醫(yī)學(xué)專題甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)活檢的3

1、甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展普外科 唐中華2021/7/19 星期一1研究背景甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的腫瘤其中分化良好的甲狀腺癌（WDTC）占大多數(shù)臨床上有5090%WDTC病人發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常規(guī)治療方案為甲狀腺次全切除或全切除，外加頸部淋巴結(jié)清除術(shù)2021/7/19 星期一2研究背景頸部淋巴結(jié)陰性的WDTC病人的治療方案，一直存在爭議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行上述常治療方案部分學(xué)者認(rèn)為不常規(guī)行預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)原發(fā)腫瘤侵犯情況來決定,如腫瘤具有完整包膜且未侵犯包膜外(包膜內(nèi)癌)則無需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)和應(yīng)用131I放射治療2021/7/19 星期一3研究背景上述爭議主要是因?yàn)?/p>

2、WDTC病人局部淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率與病人術(shù)后較少出現(xiàn)臨床癌及與生成率之間存在不一致所致2021/7/19 星期一4研究背景鑒于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)在乳腺癌和黑素瘤等疾病上的應(yīng)用目前國內(nèi)外許多學(xué)者將其應(yīng)用于WDTC病人以期能夠解決上述爭議2021/7/19 星期一5SLNB的發(fā)展史和依據(jù)1948年Raymond等提出根據(jù)甲狀腺癌的病人的喉前淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移來評估病人的預(yù)后,并將此淋巴結(jié)命名為Delphian淋巴結(jié)1977年Cabanas等首先提出了SLN的概念并認(rèn)為通過檢查陰莖癌病人的SLN即可決定是否需要行淋巴結(jié)清除術(shù)1992年Mrton等首先應(yīng)用染色法將SLNB技術(shù)用于黑素瘤病人2021/

3、7/19 星期一6SLNB的發(fā)展史和依據(jù)1998年Keleman等將SLNB技術(shù)用于甲狀腺腫瘤病人，17例病人中惡性腫瘤12例（11例乳頭狀癌、1例濾泡狀癌）均檢出SLNSLN的概念為區(qū)域組織中最先引流原發(fā)癌淋巴的淋巴結(jié)，對它的活檢能夠準(zhǔn)確地預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)2021/7/19 星期一7SLNB的發(fā)展史和依據(jù)Tsugawa等對于38例臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的甲癌病人進(jìn)行了SLNB和頸淋巴結(jié)清除術(shù)，共獲得者1200枚淋巴結(jié)，其中SLN40枚。病理檢查結(jié)果示SLN陽性率為58%（23/40），其它淋巴結(jié)陽性率為11%（132/1160）。證實(shí)了SLN對發(fā)現(xiàn)WDTC病人隱匿性轉(zhuǎn)移灶的絕對優(yōu)勢2021/

4、7/19 星期一8SLNB的應(yīng)用對象和方法SLNB應(yīng)用于WDTC病人標(biāo)準(zhǔn)為：臨床頸部淋巴結(jié)陰性既往無頸部手術(shù)史和放療史對染料和制劑無過敏史2021/7/19 星期一9SLNB方法有三種染料法同位素法聯(lián)合法2021/7/19 星期一10染料法常用的生物染料有專利藍(lán)，亞甲藍(lán)和美藍(lán)等術(shù)中顯露甲狀腺，將染料直接注射到腫瘤或者腫瘤周圍腺體內(nèi)注射總劑量為0.2-1.0毫升，每次注射后等待1-2分鐘最接近甲狀腺的藍(lán)染淋巴結(jié)或位于藍(lán)染淋巴管末端尚未染色的淋巴結(jié)均為SLNSLN檢出率為66%-100%2021/7/19 星期一11應(yīng)用此法時(shí)注意：在注射前應(yīng)解剖出甲狀旁腺，Haigh等報(bào)道17例WDTC病人中有一

5、例甲狀旁腺染色被誤切，這種并發(fā)癥Dixon等也有報(bào)道每次注射染料后，應(yīng)將甲狀腺放回正常解剖位置以利于淋巴管引流，能提高SLN的檢出率2021/7/19 星期一12同位素示蹤法手術(shù)前一天行甲狀腺穿刺，在腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑2小時(shí)后對頸部正中區(qū)和頸部兩側(cè)淋巴閃爍照相，在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記，術(shù)中通過-探頭定位SLN也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射，術(shù)中-探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點(diǎn)，即為SLNSLN檢出率為71%-100%、準(zhǔn)確率91%-100%2021/7/19 星期一13應(yīng)用此法時(shí)注意：因甲狀腺SLN距腫瘤很近，受到腫瘤和甲狀腺內(nèi)的同位素放射性干擾大，所以應(yīng)在定位SLN前將甲狀

6、腺切除此法對于檢測頸靜脈區(qū)SLN較頸正中區(qū)靈敏、準(zhǔn)確2021/7/19 星期一14聯(lián)合法將上述兩種方法同時(shí)應(yīng)用，起相互補(bǔ)充的作用可提高SLN檢出率。其優(yōu)點(diǎn)是不需要先解剖出甲狀旁腺，避免了解剖過程中切斷了部分淋巴管而使染料染色失敗的缺陷目前此法報(bào)道較少，但結(jié)果最佳。Catarci等報(bào)道SLN檢出率為100%，而單獨(dú)應(yīng)用染色法和同位素法SLN檢出率分別為66%和83%2021/7/19 星期一15 WDTC三種SLNB方法的結(jié)果比較作者 時(shí)間（年） 注射部位 檢出率（%）準(zhǔn)確率（%）染色法Kelemen 1998 腫瘤內(nèi) 100（12/12） 100%Johoson 1999 腫瘤旁 66 (2/

7、3) 67%Dixon 2000 腫瘤內(nèi) 83 (10/12) 83%Haigh 2000 腫瘤內(nèi) 94 (16/17) 94%Pelizzo 2001 腫瘤內(nèi) 76 (22/29) 76%Nakano 2001 腫瘤旁 92 (23/25) 92%Ferrer 2001 腫瘤內(nèi) 91(20/22) 90%Fukui 2001 腫瘤旁 96 (21/22) 95%Takami 2002 腫瘤旁 94 (48/51) 94%2021/7/19 星期一16 WDTC三種SLNB方法的結(jié)果比較作者 時(shí)間（年） 注射部位 檢出率（%）準(zhǔn)確率（%）同位素法Retten 2000 腫瘤內(nèi) 71(5/7)

8、71%Sahin 2001 腫瘤內(nèi) 77(10/13) 79%Nakano 2001 腫瘤旁 100(11/11) 100%聯(lián)合法Catarci 2001 腫瘤旁 100(6/6) 100%2021/7/19 星期一17SLN與腫瘤的關(guān)系Tsugawa等研究了24例檢出SLN的WDTC病人，腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極，SLN的位置分別位于頸正中區(qū)2、9和7例，頸靜脈區(qū)1、3和1例。Ferre等對檢出SLN的20例病人分析，結(jié)果示腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極， SLN的位置分別位于頸正中區(qū)7、9和0例，頸靜脈區(qū)1、1和0例，上縱隔區(qū)0、 2和0例。2021/7/19 星期一18SL

9、N與腫瘤的關(guān)系從上述資料得出大約有30%的SLN位于頸靜脈區(qū)及上縱隔，并且有13%的病人SLN首先出現(xiàn)在頸正中區(qū)以外。這就使得過去認(rèn)為對于臨床頸淋巴結(jié)陰性的WDTC病人，通過檢查頸正中區(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移來評估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑。同樣，臨床上這類病人只行頸正中區(qū)淋巴結(jié)清除的作法則有很大的盲目性。2021/7/19 星期一19SLN的意義Noguchi等報(bào)道臨床頸淋巴結(jié)陰性的WDTC病人，功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)后病理顯示70%病人存在淋巴轉(zhuǎn)移。但是同樣條件的一組病人未行頸清術(shù)，頸部腫瘤的復(fù)發(fā)只有1.4%。同時(shí)，大量文獻(xiàn)顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與WDTC病人的5年生存無關(guān)，但與腫瘤頸部復(fù)發(fā)和長

10、期生存率有關(guān)。2021/7/19 星期一20SLN的意義這些情況使得臨床上對此類病人的手術(shù)方式無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會使無隱匿轉(zhuǎn)移灶的病人無辜承受過多的手術(shù)損傷和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而盲目的摘取可疑的淋巴結(jié)或只清除頸正中間隙淋巴結(jié)的做法也會使部分病人失出根治的機(jī)會。2021/7/19 星期一21SLN的意義SLNB技術(shù)應(yīng)用于WDTC病人可以較好的解決上述問題。若術(shù)中SLN陽性，則根據(jù)SLN部位功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)和術(shù)后131I內(nèi)放療。反之，行甲狀腺次全或全部切除。2021/7/19 星期一22SLNB存在的問題目前，SLN的檢出率平均為83%(66%-100%）

11、，準(zhǔn)確率為90%（80%-100%）。所以，如何進(jìn)一步提高SLN的檢出率和準(zhǔn)確率是當(dāng)前研究的重要課題。從文獻(xiàn)報(bào)道上看，采用聯(lián)合法及對SLN采用細(xì)胞角蛋白免疫組化檢測可能是解決這一問題的一種良好方法。2021/7/19 星期一23SLNB存在的問題Ferre等對8例常規(guī)病理檢查陰性的SLN采用細(xì)胞角蛋白免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)5例有微小轉(zhuǎn)移灶。另外，由于目前將SLNB運(yùn)用于WDTC病人的病例數(shù)較少；而且病人在行SLNB后常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，所以其臨床價(jià)值尚有待通過大樣本的前瞻性隨機(jī)研究及術(shù)后131I掃描和長期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。2021/7/19 星期一24兩種與甲癌有關(guān)的自身免疫性 甲狀腺疾病甲狀

12、腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（喬本?。?021/7/19 星期一25甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌過去認(rèn)為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)患者極少發(fā)生甲狀腺癌,但近幾年來,兩者并存的文獻(xiàn)報(bào)道增多,并存率為0 .76%8 .7%1。且有明顯增長的趨勢。但目前就這兩種疾病的關(guān)系、診斷與治療等方面尚有不同看法。 2021/7/19 星期一26甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌Shapiro1等認(rèn)為：甲亢和甲癌是兩個(gè)不同的疾病,但可并存。報(bào)告并發(fā)率達(dá)8.7%；我國國內(nèi)報(bào)道2為3.13%。原發(fā)性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前認(rèn)為與TSH關(guān)系較密切,因甲亢長期服用抗甲狀腺藥物可過度抑制甲狀

13、腺素生成,TSH反而明顯升高,可刺激甲癌的發(fā)生1。Ott等人認(rèn)為TSH可導(dǎo)致甲狀腺致癌基因過度表達(dá)。 也有人認(rèn)為甲亢并發(fā)甲狀腺癌可能與免疫缺陷和內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。 2021/7/19 星期一27甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌原發(fā)性甲亢合并的甲癌術(shù)前確診率低,故有人主張對有結(jié)節(jié)的甲亢行針吸細(xì)胞學(xué)檢查以提高診斷率。但本法準(zhǔn)確性不穩(wěn)定,一般在80%左右;亦有學(xué)者提出準(zhǔn)確率高達(dá)93.8%,冷凍切片與術(shù)后蠟片基本一致3。因此,若服藥治療過程中出現(xiàn)孤立的實(shí)質(zhì)性質(zhì)硬結(jié)節(jié)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織偏硬,應(yīng)高度懷疑合并甲癌,術(shù)中應(yīng)作可疑組織冷凍切片以明確診斷,這對正確選擇手術(shù)方式有指導(dǎo)意義。 2021/7/19 星期一

14、28甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌甲亢手術(shù)通常采用雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù),而國外多已主張對甲亢施行全甲狀腺切除,以免術(shù)后復(fù)發(fā),認(rèn)為雙葉全切是Graves病最好的治療方法4,術(shù)后利用甲狀腺素終生替代治療。對于甲狀腺癌的手術(shù)范圍,行患側(cè)腺葉全切除的看法是一致的5,6,。即使對隱性癌進(jìn)行小于甲狀腺腺葉切除的手術(shù)也應(yīng)廢棄,因其癌腫殘留率高。但對對側(cè)腺葉是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同6,7。 2021/7/19 星期一29甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌有報(bào)道7提倡對所有甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù),因其可根除所有甲狀腺癌,尤其因?yàn)榧装┛捎卸嘀行陌┰?全甲狀腺切除,可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。他們指出甲

15、狀腺雙葉全切除的并發(fā)癥并不比次全切除多,術(shù)后也利用甲狀腺素終生替代治療。 因甲亢而行甲狀腺雙葉次全切除,術(shù)后病理確診甲癌后,是否再次手術(shù)頗有爭議。2021/7/19 星期一30甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌國內(nèi)一組300例甲亢病例中同時(shí)并發(fā)甲狀腺癌的12例，均行雙側(cè)甲狀腺大部切除,其中7例再補(bǔ)切患側(cè)殘余腺體,2例行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪9個(gè)月至6年,均無甲狀腺癌復(fù)發(fā)。關(guān)鍵是甲亢患者并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者應(yīng)常規(guī)作冰凍切片檢查。 避免再次補(bǔ)切患側(cè)殘余腺體的手術(shù)。2021/7/19 星期一31慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD是1912年由日本學(xué)者Hashimoto(橋本)首先描述的

16、,它是所有甲狀腺炎中發(fā)病率最高的一種,其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與自身免疫功能紊亂、病毒感染及環(huán)境因素有關(guān).HD合并甲狀腺癌(TC)的機(jī)理,目前仍不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HD與TC有共同的病因,主要是免疫缺陷和內(nèi)分泌功能失調(diào)因素,即HD患者免疫功能障礙明顯,易受TSH刺激使甲狀腺濾泡細(xì)胞過度增生,發(fā)生惡變2 2021/7/19 星期一32慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD臨床表現(xiàn)復(fù)雜,隨著認(rèn)識的提高及檢測手段增多,尤其是開展檢測甲狀腺微粒體抗體及球蛋白抗體,對HD診斷率不斷提高。近年,HD并發(fā)TC的病例也日益增多,文獻(xiàn)報(bào)道HD與TC的并發(fā)率為0.5%23%。我院19842001年收治的13

17、8例橋本病，其中甲狀腺癌17例,發(fā)病率12 .32%合并率差異較大的原因,有人認(rèn)為這可能與病理檢查仔細(xì)程度、HD診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的偏差有關(guān),故使甲狀腺微小癌被漏檢,TC周圍淋巴細(xì)胞被誤認(rèn)為HD1。 2021/7/19 星期一33慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn):(1)微小癌多,不易發(fā)現(xiàn)。徐少明等1報(bào)道HD并發(fā)TC有73%為微小癌, (2)病理類型以乳頭狀癌為主,Eiseberng等報(bào)告乳頭狀癌占92.3%(12/13) (3)病理學(xué)上HD與癌瘤有移行特點(diǎn),即HD與癌瘤移行期可見濾泡上皮非典型增生、乳頭狀增生及微小癌3。 (4)手術(shù)治療效果好2021/7/19 星

18、期一34慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的診斷:由于橋本病誤診高,合并甲狀腺癌高,故早期診斷至關(guān)重要。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除需做細(xì)致的體檢外,還需選擇進(jìn)行必要的輔助檢查。如B超、ECT、或CT等影像學(xué)檢查,尤其對彩色B超提示甲狀腺內(nèi)有鈣化點(diǎn)應(yīng)高度懷疑TC的可能 對于診斷較難的病人,也可行FNAC檢查,特別是B超引導(dǎo)下的FNAC的檢查對微小癌診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%4。 2021/7/19 星期一35慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的治療:HD原則上應(yīng)內(nèi)科治療,如有合并明顯結(jié)節(jié)者除非能明確排除TC,否則均有手術(shù)探查的必要。我科早在1993年提出上述觀點(diǎn)，并得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同對于HD合并TC的治療,原則上應(yīng)按TC的治療方案一期處理,即行病