診斷學(xué)課件：胸部及肺檢查

1、 第五章 胸部及肺檢查 一、胸部的體表標(biāo)志 （一）骨骼標(biāo)志：主要有胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角（sternal angle，又稱(chēng)Louis角，連接第2肋骨，計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志，氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、NO.5胸椎水平）、腹上角（又稱(chēng)胸骨下角）、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨（肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志，為后部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志）、脊柱棘突（第七頸椎棘突為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志）、肋脊角。骨骼標(biāo)志可以標(biāo)記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置，描述異常體征的部位和范圍。 （二）垂直線(xiàn)標(biāo)志 包括前正中線(xiàn)（胸骨中線(xiàn)）、鎖骨中線(xiàn)、胸骨線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛線(xiàn)、后正中線(xiàn)（脊柱中

2、線(xiàn)）。 （三）自然陷窩和解剖區(qū)域 包括腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)。 （四）肺和胸膜的界限 1. 肺界在胸壁上的投影（1） 肺尖：突出于鎖骨之上，最高點(diǎn)近鎖骨的胸骨端，距鎖骨上緣約3cm。（2） 肺上界：始于胸鎖關(guān)節(jié)上方，經(jīng)過(guò)肺尖呈弧形轉(zhuǎn)折，向下止于鎖骨中、內(nèi)1/3交界處。（3） 肺外界：從肺上界向下延伸，與側(cè)胸壁內(nèi)面相接觸。（4） 肺內(nèi)界：從胸鎖關(guān)節(jié)處下行，沿前正中線(xiàn)兩旁下行，右側(cè)至第6肋軟骨處轉(zhuǎn)折向右，下行與肺下界接觸，左側(cè)于第4肋軟骨水平向左達(dá)第4肋骨前端，沿第46肋骨的前面向下至第6肋軟骨水平向左下行與肺下界相交。(5)肺下界：鎖骨中線(xiàn)第6肋間隙、腋

3、中線(xiàn)第8肋間隙、肩胛線(xiàn)第10肋間隙作一連線(xiàn)為肺下界。 （四）肺和胸膜的界限葉間肺界：斜裂位置相當(dāng)于后正中線(xiàn)第3胸椎向外下方斜行，在腋后線(xiàn)與第4肋骨相交，止于第6肋骨和肋軟骨交界處，把肺臟分成上下葉。右肺水平裂始于右腋后線(xiàn)第4肋骨，終止于胸骨右緣第3肋間隙，把右肺分出中葉。胸膜：臟層胸膜（肺表面）；壁層胸膜（胸廓內(nèi)面、隔上面及縱隔） 二、 胸壁、胸廓與乳房 (一）胸壁 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)、骨骼肌發(fā)育1.靜脈：正常胸壁無(wú)明顯靜脈；上腔靜脈阻塞時(shí)，胸壁上可以看到靜脈充盈或曲張，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，胸壁靜脈也可充盈或曲張，血流自下而上。2.皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時(shí)謂之皮下氣腫。

4、由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。按壓胸壁可有握雪感，擠壓聽(tīng)診有捻發(fā)音。3.胸壁壓痛：見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折；胸骨壓痛可見(jiàn)于白血病。4.肋間隙：吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞使吸氣時(shí)氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)；肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。 上胸壁淺靜脈曲張，血流方向均自上轉(zhuǎn)向下方。下胸壁和腹壁淺靜脈曲張，血流均自下轉(zhuǎn)向上方（二）胸廓 成年人胸廓的前后徑小于左右徑，比例約為11.5。小兒和老年人前后徑、左右徑幾乎相等。扁平胸（flat chest）：前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型、肺結(jié)核等。桶狀胸（ba

5、rrel chest）：前后徑與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑。肋間隙增寬，腹上角增大。見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫、老年或矮胖體型者。佝僂病胸： (1)佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。 (2)肋膈溝：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)凹陷形成的溝狀帶。 (3)漏斗胸：若胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗。 (4)雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨均凹陷。幾種不同胸廓橫斷面示意圖桶狀胸扁平胸佝僂病胸（二）胸廓胸廓一側(cè)變形(膨隆、下陷）胸廓局部隆起：大量心包積液、胸壁腫瘤、肋骨骨折等脊柱畸形引起的胸廓改變 （三） 乳房1. 視診

6、1.對(duì)稱(chēng)性： A)一側(cè)乳房明顯增大先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等。 B)一側(cè)乳房明顯縮小發(fā)育不全。2.表觀(guān)情況： 注意皮膚的顏色，有無(wú)潰瘍、色素沉著、瘢痕、水腫(注意描述部位和范圍)。 A)局部炎癥：表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。 B)乳腺癌(引起的癌性淋巴管炎)：表現(xiàn)為深紅色、不伴熱痛；局部皮膚外觀(guān)呈“桔皮”或“豬皮”樣(癌細(xì)胞機(jī)械堵塞皮膚淋巴管所致)。3.乳頭： 必須注意乳頭的位置、大小、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)倒置或內(nèi)翻。 乳頭回縮：自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；近期發(fā)生則可能為乳癌。 乳頭出現(xiàn)異常分泌物：乳腺導(dǎo)管有病變(血性分泌物常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，亦見(jiàn)于乳癌)。 乳暈明顯色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減

7、退。4.皮膚回縮： 可由于外傷或炎癥所致；如無(wú)上述原因，常提示惡性腫瘤的存在(早期征象)。因此，檢查時(shí)應(yīng)請(qǐng)患者接受各種能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動(dòng)作，如雙手上舉超過(guò)頭部等，有助于查見(jiàn)乳房皮膚或乳頭回縮的征象。5.腋窩和鎖骨上窩： 注意觀(guān)察該部位有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。2.觸診 A)被檢查者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過(guò)頭部或雙手叉腰再行檢查。 B)當(dāng)仰臥位檢查時(shí)，可墊以小枕頭抬高肩部使乳房能較對(duì)稱(chēng)地位于胸壁上，以便進(jìn)行詳細(xì)檢查。 C)先由健側(cè)乳房開(kāi)始，后檢查患側(cè)。 D)檢查時(shí)由外上象限外下象限內(nèi)下象限內(nèi)上象限乳頭(由淺入深)。左側(cè)內(nèi)上外上內(nèi)下外下E)注意乳房的硬度

8、、彈性、壓痛及有無(wú)紅腫、熱痛和包塊；乳頭有無(wú)硬結(jié)、彈性消失和分泌物。 F)有包塊存在應(yīng)注意下列特征： a)部位；(b)大小 ；(c)外形；(d)硬度一般可描寫(xiě)為柔軟的、囊性的、中等硬度或極硬；(e)壓痛；(f)活動(dòng)度；G)還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)有無(wú)腫大或其他異常。3.乳房的常見(jiàn)病變 （1）急性乳腺炎：乳房紅、腫、熱、痛伴發(fā)熱，常見(jiàn)于哺乳期婦女。（2）乳腺腫瘤：良性質(zhì)較軟，界限清楚并有一定活動(dòng)度；惡性局部皮膚橘皮樣，乳頭?；乜s，晚期伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 三、 肺和胸膜 （一）視診1. 呼吸運(yùn)動(dòng) 注意胸部?jī)蓚?cè)是否對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度是否一致。正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及

9、上腹部的動(dòng)度較大，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞引起三凹征（three depressions sign），出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于氣管異物；下呼吸道阻塞引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。2. 呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為1618次/分。新生兒呼吸約為44次/分，隨年齡增長(zhǎng)逐漸減慢。（1）呼吸過(guò)速（tachypnea）：指呼吸頻率超過(guò)24次/分。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。（2）呼吸過(guò)緩（bradypnea）：指呼吸頻率低于12次/分。見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。

10、（3）呼吸深度的變化：呼吸淺快見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖及肺部疾病等。呼吸深快見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張等。2 呼吸頻率Kussmaul呼吸：嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，出現(xiàn)深而慢的呼吸，以通過(guò)肺臟排出二氧化碳，進(jìn)行代償，調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡，見(jiàn)于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒，又稱(chēng)為庫(kù)什摩呼吸。3呼吸節(jié)律 1. 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸節(jié)律均勻而整齊。（1） 潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開(kāi)始如上變化的周期性呼吸。（2） 間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，

11、突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 呼吸節(jié)律以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。間停呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。（3） 抑制性呼吸：由于胸部劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，常見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。（4） 嘆息樣呼吸：正常呼吸中插入一次深大呼吸，常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。二、觸診 1. 胸廓擴(kuò)張度：即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取Ｗ⒁夂粑鼊?dòng)度的對(duì)稱(chēng)性。一側(cè)胸廓擴(kuò)展受限見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。2. 語(yǔ)音震顫

12、（1）產(chǎn)生機(jī)制：被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的振動(dòng)，由檢查者的手觸及，稱(chēng)為語(yǔ)音震顫，也稱(chēng)觸覺(jué)震顫。（2）影響因素：語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。（3）臨床意義：語(yǔ)音震顫減弱主要見(jiàn)于肺泡內(nèi)含氣過(guò)多、支氣管阻塞、大量胸腔積液或積氣、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)主要見(jiàn)于肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔。3. 胸膜摩擦感：常于胸廓的下前側(cè)部觸及，如皮革相互摩擦的感覺(jué)，吸氣、呼氣均可觸及，見(jiàn)于急性胸膜炎。 三、叩診1. 叩診方法：直接叩診，間接叩診。2.影響叩診音的因素：胸壁組織增厚可使叩診音變濁。肋軟骨鈣化、胸

13、腔積液、肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等均可影響叩診音。3. 叩診音的分類(lèi)：清音、過(guò)清音、鼓音、濁音和實(shí)音。 4. 正常叩診音（1）正常胸部叩診音：呈清音。（2）肺界的叩診：肺上界的叩診方法及正常范圍（5cm），肺前界，肺下界的叩診方法及正常范圍（兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線(xiàn)第六肋間，腋中線(xiàn)第八肋間，肩胛線(xiàn)第十肋間），肺下界的移動(dòng)范圍的叩診方法及正常范圍（68cm），側(cè)臥位的胸部叩診。 5. 胸部異常叩診音 （1）距胸部表面4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的變化。（2）病理性叩診音：病理性濁音或?qū)嵰簟⑦^(guò)清音、病理性鼓音及空甕音（肺大空

14、腔及空洞）、濁鼓音。（3）中等量胸腔積液，且無(wú)胸膜增厚、粘連時(shí)，胸部叩診的陽(yáng)性體征。四、聽(tīng)診 1. 正常呼吸音 （1）支氣管呼吸音（bronchial breath sound）：吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音；該呼吸音的呼氣音音調(diào)高、音響強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；正常人在喉部、胸骨上窩、背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近可聽(tīng)到。（2）肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出時(shí)，引起肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)所形成的聲音；該呼吸音的吸氣音音調(diào)高、音響強(qiáng)，、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；在大部分肺野內(nèi)均可聽(tīng)及。（3）支氣管肺泡呼吸音（bronchovesi

15、cular breath sound）：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)；正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)第三、四胸椎水平及肺尖前后均可聽(tīng)到該呼吸音。2. 異常呼吸音 （1）異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失、肺泡呼吸音增強(qiáng)、呼氣音延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音。（2）異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，也稱(chēng)管樣呼吸音?？捎煞谓M織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔及壓迫性肺不張引起。（3）異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。 3、羅音呼吸音以外的附加音 （1）濕啰音（moist rale） 是由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由

16、于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。該啰音斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣末明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期，部位較固定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。（1）濕羅音按啰音的響亮程度可分為響亮性和非響亮性?xún)煞N；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡可分為粗濕啰音（大水泡音）、中濕啰音（中水泡音）、細(xì)濕啰音（小水泡音）和捻發(fā)音（crepitus）。 臨床意義：肺局部濕啰音，提示該處的局部病變，兩側(cè)肺底的濕啰音多見(jiàn)于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎，兩肺滿(mǎn)布濕啰音多見(jiàn)于急性肺水腫和嚴(yán)重支氣管肺炎。（2）干啰音（rhonchi） 是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。 該啰音是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)音性質(zhì)的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300500Hz，吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，但以呼氣時(shí)明顯，強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。 （2）干羅音根據(jù)音調(diào)的高低，干啰音可分為高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。 臨床意義：發(fā)生于雙肺的干啰音，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘；局部的干啰音