檢體診斷學：意識障礙(Disturbance of Consciousness)

1、1意識障礙(Disturbance of Consciousness)2目的要求掌握意識障礙的定義掌握意識障礙的發(fā)病原因及發(fā)生機制掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀3定義意識(consciousness)是大腦的覺醒程度，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識障礙(disturbance of consciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。4意識的組成意識內(nèi)容中樞 (高級皮層活動)“開關(guān)”系統(tǒng)傳入神經(jīng) (經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路、腦干網(wǎng)狀上行性激活系統(tǒng))5意識障礙發(fā)生機制意識內(nèi)容：大腦皮層的功能活動記憶思維情感語言計算

2、力定向力等6意識障礙發(fā)生機制“開關(guān)”系統(tǒng)：激活大腦皮質(zhì)并維持一定的興奮水平經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）7意識障礙發(fā)生機制特異性上行投射系統(tǒng)（經(jīng)典感覺傳導(dǎo)徑路）(Classical Sensory Conducting Path）8意識障礙發(fā)生機制非特異性上行投射系統(tǒng)(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)) (Ascending Reticular Activating System )9意識障礙發(fā)生機制上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)使之維持一定的興奮性使機體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容10意識障礙發(fā)生機制廣泛大腦皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)或正?；顒邮艿狡茐哪X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

3、的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害11病 因 Etiology重癥急性感染顱腦非感染性疾病內(nèi)分泌與代謝障礙心血管疾病水、電解質(zhì)平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害 腦血管疾病腦占位性疾病顱腦損傷癲癇12臨床表現(xiàn)意識障礙意識水平受損： 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷意識水平正常而意識內(nèi)容改變： 認知功能：癡呆、遺忘13臨床表現(xiàn) 嗜睡 somnolence最輕的意識障礙病理性倦睡可喚醒，正確回答與反應(yīng)刺激去除后很快入睡14臨床表現(xiàn)意識模糊 confusion意識水平輕度下降 保持簡單的精神活動 定向力發(fā)生障礙15臨床表現(xiàn)昏睡 stupor 接近于不省人事的意識狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)在強烈刺激下可喚醒醒時答話含糊或答非所

4、問16臨床表現(xiàn)昏迷 coma：意識狀態(tài)中斷或喪失輕度昏迷中度昏迷深度昏迷17臨床表現(xiàn)輕度昏迷意識大部喪失，無自主活動對聲、光刺激無反應(yīng)對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)角膜反射、眼球運動、瞳孔對光反射、吞咽反射可存在18臨床表現(xiàn)中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動19臨床表現(xiàn)深度昏迷全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失20各種意識障礙比較類型程度喚醒應(yīng)答定向力嗜睡最輕可正確有意識模糊輕度可能無昏睡中度不易含糊無昏迷嚴重不能不能無21譫妄（delirium) 一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀

5、態(tài)。22譫妄的臨床表現(xiàn)意識模糊定向力喪失感覺錯亂躁動不安言語雜亂23譫妄的常見病因急性感染的發(fā)熱期某些藥物中毒（顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）代謝障礙（肝性腦?。┭h(huán)障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患24伴隨癥狀發(fā)熱呼吸緩慢瞳孔散大瞳孔縮小心動過緩高血壓低血壓皮膚粘膜改變腦膜刺激征伴癱瘓25問診要點起病的時間、誘因、病程意識障礙的程度伴隨癥狀有無相關(guān)病史有無服毒或毒物藥物接觸史26本課要點概念病因發(fā)生機制四種不同程度的臨床表現(xiàn) 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷27病例分析（1）患者男性，15歲，急性起病。主訴（代）：15分鐘前突發(fā)短暫意識喪失伴四肢抽 搐5分鐘。伴隨癥狀：短暫意識喪失伴四肢抽搐，雙眼上翻， 舌咬傷，小便失禁，現(xiàn)意識恢復(fù)。既往史：出生時難產(chǎn)，曾用產(chǎn)鉗。自3歲起有類似 發(fā)作史，每年發(fā)作1-2次。體檢：神清，未見異常體征。28病例分析（2）患者女性，75歲，急性起病。主訴（代）：被發(fā)現(xiàn)神智不清 1 小時。既往史：有糖尿病史10年，用胰島素治療。體檢：神不清，查體不合作，無對答。雙側(cè)瞳孔0.3mm，對光（），壓眶（），四