腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用(文字)

1、關(guān)于腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用(文字)第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Outlines營養(yǎng)不良腸外營養(yǎng)支持第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 營 養(yǎng) 不 良 Malnutrition第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良常見于急、慢性??；10% 家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60% 住院病人營養(yǎng)不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國家病人類型 發(fā)生率（）英國普外科24

2、40美國普內(nèi)科44荷蘭腫瘤科40荷蘭普外科50丹麥腹部外科28數(shù)據(jù)來源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國均較高第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良主要原因 食欲下降； 消化、吸收功能受損； 分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等； 合成代謝 蛋白質(zhì)合成 第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 分解代謝和能量攝入不足時(shí)： 1.蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及 脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。 2.糖代謝

3、紊亂: 與內(nèi)分泌變化有關(guān)。3.體重下降: 肌肉和脂肪組織消耗增加。第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)不良分類和特征成人消瘦型營養(yǎng)不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人體測(cè)量指標(biāo)下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白質(zhì)缺乏型 - 水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水 腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測(cè)量指標(biāo)基本正常。3. 混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition): 蛋白質(zhì)-能量缺乏型 兼兩種特征,

4、 較嚴(yán)重、預(yù)后 差；可伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 人體組成研究： 20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。 （Hill GL. JPEN 1992）營養(yǎng)不良后果第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 胃腸道吸收功能受損 住院時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增高 死亡率增加營養(yǎng)不良后果第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 (細(xì)胞、組織、器官)營養(yǎng)支持目的第十一張

5、，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展 1970 1974 人工胃腸(Artificial gut) -美國 Scribner 和 法國 Solassol提出。 1975 靜脈高營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 1985 腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1998 免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸 外 營 養(yǎng) Parenteral Nutrition 第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)支持 概念、發(fā)展史 臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥、方法 注意事項(xiàng)：并發(fā)癥、禁忌癥、監(jiān)測(cè)四

6、. 新型腸外營養(yǎng)制劑第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN) 從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電 解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)基質(zhì)的發(fā)展史 1831 Thomas Latta 靜脈輸入鹽水 1911 Kansch 靜脈滴注葡萄糖 1912 確立了谷氨酰胺蛋白代謝中的作用 1939 Robert Elman 靜脈氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺雙肽制劑： Glam

7、ine Dipeptiven (力肽) 第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月目前輸液制劑基礎(chǔ)輸液制劑復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑代血漿制劑第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 基礎(chǔ)輸液制劑5% 葡萄糖10% 葡萄糖50% 葡萄糖0.9% 氯化鈉液林格液第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 復(fù)方電解質(zhì)輸液制劑5% 葡萄糖氯化鈉液復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖液復(fù)方乳酸鈉山梨醇液第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 代血漿制劑6% 右旋糖酐10 %右旋糖酐6% 羥乙基淀粉10% 羥乙基淀粉第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血 制

8、 品新鮮全血紅細(xì)胞血小板凍干血漿白蛋白丙種球蛋白第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（1） 1961 瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液 長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT) : Intralipid (10%, 20%, 30%) 中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT/MCT):Lipofundin, 力能MCT結(jié)構(gòu)脂肪乳劑: Structolipid：魚油: Omegaven (1997)混合脂肪乳劑: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides 第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（2） 1

9、967 美國 Stanley Dudrick 中心靜脈置管 外周靜脈 中心靜脈 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑（3）1972 法國Solassol和Joyeux 全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)： 全合一優(yōu)于多瓶串輸。 硅膠 聚氯乙烯(PVC) 聚乙烯醋酸酯(EVA) 雙腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): 更方便、安全、節(jié)省。 腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常溫下保存24個(gè)月。 第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)的臨床效果1972 Jeejeebhoy publish

10、ed the first case of long term PN at home.1978 年北京協(xié)和醫(yī)院外科: 全國外科會(huì)議上報(bào)告中國第一篇臨床營養(yǎng)支持文章。 上海中山醫(yī)院外科: Long-term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birth to her gaughter in 1992.第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥 證據(jù)醫(yī)學(xué) I 級(jí)資料表明：營養(yǎng)不良病人: 腸外營養(yǎng)明顯降低并發(fā)癥及死亡率；非營養(yǎng)不良病人: 腸外營養(yǎng)增加并發(fā)癥，或無顯效。- 應(yīng)嚴(yán)格掌握腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥，避免并發(fā)癥及浪

11、費(fèi)。第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類1.能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月碳水化合物 Carbohydrates葡萄糖 Glucose 機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4-5

12、g/kg輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白質(zhì)合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/

13、dayEnergy value roughly 4 kcal/g第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月脂 肪 乳 劑 Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

14、能 量 需 求病人能量消耗和代謝能力決定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并應(yīng)激和營養(yǎng)不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d過量營養(yǎng) (Overfeeding) 導(dǎo)致并發(fā)癥和副作用。目標(biāo)：保存功能、減少消耗。 - 早期營養(yǎng)支持、控制入量； - 高代謝期應(yīng)接受低量營養(yǎng)(Underfeeding)； - 恢復(fù)期或合成期增加營養(yǎng)攝入量。第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量 20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 給水量 1-1.5 ml)葡萄糖 2-4 g/kg/d脂肪 1-1.5 g/kg/d氮

15、量 0.1-0.25 g/kg/d氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d 電 解 質(zhì)鈉 80-100 mmol鉀 60-150 mmol鎂 8-12 mmol鈣 5-10 mmol氯 80-100 mmol磷 10-30 mmol第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月脂溶性維生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg 水溶性維生素:VitB1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸15 mg 菸酰胺 40 mg 葉酸 400ug Vit C 100mg 微量元素：銅

16、0.3 mg 碘 131 ug 鋅 3.2 mg 硒 30-60ug鉬 19 ug 錳 0.2-0.3 mg 鉻 10-20 ug 鐵 1.2 mg 腸外營養(yǎng)每日推薦量 第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)病人的能量與蛋白質(zhì)需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度應(yīng)激）營養(yǎng)不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度應(yīng)激 25-30 1.0-1.5 120:1高代謝、應(yīng)激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 燒傷 35-40 2.0-2.5 90-120:1第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作

17、于2022年6月成人每天一般基質(zhì)的供應(yīng)量：氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg熱卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 熱量比(Kcal) 脂肪 : 糖 = 1 : 1 或 3:7氮(N) : 鉀(K) 1gm ：5-10 mmol 鈉(Na) 50-100 mmol第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 1. 機(jī)械性并發(fā)癥。 2. 感染性并發(fā)癥。 3. 代謝性并發(fā)癥。 4. 其它并發(fā)癥。第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械性并發(fā)癥中心靜脈置管并發(fā)癥（氣栓、氣胸、血胸、心包填塞、導(dǎo)管異位、心律失常等

18、）中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥（氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)靜脈炎：插管機(jī)械損傷。第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下靜脈穿刺禁忌癥 ( 1 ) 全身肝素化或凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者; ( 2 ) 嚴(yán)重肺氣腫病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作過頸或胸部手術(shù)者。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥 感染性并發(fā)癥：第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氨基酸代謝異常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、?；撬帷⒐劝滨０返热狈Γ└呗刃源x性酸中毒（腎功能不全）糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、 低血糖休克。脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。代謝性并發(fā)癥：第四十一張，PPT共四十