病在上，取之下”。素問(wèn)集注釋云：“氣反者，謂上下內(nèi)外之病氣相反也，如下勝而上反病者，當(dāng)取之下”。類(lèi)經(jīng)運(yùn)氣類(lèi)云：“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。又云：“其病既反，其治亦宜反”。這是說(shuō)“氣反”病變要采取反治法，即上病下取、下病上取是也。變法瑣談概述和講解上病下取本法針對(duì)復(fù)雜病情下出現(xiàn)的部位上的證候表現(xiàn)和內(nèi)在的病理機(jī)制不一致 反常的變證，常在臟腑相因、表里相通的論點(diǎn)指導(dǎo)下運(yùn)用于實(shí)踐。其適應(yīng)范圍有下虛上盛的眩暈、咳喘以及口糜、鼻衄、頭痛等。 變法瑣談概述和講解上病下取眩暈：在辨證施治方面，我體會(huì)到；這類(lèi)眩暈患者多斫喪太過(guò)，或婦女月經(jīng)量多及多

3、產(chǎn)史，以致腎精虧耗，精不能生髓，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。腎病者的眩暈，常綿綿不休。 肝陰虧損，肝陽(yáng)上亢者，常伴有不同程度的肢體牽掣，肌肉震顫等“諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝” 的癥狀，肝病者的眩暈，輒時(shí)劇時(shí)緩。 單純用熄風(fēng)清利頭目法固因舍本求末而罔效，但寓熄風(fēng)于填劑之中，較之專(zhuān)一于填下者易于奏效。因而我主張七分下取，三分上取，菊花、桑葉、鉤藤之屬，仍有考慮之必要。此外，滋補(bǔ)之中，還宜參以潛陽(yáng)，如石決明、珍珠母、牡蠣、靈磁石等，選用一二味，可收鎮(zhèn)攝之功。 變法瑣談概述和講解上病下取咳喘：由于腎主納氣，一旦腎虛不能納氣，則隨之呼吸喘促，這時(shí)可分別采用金匱腎氣丸治療腎陽(yáng)不足之喘，用七味都?xì)馔琛⒇懺?/p>

4、飲治腎陰虧耗之喘，這些都是行之有效的上病下取的實(shí)例。至于實(shí)喘，如腑氣不通、肺氣不降的肺炎咳喘，本法亦當(dāng)選用，通其下可以緩其上。變法瑣談概述和講解上病下取病例1阮某，男，63歲。l980年1月27日初診。咳喘六載， 耐夏不耐冬，近年來(lái)作多止少，兩月前稍感風(fēng)寒而咳喘增劇，喘甚于咳；近旬日來(lái)喉中吼有聲，痰白多沫，咯吐無(wú)力，聲低息短，暮夜端坐倚息，張口抬肩，動(dòng)則呼吸若不相接，面色zaozi005白，額上汗出，四末不溫，瞼浮，肢腫沒(méi)脛，按之如泥，不饑少納，溲清便溏。脈沉細(xì)，尺部尤著；舌淡邊紫黯，苔白滑根部膩。 變法瑣談概述和講解上病下取病例1證屬肺脹，肺氣耗損于先，腎陽(yáng)虧虛于后也。證在險(xiǎn)途，慎防厥脫。論

5、治之計(jì)，前賢雖有平時(shí)治腎，發(fā)時(shí)治肺之說(shuō)，然肺雖為氣之主，而腎乃氣之根，故其本在腎而其末在肺，根本動(dòng)搖，治之難矣。應(yīng)重培其本，仿上病下取，擬肺腎同治。主以溫腎之陽(yáng)，輔以益肺之氣，真武湯主之，皺肺丸亦主之。 變法瑣談概述和講解上病下取病例1處方：淡附片9g，紅參（另煎沖入）、冬白術(shù)、紫菀茸、黑蘇子（杵）各10g，熟地黃（砂仁拌）、赤茯苓、白茯苓各15g，北五味子（杵）、桂枝木各3g，胡桃肉1具，生姜皮lg。3劑，日3服，2日內(nèi)服完。另蛤蚧1對(duì)，焙干研末，分為6包，每日3次，每次1包。1月29日復(fù)診：前投溫腎納氣、補(bǔ)肺行水之劑，喘勢(shì)已衰，今夜?jié)u能平臥，肢腫已消其半，且思進(jìn)食，前方加赤白芍各10g。3

6、劑，每日l(shuí)劑，此后即逐漸緩解，于2月2日出院。 變法瑣談概述和講解上病下取病例1按：阮姓患者以慢性肺源性心臟病合并肺部感染收治住院。經(jīng)過(guò)抗感染、緩解支氣管痙攣、吸氧等治療，體溫雖下降，而氣喘、浮腫癥狀并無(wú)改善。經(jīng)過(guò)會(huì)診，我考慮其病當(dāng)屬肺脹。丹溪心法咳嗽篇指出：“肺脹而嗽或左或右，不得眠,此痰夾瘀血礙氣而病”。張氏醫(yī)通卷四記載：“治孫起柏肺脹，服耗氣藥過(guò)多，脈浮大而重按豁然，飲食不入”，認(rèn)為“肺脹實(shí)證居多，此脈虛大，不當(dāng)以尋常論也”。方用千金要方七氣湯，每劑用人參9g，肉桂、半夏曲、炙甘草各3g，生姜4片，4劑霍然。從方中用肉桂看出，張氏已知肺脹與命火式微及心陽(yáng)不振有關(guān)。就本例而言， 咳喘六載，

7、病情逐年加重，其病機(jī)當(dāng)屬腎陽(yáng)不足，水氣不化，上凌心肺，導(dǎo)致痰阻、水停、血瘀、氣滯無(wú)疑。此際本虛標(biāo)實(shí)，法當(dāng)消補(bǔ)兼施。擬溫心腎之陽(yáng)，補(bǔ)肺之氣，佐以祛痰、行水、活血、降氣。方選真武湯溫腎陽(yáng)，消陰翳，利水道，祛痰濁；合百一選方皺肺丸補(bǔ)肺氣，納腎氣，壯心陽(yáng)，化水飲。這里“皺肺”二字，含有使肺脹患者因病而擴(kuò)張的肺葉得以收縮，如此則一張一弛，重新恢復(fù)其呼吸功能之意。用皺肺丸治肺脹，不僅藥名的效用形象、生動(dòng)、貼切，其療效亦稱滿意。變法瑣談概述和講解上病下取病例2陸某，女，28歲。1999年4月21日初診?！岸摺倍旃镏粒堪朐轮羶裳闯?，量多若崩。結(jié)婚一載，小產(chǎn)者再先天由此空虛，證見(jiàn)頭目眩暈，腦轉(zhuǎn)耳鳴，午后

8、面赤顴紅，口干且苦，心悸怔忡，善忘，腰府酸楚，膝軟無(wú)力，小溲黃赤，大便干結(jié)。脈細(xì)數(shù)，舌偏紅，苔薄白而剝， 變法瑣談概述和講解上病下取病例2證屬肝腎不足，虛風(fēng)上擾，病之標(biāo)雖在上，病之本實(shí)在下，治病必求于本，用上病下取法，填其下正所以制其上也，仿景岳左歸丸出入。處方：熟地黃20g，甘枸杞、菟絲子、山萸肉、懷牛膝、肥知母、杭菊花、嫩鉤藤各10g，玄武版、石決明、懷山藥各15g，煅磁石（打碎先煎）30g。5劑。 變法瑣談概述和講解上病下取病例2 4月26日復(fù)診：眩暈迭減，昨日顴紅已斂，腦轉(zhuǎn)耳鳴亦有輕減之勢(shì)。經(jīng)云：“精不足者，補(bǔ)之以味”。誠(chéng)然，前方再進(jìn)一籌，原方5劑，另紫河車(chē)1具，焙干研極細(xì)末，分為10

9、包，早晚各服1包。淡菜15g，煎湯送服。此后證情日有起色，三診去玄武版，加龜鹿二仙膠，先后并加用過(guò)制首烏、女貞子、川續(xù)斷等，共服藥20劑而愈。變法瑣談概述和講解上病下取病例2按：本例初患青春期宮血，繼之兩次小產(chǎn)，腎精肝血耗損已久，髓海血海虧虛日深，靈樞海論篇云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。素問(wèn)至真要大論云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。今患者之見(jiàn)證，全屬肝腎陰虛，腎水不足，水不涵木之象。值此水虧木旺之際，自應(yīng)念及“乙癸同源”，重填元陰腎精，庶乎水得受益，木得所養(yǎng)，虛風(fēng)以熄。處方用景岳左歸丸加味重填其下，參入石決明介類(lèi)潛陽(yáng)，磁石重鎮(zhèn)，知母滋陰降火，鉤藤平肝熄風(fēng)，全方主以填下治本，輔以制上治標(biāo)。

10、復(fù)診更加紫河車(chē)血肉有情之品，以冀早日恢復(fù)本元。三診時(shí)以龜鹿二仙膠易玄武版，乃于陽(yáng)中求陰，意在陽(yáng)生陰長(zhǎng)。變法瑣談概述和講解上病下取病例3李某，女，53歲。1999年2月26日初診。卅載講壇，心神長(zhǎng)損；三回半產(chǎn)，腎精久耗。朱丹溪氏云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”。今心腎兩傷，水升不及，火降不能，心腎由此不交，水火無(wú)以既濟(jì)，此多年來(lái)寤多寐少，交睫則亂夢(mèng)紛紜，心悸、眩暈、健忘、腰酸、帶下諸癥之所由來(lái)也。客冬起始，又見(jiàn)舌腭糜碎，食入痛甚，口燥咽干。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。 變法瑣談概述和講解上病下取病例3迭進(jìn)銀翹散、瀉心湯、導(dǎo)赤散諸方，歷時(shí)兩月余而

11、罔效。非藥石之欠靈也，乃治法之未當(dāng)耳！蓋舌雖為心之苗，而多年來(lái)心腎不交，水火不濟(jì)，心火之暴亢，實(shí)由腎水之枯竭。尤在涇氏有云：“欲陽(yáng)之降，必滋其陰，徒恃清涼無(wú)益也”。況年逾“七七”，腎氣久衰，內(nèi)經(jīng)有“病在上，取之下”的治則，當(dāng)遵之。處方：熟地黃（砂仁3g拌）、懷山藥各15g，建澤瀉、山萸肉、懷牛膝、竹葉各10g，粉丹皮6g，朱茯苓3Og，川雅連3g，上油桂。3劑。 變法瑣談概述和講解上病下取病例33月1日復(fù)診：前投六味地黃湯“壯水之主，以制陽(yáng)光”交泰丸降心火，攝浮陽(yáng)，使心腎既濟(jì)，復(fù)入牛膝引火下行，竹葉清心，藥后口舌糜痛已減什三，夜稍能寐，藥既應(yīng)手，未便更章，前方加黑玄參10g。連服5劑后，口舌之

12、疾即愈。 變法瑣談概述和講解上病下取病例3按：慎齋遺書(shū)指出：“心腎相交，全憑升降 腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而行?蓋因水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火；心屬火，火性炎上，如何而降?蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽(yáng)也”。反之，腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，以汲引心火下降，則心腎不交，水火不濟(jì)，則心火上亢，于是在上則顯示頭面部七竅病變，在內(nèi)則發(fā)生少寐、心悸諸癥，予上病下取法，滋其不足之水，斂其上浮之火，終致水升火降，心腎相交，水火既濟(jì)而病瘥。變法瑣談概述和講解上病下取病例4朱某，男，32歲。2000年3月23日初診。4日來(lái)嘔吐泛

13、惡，不思進(jìn)食，強(qiáng)納之則嘔吐益甚，脘腹脹滿，按之痛，往昔大便干結(jié)，今又六日未臨圊矣。脈弦有力，舌苔厚膩，中心黃。熱積胃腸，不得下泄而反上逆使然也。仿上病下取法，用仲師方。處方：生大黃（后下）、枳實(shí)片、上廣皮、姜竹茹各l0g，粉甘草、川厚樸、川雅連（姜汁炒）各5g，元明粉（沖入）6g。2劑。3月25日復(fù)診：今晨已得大便，量甚多，便后即進(jìn)食，未嘔吐，脘腹脹滿大減。藥既應(yīng)手，再以退為進(jìn)。前方去元明粉，加砂仁殼3g。2劑。病愈。 變法瑣談概述和講解上病下取病例4按：由于嘔吐能使胃中濁物及時(shí)排出，有利于病情好轉(zhuǎn)，因此在一般情況下，嘔吐不宜用下法。金匱要略嘔吐噦下利篇云：“病人欲吐者，不可下之”。尤在涇云：

14、“若遽下之，病氣必與藥氣相爭(zhēng)，而正乃蒙其禍矣。否則，里虛邪入，病氣轉(zhuǎn)深，或痞或利，未可知也”。但是嘔吐也常因上下升降失常所致。以本例見(jiàn)證而論， 其在上之嘔吐所以不止，實(shí)因在下之熱積不通，下既不通，必然上逆，此時(shí)通其腑氣，正所以折其上逆之威。這一點(diǎn)金匱要略嘔吐噦下利篇中亦曾指出：“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。本例進(jìn)食則嘔吐增劇，正合仲圣所言， 于是以大黃甘草湯合大承氣加味，藥證相合，兩服而痊。 變法瑣談概述和講解下病上取 變法瑣談概述和講解下病上取 素問(wèn)五常政大論云：“病在下，取之上”，這是下病上取法的出處。它的涵義與上病下取法同。本法的適應(yīng)證，有因肺失清肅，無(wú)以通調(diào)水道而形成的癃閉或熱盛肺燥

15、不能行水的癃閉，以及因心移熱于小腸而引起的淋證。變法瑣談概述和講解下病上取癃閉：素問(wèn)宣明五氣篇云：“膀胱不利為癃”，素問(wèn)標(biāo)本病傳論云：“膀胱病，小便閉”，可見(jiàn)癃閉證的病位在膀胱。素問(wèn)靈蘭秘典論云：“膀胱者，州都之官，氣化則能出焉”。后世醫(yī)者以五苓散治癃閉，其目的即在于化膀胱之氣，淡滲利水。但州都之氣化，又仰仗于主一身之氣的肺。且肺為水之上源，肺氣和利，則能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，一旦肺氣壅阻，清肅之權(quán)失司，金令不及州都，則不能通調(diào)水道，這又是形成癃閉的主因之一。變法瑣談概述和講解下病上取癃閉：治法方面，證治匯補(bǔ)癃閉篇云：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通， 由肺氣不能宣布者居

16、多，宜清金降氣為主”。此乃下病上取法的具體運(yùn)用除去產(chǎn)生肺氣壅滯的病因。癃閉理肺的治法，包括溫肺、清肺、升降肺氣等以浚水之上源，俾水道通利而癃閉得開(kāi)。變法瑣談概述和講解下病上取淋證：金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病篇云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”。諸病源候論淋病諸候也指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。因而歷代醫(yī)學(xué)家，或用知柏地黃湯瀉水臟火，或用八正散、五淋散清水腑熱。然而這些卓有成效的常法，有時(shí)也不一定奏功，須用下病上取的變法。如丹溪心法 淋篇云：“大凡小腸有氣則小便脹，小腸有血?jiǎng)t小便澀，小腸有熱則小便痛 ”。繼之朱氏又指出了此證的治則：“執(zhí)劑之法，并用流行滯氣，疏利小便，清解邪熱，至于調(diào)平

17、心火，又三者之綱領(lǐng)焉。心清則小便利，心平則血不妄行”。瀉心一法，使淋證的治法更臻完備。變法瑣談概述和講解下病上取大便干結(jié)、下利此外，下病上取法還可用于因肺痹而肺氣失宣導(dǎo)致的大便干結(jié)或下利。其理論依據(jù)為肺與大腸相表里，治肺即所以治大腸。前賢葉天士氏用此法頗為得心應(yīng)手。變法瑣談概述和講解下病上取病例1 盧某，男，45歲。1979年11月9日初診。咳喘宿疾五載，旬前秋行冬令，氣候驟寒，以致舊恙又起，咳嗽痰白而稀，喉中吼有聲，張口抬肩，入夜端坐倚息，身無(wú)熱而形寒，腹雖饑而厭食。自前夜起，突然小便不通，少腹膨脹，呻吟不已。脈浮滑，舌淡紅，苔白。 變法瑣談概述和講解下病上取病例1 證屬肺有伏寒，因感而發(fā)，

18、清肅失職，不g通調(diào)水道，此癃閉之所由作也。此證先發(fā)咳喘而后癃閉，肺氣不利，氣化不及州都，實(shí)乃致癃之因。當(dāng)為溫肺寒，宣肺氣，方用三拗湯加味。處方：炙麻黃、光杏仁（打碎）、黑蘇子（杵）、玉桔梗、紫菀茸、香櫞皮各9g，粉甘草、薄橘紅各3g，信前胡6g。1劑。翌日復(fù)診時(shí)，病員欣然云，服藥后2小時(shí)小便即通。前方加大有芪15g，北五味子（杵）3g。3劑后，咳喘亦緩解。變法瑣談概述和講解下病上取病例1 按：本例之治，似應(yīng)以浚癃通閉為急務(wù)，乃觀方中藥物，均屬隔二之治，乍看似有欠周到之處。實(shí)質(zhì)是患者原病咳喘，繼發(fā)癃閉，咳喘在先，癃閉在后。之所以新增尿閉，其病機(jī)顯然是肺氣壅阻，清肅之令不行，無(wú)以“通調(diào)水道，下輸膀

19、胱”，于是“膀胱不利為癃”。本例起因于寒邪襲肺，肺氣升降失司， 以致上為咳喘，下成癃閉，其在下之病，緣由實(shí)在于上，應(yīng)取之于上， 因而以三拗揚(yáng)溫肺，桔梗、紫菀以升肺，蘇子、前胡以降肺，藥后肺氣和利，升降如常，于是復(fù)司“通調(diào)水道，下輸膀胱”之職而小便通利。為防癃閉復(fù)發(fā)計(jì)，亦為咳喘六載，久病必虛，邪氣易湊計(jì)，復(fù)診加入黃芪補(bǔ)肺氣，以免寒邪再度襲肺。變法瑣談概述和講解下病上取病例2楊某，女，47歲。1977年1月27日初診。旬前患冬溫犯肺，目下熱已退，咳亦停，惟前此熱伏太陰，溫邪未得盡透，以致肺津虧耗，肺氣不利，肅降無(wú)權(quán)，氣不化水，遂令水道不通。近三日來(lái)，小溲初則滴瀝而下，繼則點(diǎn)滴俱無(wú)，少腹膨脹，呼吸短

20、促，咽干口渴，但飲水量少。脈浮數(shù)，舌邊尖紅，苔薄黃。 變法瑣談概述和講解下病上取病例2此證溲閉為標(biāo)，肺熱為本，雖云急則宜治標(biāo)，然源堵流方塞，欲流之長(zhǎng)，必清其源，故欲小便通利，須去其所以阻氣化者，仿李東垣清肺飲意立方。處方：淡黃芩、白前各6g，桑白皮、大麥冬、生山梔、玉桔梗、地骨皮各9g，赤茯苓15g，淡竹葉30片。1劑。次日復(fù)診，小溲已得暢行，腹脹全消，他恙亦大有轉(zhuǎn)機(jī)。原方去山梔，加北沙參9g，續(xù)服2劑而瘥。 變法瑣談概述和講解下病上取病例2按：本例果真冬溫已瘥，在身熱咳止之后，理應(yīng)呼吸平和，今反呼吸短促，顯系肺熱內(nèi)壅，氣上逆而不降，以致呼吸不利而短促；它若咽干口渴，脈數(shù)舌紅諸象，也都意味著郁

21、熱未解，法當(dāng)清肺。方用東垣清肺飲出入，目的在于清泄肺熱，滋養(yǎng)化源，輔以通利，藥后肺熱清，水源活，水道因之通利，膀胱得以氣化，于是小溲通利，諸恙亦隨之消失。本例與前案同屬癃閉，同時(shí)采用下病上取法。但前案用溫肺法，本例用清肺法，所用方藥也各別，是乃同中有異處。變法瑣談概述和講解下病上取病例3孔某，女，3l歲。1999年8月12月初診。五載前患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，常作于夏秋兩季。兩月前口舌又見(jiàn)糜碎灼痛，經(jīng)治后仍時(shí)愈時(shí)發(fā)。平昔小溲短赤，近五日來(lái)小溲不暢，色赤似血，且溺孔灼痛難忍。加之心中煩熱，口干且苦，夜寐不安，大便干結(jié)，舌左畔及下唇左內(nèi)側(cè)有黃豆大潰瘍?nèi)?。脈弦數(shù)，舌紅少津，苔薄黃，近舌根部黃膩。 變法瑣

22、談概述和講解下病上取病例3證屬口瘡引發(fā)淋證。法當(dāng)清心經(jīng)之熱，瀉小腸之火，導(dǎo)赤散主之，瀉心湯亦主之。處方：生地黃15g細(xì)木通、小薊、竹葉、大麥冬各l0g，川雅連、淡黃芩各5g，赤茯苓15g，西琥珀（研極細(xì)末，吞服）、生甘草各3g。3劑。8月15日復(fù)診：溺孔灼痛已止，溲色轉(zhuǎn)淡，舌瘡亦有好轉(zhuǎn)，夜寐漸安，惟三日來(lái)大便僅一行，且仍干結(jié)，前方加制大黃6g。3劑。此后小溲一若常人，淋證已瘥，口瘡亦逐步痊愈。變法瑣談概述和講解下病上取病例3按：本例口舌瘡生于上，淋痛病起于下，口瘡五載，淋痛五日；口瘡發(fā)在前，淋痛繼其后?？梢?jiàn)病發(fā)小腸之淋為標(biāo)，證起心主之火為本。心為火臟，小腸為火腑，兩者互為表里。方選導(dǎo)赤散合瀉心

23、湯加味，最終達(dá)到“引熱同歸小便中”，使丙丁二火由溺竅外出，此下病上取之一格。由心移熱于小腸而成的淋證，我的診斷依據(jù)是： 有口糜舌瘡、心煩的見(jiàn)證；有小溲色黃赤而短數(shù)，或見(jiàn)血，溺孔疼痛，甚則如灼如刺，其痛每發(fā)生或加劇于解小便之際；舌紅或舌尖紅，苔薄黃或黃糙，脈數(shù)有力。此三組見(jiàn)證中又以口糜舌瘡、舌紅、小溲赤痛，或見(jiàn)少量血尿?yàn)橹饕\斷標(biāo)準(zhǔn)。變法瑣談概述和講解上下交病治其中 變法瑣談概述和講解上下交病治其中 素問(wèn)五常政大論云：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之”。靈樞終始篇云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足”。在這些治法中，僅指出上病下取，下病上取，中病旁取，頭病

24、取足。至于臨床中并非罕見(jiàn)的上下互病如何處理，經(jīng)文未及。變法瑣談概述和講解上下交病治其中臨證指南醫(yī)案吐血某上下失血案云：“今飲食甚少，柔膩姑緩，上下交病，治在中焦”。由此有“上下交病治其中”之說(shuō)。中指脾胃而言，金匱要略心典云：“中者脾胃也中者四運(yùn)之軸而陰陽(yáng)之機(jī)也。故中央立則陰陽(yáng)相循，如環(huán)無(wú)端而不及于偏是故求陰陽(yáng)之機(jī)者，必于中氣”。此乃提綱絜領(lǐng)之論； 變法瑣談概述和講解上下交病治其中若細(xì)言之，之所以“上下交病，治在中焦”是因?yàn)槠⑽嘎毸臼芗{，運(yùn)化水谷精微，通過(guò)脾氣散精，輸布到臟腑經(jīng)絡(luò)、骨、肉、肌膚，奉養(yǎng)周身上下內(nèi)外，從而改善一切虛損見(jiàn)證。脾胃為中州樞機(jī)，兩者共主升降之職，一旦脾胃升降運(yùn)動(dòng)功能失常，則

25、因六淫、七情等病因引起的氣滯、血瘀、水停等病機(jī)，將因樞機(jī)停運(yùn)，升降不能而無(wú)法扭轉(zhuǎn)。如中焦得治，脾能升，胃能降，則精微能輸，氣血得行，諸邪能祛。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中又如上邪盛而下正虛，瀉其上則虛其下，補(bǔ)其下則礙其上，似此投鼠忌器病例，予以治中，則燥濕相宜，升降復(fù)常而上下病變可望逆轉(zhuǎn)。在緩解后的上或下、或上下病變尚未全除時(shí)，可再治其上下或上、中、下并治?？磥?lái)葉桂前賢認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”的“健”、和“斡旋，上下交通”的“治在中焦”的法外生法，是有其道理的，因而在臨床上應(yīng)予采用。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中“上下交病治其中”的適應(yīng)證為心腎同病、肺腎同病以及體虛證實(shí)，攻補(bǔ)難

26、以兩全，用藥掣肘的老人、久病、癥情復(fù)雜的疾患。治中的常用方有異功散、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、理中湯、歸脾湯、二陳湯、平胃散等，均可根據(jù)證情需要，選擇使用。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例1秦某，男，69歲。2005年2月19日初診。炎夏冷食傷中，寒濕內(nèi)蘊(yùn)足太陰手陽(yáng)明之分，以致運(yùn)化不能，傳導(dǎo)失司，證見(jiàn)大便溏瀉，甚則濡泄，日必三、四行，劇則寅卯之際臨圊前腹痛隱隱，腸鳴轆轆，如是者兩載有半矣。三月前又見(jiàn)脫肛，形寒怯冷。近旬余來(lái)，春節(jié)應(yīng)酬往還，嗜酒茹葷，由此胃失和降之職而嘔吐頻仍，面色無(wú)華，神情疲憊，少氣懶言，尤有甚者，絕不思食已經(jīng)旬日，舌淡苔白，脈細(xì)少力，胃氣大傷矣。望耆之齡，實(shí)堪慮也。姑從中

27、論治。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例1處方：潞黨參20g、冬白術(shù)10g、云茯苓20g、炙甘草3g、淡干姜3g、制半夏10g、上廣皮10g、淮山藥10g、西砂仁（后下）3g、姜竹茹10g。3劑。2月22日復(fù)診：尊恙上下交病，議從中治，嘔吐已減什三，稍思納食，藥既中病，毋庸更張。前方加薏苡仁20g。5劑。三診時(shí)嘔吐已止，胃納日增，轉(zhuǎn)用附子理中合四神丸加炙綿芪、錄升麻、炒柴胡等，調(diào)治月余而便瀉止，脫肛瘥。變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例1按：恙起冷食傷中，便瀉兩載有半，脾與大腸受累已久；夫“五臟之傷，窮必及腎”，詢知瀉甚于四更之分，是乃脾病及腎。望耆之齡，氣血本已不充，加之病久中氣下陷，

28、以致近三月又見(jiàn)脫肛。論治理宜溫補(bǔ)升陷，無(wú)如嘔吐經(jīng)旬，漸至谷不沾唇，僅勉以粥湯度日，胃氣大傷矣，此刻欲予升補(bǔ)，勢(shì)必增劇嘔吐，終致治下礙上。本例便瀉兩載余，屬痼疾；嘔吐僅旬日，屬卒病。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例1金匱有“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”的指令，考慮用重鎮(zhèn)之劑治標(biāo)作權(quán)宜之計(jì)，又恐多日不食，胃氣不支，且于中氣下陷之脫肛不利，治其上益虛其中下。處次進(jìn)退維谷，動(dòng)輒得咎之際，決然遵循葉香巖氏“上下交病，治在中焦”的指示，更何況，久瀉與新恙嘔吐，其病位均在脾胃，于是，選用平補(bǔ)中州的六君子湯和中降逆，以冀脾能升而胃能降，果然未與升降而得升降。三診時(shí)在上之病已瘥，仍用

29、常法治在下之痼疾，服藥經(jīng)月而愈。變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例2馬某，男，68歲。2003年6月2日初診。體豐于外，氣弱于內(nèi)，清陽(yáng)不升；且氣虛則無(wú)以載血上行，十四月來(lái)，目為之眩，頭為之暈，稍勞益甚，此靈樞衛(wèi)氣篇所稱“上虛則?！闭呤且玻˙p10682mmHg）。面色zaozi005白且浮，神疲懶言，時(shí)吐痰涎泛噁，胃呆少納，唯飲酒以果腹，由此濕熱下移，小溲黃赤灼痛兩旬矣。舌正紅，苔淡黃，舌根部膩，脈濡。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例2證屬虛實(shí)夾雜上下同病，姑主以升補(bǔ)中氣以制上，輔以清下且小其制。處方：潞黨參20g，大有芪15g，冬白術(shù)10g，赤白茯苓各20g，制半夏10g，錄升麻3g，粉葛根6g，炙甘草3g，炒黃柏6g，瞿萹各6g，大紅棗5枚。囑少飲酒，忌辛辣肥甘。7劑。 變法瑣談概述和講解上下交病治其中病例26月9日復(fù)診：前仿益氣聰明湯合清利下焦?jié)駸嶂剑匀兆蚱鹗?，溺痛已減其半，泛噁十去其三，惟頭目眩暈依然如故，還是清陽(yáng)