肝硬化食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療

1、關(guān)于肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達(dá)20-40，再出血病死率達(dá)30-70，出血病人對手術(shù)耐受性小。 隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運用，內(nèi)鏡的介入治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一食管胃底靜脈破裂出血的原因：即“侵蝕學(xué)說”和“爆

2、破學(xué)說”。第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月“侵蝕學(xué)說”(erosion hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素?！氨茖W(xué)說”(explosion hypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導(dǎo)致靜脈破裂出血。第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二食管靜脈破裂出血的決定原因1門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。2大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時，破裂出血的危險性增加

3、。3曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機率越大。4腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三靜脈曲張分類1、食管靜脈曲張(Esophageal varices， EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。2、胃底靜脈曲張(gastric varices， GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。3、結(jié)合部靜脈曲張(junctional or cardia varices)：位于賁門齒狀線以下即胃食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月四內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法分度EV形態(tài) (F)紅色征（RC）輕度(G)直線形或略有迂曲（F1）無中度(G)F1有蛇行迂曲隆起（F2）無重度(G)F2有串珠樣，結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有或無第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輕度(G)第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中度(G) 第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重度(G)第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法 1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS

5、)； 2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT）第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopic variceal sclerosis，EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次報道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。 硬化治療術(shù) (EVS)是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流 ,栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血。常用硬化劑有1%乙氧硬化醇,5%

6、魚肝油酸鈉和無水乙醇。第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥（2003年診治指南）（1）適應(yīng)癥： 急性EV破裂出血。既往有EV破裂出血史。 外科手術(shù)后EV再發(fā)者。 不適于手術(shù)治療者。（2）禁忌癥：同胃鏡禁忌癥；肝性腦病2期；伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 研究顯示在控制出血或改善存活率方面EVS較氣囊填塞壓迫更有效，也適用于急性靜脈曲張破裂出血停止后的患者，不推薦EVS用于非出血性靜脈曲張的預(yù)防治療。與EV相連續(xù)的GV可在食管胃連接下方行EVS。 孤

7、立性胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射治療效果較差。且這些血管內(nèi)血流速度較急，管徑較大，需較大劑量的硬化劑注射，可能會增加肝腎毒性及肺、腦血管栓塞的危險。 通常每次注射硬化劑量為12 ml，約需注射46次，一般認(rèn)為間隔13周較適宜。第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共三十七

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月 EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。 EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴張，血流增加，隨時間延長復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)多次套扎鞏固治療。第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南（1）適應(yīng)癥：同EVS（2）禁忌癥： 同胃鏡禁忌癥； EV伴明顯GV； 伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃 疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì) 小者。第二十四張，PPT共三十七頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月 有人認(rèn)為活動性EV破裂出血不宜作為首選方法，但并非絕對禁忌癥。活動性出血時，由于視野模糊，無法確認(rèn)出血灶使準(zhǔn)確地結(jié)扎曲張靜脈破裂處較困難，如結(jié)扎在破裂處上方可引起致命的出血。 與EVS比較，EVL的并發(fā)癥發(fā)生率較低。橡皮圈與結(jié)扎的壞死組織脫落后可發(fā)生淺表性潰瘍，通常在14-21天愈合。胸痛通常發(fā)生在術(shù)后2-4天，結(jié)扎的曲張靜脈阻塞食管腔，過早進(jìn)食可致食管梗阻或出血。第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3、內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù) 1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù)，1986年Sochendra等首次報道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯，治

10、療胃底靜脈曲張出血。 第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 栓塞治療術(shù)原理與EVS相似，適應(yīng)癥與EVS基本相同，且可用于GV，故較EVS適應(yīng)癥更為廣泛。該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4、金屬夾止血術(shù) 應(yīng)用內(nèi)鏡金屬夾推送器和各種止血用金屬夾鉗夾曲張靜脈 ,以控制EVB或擇期消除曲張靜脈。 在曲張靜脈出血灶的雙側(cè)或在曲張靜脈上多處用金屬夾鉗夾，阻滯靜脈血流引起靜脈管道的閉

11、塞，而不致靶區(qū)周圍缺血壞死，因此發(fā)生局部或全身并發(fā)癥的危險較小。第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月六內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用 EVS對預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究表明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高?；颊卟趴紤]預(yù)防性EVS。 大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒有優(yōu)勢反而增加了病死率。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國ASGE指南則根據(jù)前瞻性對照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首

12、次出血。第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月七EV急性出血中的內(nèi)鏡治療 EVS治療急性EV出血的有效率為75-90，內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血，使用操作簡便、費用低，缺點主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。 美國ASGE指南根據(jù)前瞻性對照研究結(jié)果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者，療效優(yōu)于EVS, 但活動性出血時因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗不足,EVL操作較EVS難,對EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月八再出血的內(nèi)鏡預(yù)防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。 EVS采用多次多點注射使血管腔完全閉塞

13、預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎，2周后復(fù)查補充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達(dá)70-80，對EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者，EVL均能止血，EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43。 目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法 ,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時應(yīng)用 EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。第三十三張，

14、PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月九、胃底靜脈曲張（GV）的內(nèi)鏡治療 總體來說，GV/IGV出血的內(nèi)鏡治療效果不如EV,套扎或注射普通組織硬化劑效果大多欠佳、無效甚至是危險的。美國ASGE指南認(rèn)為內(nèi)鏡治療孤立性胃靜脈曲張（IGV）活動性出血可能有效，但尚無充足資料推薦某一特定的內(nèi)鏡治療方法治療IGV或是預(yù)防IGV的首次或再次出血；至于EV和GV血管相連的患者可在胃食管結(jié)合部一下進(jìn)行EVS治療，孤立的GV不適宜EVS治療。第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 國內(nèi)2000年的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診治規(guī)范方案中認(rèn)為GV原則上應(yīng)手術(shù)治療，但對急診GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如無手術(shù)治療條件者，可繼用硬化劑治療。2003年診治規(guī)范則修改認(rèn)為硬化劑和套扎治療療效不能肯定，不主張推薦。第三十五張，PPT共