肝膿腫診斷和治療

1、關(guān)于肝膿腫的診斷和治療第一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月習(xí)題文獻(xiàn)阿米巴肝膿腫第二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫（hepatic abscess ） 是由溶組織阿米巴原蟲(chóng)或細(xì)菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個(gè)或多發(fā)的化膿性病變，是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病第三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌性肝膿腫病因?qū)W：有明確的肝外感染病灶（遷移性）無(wú)明確的肝外感染病灶（隱匿性）國(guó)外報(bào)道隱匿性肝膿腫占20-60 %，國(guó)內(nèi)占26-53 %一般認(rèn)為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時(shí)已治愈細(xì)菌學(xué)：致病菌通常與原發(fā)灶細(xì)菌一致純需氧菌感染肝膿腫預(yù)后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預(yù)后好混合感染時(shí)預(yù)后

2、介于兩者之間感染途徑：膽道系統(tǒng)、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他第四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類(lèi)桿菌屬，厭氧菌等細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門(mén)脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之。第五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝臟外觀及與周?chē)鞴俚年P(guān)系第六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌性肝膿腫感染途徑門(mén)靜脈系統(tǒng)23.8%膽道逆行感染60.6%肝動(dòng)脈感染14.7%臨近器官直接侵襲4.0%第七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理（感染初期）第八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理

3、（繼續(xù)發(fā)展）第九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織，周?chē)欣w維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫第十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)全身：高熱、寒戰(zhàn)、乏力等消化系統(tǒng)：肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心和嘔吐第十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 715例細(xì)菌性肝膿腫高熱 81.4 右季肋區(qū)疼痛 53.0體重下降 27.7 肝大 47.0惡心、嘔吐 25.7 黃疸 25.3食欲減低 25.6 胸腔積液 14.3右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3虛弱、不適 21.1 粗啰音 6.3寒戰(zhàn) 9.8 肝摩擦感 0.8腹痛 8.0第十二張，PPT共

4、六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫的檢查血液檢查：WBC、肝功能（酶、黃疸）X線(xiàn)：右膈肌抬高，局限性隆起和活動(dòng)受限B超：首選的檢查方法，其陽(yáng)性診斷率可達(dá)96%以上CT:陽(yáng)性率90%病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理第十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 BUS可測(cè)定膿腫部位、大小及距體表深度，為確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流進(jìn)路提供方便穿刺液可做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，病理 首選第十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無(wú)回聲腫塊2.膿腫壁表現(xiàn)強(qiáng)回聲，厚薄不等，外壁光滑，內(nèi)壁不平整。3.膿腫周?chē)@示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫4.膿腔的無(wú)回聲、膿腫壁的強(qiáng)回聲和周?chē)牡?/p>

5、回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。5.膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體，后方出現(xiàn)狹長(zhǎng)帶狀強(qiáng)回聲。第十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫的CT表現(xiàn)第十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝右葉膿腫 CT平掃（BC）示肝右葉一類(lèi)圓形分房狀不均勻低密度區(qū)，邊緣模糊；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（FG）呈邊緣性強(qiáng)化，其內(nèi)多灶分隔影明顯強(qiáng)化；靜脈期（JK）掃描邊界環(huán)形強(qiáng)化帶顯示更加清楚，其內(nèi)液化壞死區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化（穿刺證實(shí))第十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝右葉膿腫 CT平掃（A、B）示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶，中間可見(jiàn)少許分隔。增強(qiáng)掃描（CH）見(jiàn)病灶周邊及分隔部分有輕到中度強(qiáng)化，中央低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)

6、化，病灶周?chē)梢?jiàn)充血帶第十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT平掃：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清晰、密度不均，其中心區(qū)域CT值略高于水，低于正常肝實(shí)質(zhì)，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)氣泡。膿腫周?chē)３霈F(xiàn)環(huán)狀帶，稱(chēng)靶征，可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強(qiáng)后膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱(chēng)為“環(huán)月征”或“日暈征“。多房膿腫示單個(gè)或多個(gè)分隔，分隔多有強(qiáng)化，呈蜂窩樣改變。第十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診斷感染病史：寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線(xiàn)、B超：肝內(nèi)厚壁囊性病灶，有氣體或液平征象穿刺：抽出膿液、培養(yǎng)有確診價(jià)值第二十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)

7、作于2022年6月鑒別診斷1.膽道感染2.膈下膿腫3.阿米巴膿腫原發(fā)性肝癌：肝炎病史、AFP、等肝囊腫合并感染：無(wú)強(qiáng)化、邊界清楚肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征第二十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.右膈下膿腫肝上間隙的膈下膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著X線(xiàn)胸片有時(shí)可見(jiàn)膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實(shí)質(zhì)之外，CT檢查可見(jiàn)膿腫呈新月?tīng)睿r有類(lèi)圓形者，此與肝膿腫不同決定性診斷有時(shí)需依賴(lài)手術(shù)檢查第二十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿米巴肝膿腫 第二十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

8、6月肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類(lèi)并發(fā)癥，即血源播散、繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫穿破膈下膿腫胸腔積液和膿胸急性腹膜炎膽道出血第二十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝膿腫的治療第二十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療總原則早期診斷、積極治療營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療第二十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素治療全程、足量、規(guī)律使用未確定病原菌：聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類(lèi)藥敏試驗(yàn)-選擇有效抗生素第二十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.單獨(dú)抗生素適應(yīng)證急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成（小于4cm）膿腫液化區(qū)小于3cm,全身中毒反應(yīng)輕

9、者或多發(fā)性小膿腫第二十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性治療原則藥物獲得性感染途徑：可能致病菌第二十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)可能的致病菌大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)第三十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性治療-膽道途徑青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達(dá)到較高濃度氨基苷類(lèi)及氯霉素則否第三十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情-重度感染（尤其病因未明）、危重院內(nèi)感染單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素-亞胺培南：對(duì)陽(yáng)性菌、陰性菌，需氧菌和厭氧菌，產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌不宜作為一

10、線(xiàn)藥物使用第三十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素用藥原則在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法先用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定是否調(diào)整抗生素第三十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無(wú)膿液引出后在拔出引流管。第三十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.抗生素+外科引流對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能已穿破并引

11、起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開(kāi)引流術(shù)第三十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科引流第三十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.抗生素+外科切除對(duì)于慢性厚壁肝膿腫肝膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者肝葉切除術(shù)第三十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素使用療程 國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)不統(tǒng)一體溫正常2周膿腔小于4CM療程滿(mǎn)30d第三十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)外觀點(diǎn)抗生素單獨(dú)治療至少6周；如果有效引流，則在膿腔閉

12、合并且全身癥狀消失后需要繼續(xù)使用7天充分引流并靜脈使用抗生素至少3周，具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定，然后改口服繼續(xù)治療1-2個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)第三十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月約翰霍普金斯大學(xué)肝膿腫指南抗生素治療一般需要2-6周療程可根據(jù)發(fā)熱是否消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否正常來(lái)決定第四十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)后病死率可高達(dá)11%31%死亡原因主要是敗血癥或感染性休克第四十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后相關(guān)因素年齡體質(zhì)：肝功能（低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥）原發(fā)?。耗撃[數(shù)目：多發(fā)性：75.7%，單發(fā)性：23.9%病菌的種類(lèi)與毒性：耐藥菌、厭氧菌治

13、療開(kāi)始的早晚、徹底性有無(wú)并發(fā)癥：腹膜炎、膽道出血、膿胸第四十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn)復(fù)習(xí)回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例發(fā)熱、腹痛癥狀多見(jiàn),有糖尿病史者占86.21均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,并進(jìn)行血、膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)第四十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌來(lái)源：最常見(jiàn)為隱源性,其次為膽源性前三位病原菌：肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌抗生素：以頭孢類(lèi)聯(lián)合硝咪唑類(lèi)為多,其次為喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)抗生素應(yīng)用時(shí)間：最短9d,最長(zhǎng)87 d.第四十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方式：16例單純使用抗菌藥物治

14、療,33例行CT引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,5例行B超引導(dǎo)下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療預(yù)后：本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1.72第四十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.下列哪些疾病，最容易合并細(xì)菌性肝膿腫A.下肢化膿性骨髓炎B.壞疽性闌尾炎C.膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎D.開(kāi)放性肝臟損傷E.膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎第四十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ ）。 A.寒戰(zhàn)、高熱、肝大、肝區(qū)痛 B.嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸 C.有膿血癥的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性膿腫 D.少數(shù)病人有膽道出血 E.多有反應(yīng)性胸膜炎及胸腔積液第四十七張，PPT共六十一頁(yè)

15、，創(chuàng)作于2022年6月3.下列哪一項(xiàng)是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)A.中心區(qū)為囊性的占位病變B.病灶周?chē)兴[C.中心有分隔D.增強(qiáng)掃描后壁強(qiáng)化E.低密度病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影第四十八張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.細(xì)菌性肝膿腫的最常見(jiàn)致病菌是A. 大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌B. 大腸桿菌、糞鏈球菌和厭氧菌C. 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌D. 糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌E. 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌第四十九張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.細(xì)菌性肝膿腫的主要治療是A. 抗生素治療B. 穿刺抽膿，膿腔注入抗生素C. 切開(kāi)引流D. 理療E. 內(nèi)引流術(shù)答案：

16、第五十張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性B甲胎蛋白陽(yáng)性 C右上腹絞痛及黃疸D穿刺抽出棕褐色膿液 E突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大6.細(xì)菌性肝膿腫的特點(diǎn)是 7.阿米巴肝膿腫的特點(diǎn)是第五十一張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52肝阿米巴?。?amebic liver abscess）是腸阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等第五十二張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月53發(fā)病機(jī)制溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑 經(jīng)門(mén)靜脈 經(jīng)淋巴 直接蔓延入肝第五十三張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月54臨床表現(xiàn)輕重與膿腫的位置、大小及有否

17、繼發(fā)細(xì)菌感染等有關(guān)起病緩慢，體溫逐漸升高，熱型以弛張熱型居多，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及體重下降因肝膿腫部位不同，向肝臟底部發(fā)展，疼痛可向右肩部放射；若壓迫右肺，則發(fā)生右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液；位于肝包膜處，較痛，易發(fā)生穿破此外尚可引起急性腹膜炎、膈下膿腫、腎周膿腫第五十四張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 阿米巴肝膿腫第五十五張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月56第五十六張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月57并發(fā)癥肝膿腫穿破可引起多種并發(fā)癥，其中以急性腹膜炎、膈下膿腫和右胸腔積膿較為多見(jiàn)合并細(xì)菌感染第五十七張，PPT共六十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58診 斷血象檢查糞便檢查膿腫穿刺液檢查肝功能檢查影像學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查第五十八張，PPT