粒缺發(fā)熱抗感染治療

1、關(guān)于粒缺發(fā)熱的抗感染治療第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例M/53,診斷為DLBCL，R-CHOP一程化療8天后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，有畏寒無(wú)寒戰(zhàn)。無(wú)咳嗽、腹痛腹瀉等其他不適主訴。查體：生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜未見(jiàn)異常，雙肺聽(tīng)診(-)CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L。CXR、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見(jiàn)明顯異常。PCT 0.18ng/ml(00.05)，G試驗(yàn)未見(jiàn)異常是否使用抗生素？用什么抗生素？單藥or聯(lián)合？第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治療治療2天后仍

2、有發(fā)熱，Tmax 38.839.0生命體征穩(wěn)定，無(wú)咳嗽、腹瀉等其他不適主訴。復(fù)查胸部CT、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L。PCT 0.15ng/ml(00.05)，G試驗(yàn)1000pg/ml是否需要調(diào)整抗生素？是否加用抗真菌治療？第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺伴發(fā)熱的抗感染指南美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者治療指南（2010）歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實(shí)踐指南（2010）NCCN腫瘤相關(guān)性感染預(yù)防和治療指南（2015）亞太地區(qū)中

3、性粒缺乏伴原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南（2005）中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2012）第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義粒缺：中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)0.5x109/L或預(yù)計(jì)未來(lái)48小時(shí)內(nèi)ANC將減少至0.5x109/L“嚴(yán)重”粒缺指ANC1h。第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)化療導(dǎo)致粒減發(fā)熱： 10-50%的實(shí)體瘤和80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤臨床確診感染：20-30%，大部分患者找不到感染部位，也無(wú)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果菌血癥：10-25%，大多數(shù)見(jiàn)于長(zhǎng)期或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少Klastersky J. Clin Infect Dis

4、2004; 39(Suppl 1):S327.Bodey GP, et al. Ann Intern Med 1966; 64:32840.Rosenberg PS, et al. Blood 2006; 107:462835.Ramphal R. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 1):S2531.第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高?；颊?？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第七張，PPT共四十

5、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估MASCC評(píng)分根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定：oral or iv門(mén)診或住院經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療臨床評(píng)估第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（1）高?；颊撸悍舷铝腥魏我豁?xiàng)者嚴(yán)重粒缺（ANC7天有任何一種合并癥（包括但不限于）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道黏膜炎引起吞咽困難或嚴(yán)重腹瀉胃腸道癥狀：包括腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神癥狀導(dǎo)管相關(guān)性感染新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)或低氧血癥，或潛在的慢性肺部疾病肝、腎功能不全低?；颊撸毫Ｈ鳖A(yù)計(jì)90mm Hg)5無(wú)慢性阻塞性肺疾病4既往無(wú)霉菌感染史的實(shí)體瘤或血液惡性腫瘤4不伴有需靜脈補(bǔ)液的

6、脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3門(mén)診患者3年齡60歲2高風(fēng)險(xiǎn)患者：90%）能夠耐受頭孢菌素既往有速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)（如蕁麻疹，支氣管痙攣）者，避免使用-內(nèi)酰胺類(lèi)可選用：環(huán)丙沙星+克林霉素；or 氨曲南+萬(wàn)古霉素第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高危患者？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療？粒缺發(fā)熱者予以經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后，中位退熱時(shí)間為5d（造血系統(tǒng)腫

7、瘤）或2d（實(shí)體瘤）在許多情形下，找不到持續(xù)性發(fā)熱的來(lái)源，但當(dāng)ANC增至0.5x109/L時(shí)，患者會(huì)自行退熱用藥2-4d后發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估感染情況（包括影像學(xué)、感染指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化），不要急于更換抗生素注意非感染性發(fā)熱的可能例外：門(mén)診治療的低危患者，如發(fā)熱48h仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)入院再次評(píng)估并開(kāi)始廣譜靜脈抗生素第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如何調(diào)整初始經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌治療？經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2-4d后處理發(fā)熱持續(xù)但病情穩(wěn)定暫不更換抗生素，重新評(píng)估感染情況門(mén)診低危患者治療48h仍無(wú)好轉(zhuǎn)住院評(píng)估+靜脈廣譜抗生素已證實(shí)感染部位和/或微生物種類(lèi)根據(jù)感染部位和藥敏結(jié)果調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)不

8、穩(wěn)定者覆蓋耐藥性G-，G+，厭氧菌及真菌高?；颊邞?yīng)用廣譜抗生素4-7d后仍反復(fù)發(fā)熱且預(yù)計(jì)粒缺持續(xù)7d者加用抗真菌治療第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高?；颊?？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程確診感染：根據(jù)感染部位和病原體來(lái)決定抗菌治療療程發(fā)熱病因不明：無(wú)發(fā)熱至少2天，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)至少有1次0.5109/L抗菌療程已結(jié)束，感染癥狀和體征消失，但仍有中性

9、粒細(xì)胞減少（0.52109/L）的患者，可以口服喹諾酮直至ANC完全恢復(fù)第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高?；颊?？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺不伴發(fā)熱患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療對(duì)于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少7天的高風(fēng)險(xiǎn)患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療藥物：氟喹諾酮（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星)不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥療程：從粒缺開(kāi)始至ANC 0.5x109/L第二十八張，

10、PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高危患者？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱的抗真菌治療預(yù)防性(prophylactic)抗真菌治療：對(duì)于某些粒缺發(fā)熱者，一開(kāi)始就給予抗真菌治療。經(jīng)驗(yàn)性(empirical)抗真菌治療：對(duì)于廣譜抗菌治療4-7天后仍有發(fā)熱且預(yù)計(jì)粒缺持續(xù)7天的高危者，立即給予抗真菌治療。先發(fā)性(preemptive)抗真菌治療：對(duì)于上述高危者，進(jìn)行真菌感染評(píng)估（臨

11、床、血清學(xué)G試驗(yàn)Gm試驗(yàn)、影像學(xué)），對(duì)于有真菌感染證據(jù)者再給予抗真菌治療。第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱的抗真菌治療經(jīng)驗(yàn)性治療先發(fā)性治療可以早期開(kāi)始干預(yù)廣譜抗菌治療4-7天后持續(xù)發(fā)熱與IFI相關(guān)(回顧性數(shù)據(jù))以血清標(biāo)志物、影像學(xué)作為依據(jù)更窄譜、更有針對(duì)性減少不必要的抗真菌藥物使用僅以“發(fā)熱”作為依據(jù)治療缺乏病原針對(duì)性大多數(shù)患者可能接受了不必要的抗真菌治療花費(fèi)和毒性大現(xiàn)有的真菌血清標(biāo)志物敏感性和特異性有限何時(shí)開(kāi)始治療沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等待檢查結(jié)果（影像學(xué)）可能延誤治療Still on debate!第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性抗真菌治療預(yù)計(jì)粒減持續(xù)時(shí)間

12、2周HSCT前有較長(zhǎng)時(shí)間中性粒細(xì)胞減少者預(yù)防性給予抗霉菌藥物年齡13歲行AML/MDS化療者預(yù)防性給予抗侵襲性曲霉菌藥物 (泊沙康唑)第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用抗真菌藥物第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例M/53,診斷為DLBCL，R-CHOP一程化療8天后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，有畏寒無(wú)寒戰(zhàn)。無(wú)咳嗽、腹痛腹瀉等其他不適主訴。查體：生命體征平穩(wěn)，口腔黏膜未見(jiàn)異常，雙肺聽(tīng)診(-)CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.3109/L,HGB 78g/L,PLT 42109/L。CXR、尿常規(guī)、便常規(guī)：均未見(jiàn)明顯異常。PCT 0.18ng/ml(

13、00.05)，G試驗(yàn)未見(jiàn)異常是否使用抗生素？用什么抗生素？單藥or聯(lián)合？第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月案例入院后予以特治星抗感染、升白、IVIG等治療治療2天后仍有發(fā)熱，Tmax 38.839.0生命體征穩(wěn)定，無(wú)咳嗽、腹瀉等其他不適主訴。復(fù)查胸部CT、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。CBC：WBC 0.8109/L,NEUT 0.4109/L,HGB 85g/L,PLT 33109/L。PCT 0.15ng/ml(00.05)，G試驗(yàn)1000pg/ml是否需要調(diào)整抗生素？是否加用抗真菌治療？第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者需解決的問(wèn)題如何識(shí)別高?；颊?/p>

14、？首次評(píng)估應(yīng)做哪些檢查？如何選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？何時(shí)以及如何更換抗生素？抗菌治療的療程？粒缺不伴發(fā)熱者是否需要預(yù)防性抗菌治療？抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類(lèi)其他問(wèn)題第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗病毒治療異體HSCT或白血病誘導(dǎo)化療的粒缺伴發(fā)熱患者，若HSV血清學(xué)陽(yáng)性，應(yīng)接受阿昔洛韋抗病毒預(yù)防治療（A-，用至白細(xì)胞恢復(fù)或黏膜炎恢復(fù)）其余，僅當(dāng)臨床及實(shí)驗(yàn)室有HSV or VZV的活動(dòng)性感染證據(jù)時(shí)，才開(kāi)始抗病毒治療（C-）推薦化療患者每年進(jìn)行流感疫苗接種第三十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒缺發(fā)熱患者G-CSF/GM-CSF的使用預(yù)防性使用推薦用于預(yù)期發(fā)熱且粒缺的風(fēng)險(xiǎn)20%的患者已發(fā)生粒缺發(fā)熱者是否使用？2010版IDSA指南：不推薦對(duì)已確診為粒缺發(fā)熱的患者使用G-CSF/GM-CSF(B-II)2015版NCCN指南：獲益證據(jù)不足，但粒缺患者合并肺炎、侵襲性真菌感染和進(jìn)展性感染時(shí)應(yīng)考慮給予G-CSF/GM-CSF(2B)2015版ASCO升白治療指南：粒缺伴發(fā)熱者不推薦常規(guī)使用G-CSF/GM-CSF，但對(duì)于有感染并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)者或有不良預(yù)后因子者可以考慮：包括預(yù)計(jì)粒缺10天，ANC65，原發(fā)腫瘤未控，肺炎，低血壓，多臟器功能不全，侵襲性真菌感染，或因發(fā)熱住院第三十八張