一般護(hù)理常規(guī)

1、.目錄第一節(jié)患者入院護(hù)理第二節(jié)患者出院護(hù)理第三節(jié)給藥基本原則第四節(jié)小兒用藥護(hù)理第五節(jié)老年人用藥護(hù)理第六節(jié)化學(xué)藥物治療護(hù)理第七節(jié)外用藥護(hù)理第八節(jié)高熱護(hù)理第九節(jié)昏迷護(hù)理第十節(jié)休克護(hù)理第十一節(jié)危重患者護(hù)理第十二節(jié)心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理第十三節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理第十四節(jié)意識(shí)障礙護(hù)理第十五節(jié)機(jī)械通氣護(hù)理第十六節(jié)氣管插管患者護(hù)理第十七節(jié)人工氣道護(hù)理第十八節(jié)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN)護(hù)理第十九節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)第一節(jié)患者入院護(hù)理一、入院護(hù)理病區(qū)接患者入院通知后 , 及時(shí)準(zhǔn)備床單位及用物 , 做好入院準(zhǔn)備。熱情迎接新患者 , 引導(dǎo)患者到準(zhǔn)備好的病床。辦理入院手續(xù) , 通知主管醫(yī)師接診新患者。 ( 入院手

2、續(xù)包括接收住院證 , 填寫病歷并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中 , 準(zhǔn)確填寫一覽表卡片、 床頭卡及相關(guān)登記 , 并安放有關(guān)卡片)。向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院須知 , 包括主管醫(yī)師、 責(zé)任護(hù)士 , 病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)制度、住院安全事項(xiàng)、床單位及相關(guān)設(shè)備的使用方法等 ; 并用“住院病員告知書”書面指導(dǎo) , 請(qǐng)患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。一份存入病歷 , 一份交病人或家屬。進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估 , 包括患者生理、 心理及社會(huì)狀況的評(píng)估 , 測(cè)量患者體溫、 脈搏、呼吸、血壓、體重等并填入體溫單相應(yīng)欄 ; 按要求書寫入院患者護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄等。根據(jù)住院患者生活能力 ( Barthel 指數(shù)

3、記分 ) 評(píng)估表、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及留置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估, 高?；颊咦龊米o(hù);.理并加強(qiáng)宣教指導(dǎo) , 在病人床頭置相應(yīng)的提示牌。加強(qiáng)巡視。檢查患者皮膚、口腔、指甲、胡須等 , 做清潔、修剪處理。根據(jù)醫(yī)囑給予病人相應(yīng)的治療、護(hù)理 , 協(xié)助完成各種檢查及檢驗(yàn)。通知營(yíng)養(yǎng)室為患者準(zhǔn)備膳食。二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)熱情接待患者 , 幫助患者盡快熟悉環(huán)境。觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求。滿足患者安全、舒適的需求。物品準(zhǔn)備符合患者需要。急、危、重患者得到及時(shí)救治?；颊?/ 家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng) , 對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。第二節(jié)患者出院護(hù)理一、出院護(hù)理醫(yī)生根據(jù)患者康復(fù)情況決定出院日期

4、 , 護(hù)士接出院醫(yī)囑后通知患者或家屬 , 協(xié)助患者做好出院準(zhǔn)備。協(xié)助患者辦妥出院手續(xù) , 打印住院費(fèi)用清單 , 交患者核對(duì)無(wú)誤后 , 囑患者到出入院處辦理出院手續(xù) , 并到藥房取出院帶藥。撤銷各種卡片 , 停止一切醫(yī)囑 , 填寫出院護(hù)理記錄單 , 并在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫明出院 , 整理病歷后交給主管醫(yī)師。查看出院發(fā)票與出院帶藥 , 將出院小結(jié)交給患者或家屬 , 根據(jù)出院醫(yī)囑進(jìn)行健康指導(dǎo) , 包括出院后注意事項(xiàng)、休息、飲食、服藥注意事項(xiàng)、功能鍛煉及復(fù)診時(shí)間等。發(fā)放“出院病人滿意度調(diào)查表” , 征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各項(xiàng)工作意見 , 以便不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。協(xié)助患者整理用物 , 清點(diǎn)病區(qū)

5、物品 , 并護(hù)送其出病區(qū)。徹底清理床單位 , 實(shí)施終末消毒。處理畢 , 鋪好備用床。、二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者 / 家屬知曉護(hù)土告知的事項(xiàng) , 掌握必要的康復(fù)知識(shí)。對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。床單位清潔、消毒符合要求。第三節(jié)給藥基本原則一、藥物的領(lǐng)取與保管原則病區(qū)藥物有專人負(fù)責(zé) , 貴重藥、劇毒藥、麻醉藥憑醫(yī)生處方領(lǐng)取。藥車放光線明亮處并保持整潔。藥物分類放置 , 看似、聽似、形似的藥物隔開放置 , 劇毒、麻醉藥應(yīng)加鎖、登記、交班。藥瓶標(biāo)簽明顯 , 高危藥物有警示標(biāo)識(shí) , 內(nèi)服藥藍(lán)色邊 , 外用藥紅色邊。標(biāo)簽上注明藥名、濃度、劑量 , 字跡清晰。凡沒(méi)有標(biāo)簽或標(biāo)簽?zāi)：?, 藥物過(guò)期、變質(zhì)、變色、混濁、發(fā)霉、

6、沉淀 , 均不能使用。;.根據(jù)藥性妥善保存 : 易氧化和遇光變質(zhì)的藥物 , 裝在有色密蓋瓶中放陰涼處 ; 易揮發(fā)、潮解、風(fēng)化的藥物須裝瓶、蓋緊 , 如乙醇、過(guò)氧乙酸、酵母片等 ; 易被熱破壞的藥物 , 須放冰箱內(nèi)保存 , 如疫苗、抗毒血清等 ; 易燃燒的藥物 , 應(yīng)遠(yuǎn)離明火 , 如乙醚、乙醇等。個(gè)人專用藥 , 應(yīng)單獨(dú)存放 , 并注名床號(hào)和姓名。二、藥療原則按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥。 醫(yī)囑必須清楚、 準(zhǔn)確 , 護(hù)士對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí) , 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出 , 切不可盲目執(zhí)行 , 也不可擅自更改醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。將準(zhǔn)確的藥物 , 按準(zhǔn)確的劑量 , 用準(zhǔn)確的途徑 , 在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確的患者 ; 嚴(yán)

7、格三查七對(duì) : “三查”指操作前、操作中、操作后的查對(duì); “七對(duì)”指對(duì)床號(hào)、 姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間 ; 檢查藥物的質(zhì)量 , 對(duì)疑有變質(zhì)或已超過(guò)有效期的藥物 , 應(yīng)立即停止使用。安全正確給藥。 準(zhǔn)確掌握給藥時(shí)間、 方法 , 備好的藥物及時(shí)使用 , 避免藥物污染或藥效降低。注意藥物配伍禁忌 , 對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物 , 使用前應(yīng)了解過(guò)敏史 , 按要求做過(guò)敏試驗(yàn) , 結(jié)果陰性方可使用。指導(dǎo)患者合理用藥。 給藥前護(hù)土必須了解治療目的、 患者用藥史、 基本生理狀況及心理社會(huì)因素；向患者解釋 , 以取得合作 ; 了解所用藥物特性 , 給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo) , 提高患者自我合理用藥能力。觀察藥

8、物療效與不良反應(yīng)。護(hù)士要監(jiān)測(cè)患者的病情變化 , 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)藥物療效 ; 密切觀察藥物的不良反應(yīng) , 及時(shí)調(diào)整用藥方案。三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)藥物領(lǐng)取及保管符合要求。護(hù)士能按醫(yī)囑要求安全、準(zhǔn)確給藥。病人自我合理用藥能力提高。護(hù)士觀察藥物反應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí) , 為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。第四節(jié)小兒用藥護(hù)理一、藥物的選用抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 , 正確選擇用藥 , 保證適當(dāng)?shù)膭┝?、足夠的療?, 不可濫用。退熱藥常采用對(duì)乙酰氨基酚 , 可反復(fù)使用 , 但劑量不可過(guò)大。嬰兒期多采用物理降溫及多飲水，而不過(guò)早、過(guò)多的應(yīng)用藥物。鎮(zhèn)靜止驚藥在患兒高熱、煩躁不安、驚厥時(shí)選用 , 可解除驚厥 , 使其安靜休息 ,利于恢

9、復(fù)。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用嗎啡 , 以免抑制呼吸。止咳平喘藥一般選用霧化吸入 , 哮喘患兒氨茶堿應(yīng)慎用 , 同時(shí)注意觀察有無(wú)精神過(guò)度興奮、驚厥。瀉藥和止瀉藥 , 小兒腹瀉不將止瀉藥作為首選 , 除根治病因外 , 采用體液療法并加用活菌制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群 ; 便秘者采用飲食調(diào)節(jié)或栓劑。上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 , 避免濫用 , 掩蓋病情。長(zhǎng)期使用 , 可影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝抑制骨骼生長(zhǎng) , 降低機(jī)體免疫力。劑量和療程要適當(dāng) , 應(yīng)及時(shí)減量 , 防止突然停藥出現(xiàn)反跳現(xiàn)象?；妓唤?。;.二、常用藥物劑量計(jì)算按體重計(jì)算(1)0-6月(kg)= 出生體重 +月齡 0.6(2

10、)7-12月 (kg)= 出生體重 +月齡 0.5(3)1-10歲 (kg)= 年齡 2+8按成人劑量折算(1)1 歲以內(nèi)用量 =0.01 ( 月齡 +3)成人劑量(2)1 歲以上用量 =0.05 ( 年齡 +2)成人劑量按體表面積計(jì)算(1)30kg小兒體表面積 (m)= 體重 (kg)-30 0.02+1.05三、評(píng)估患兒的一般情況與用藥情緒。患兒的用藥史與用藥習(xí)慣?；純号c家長(zhǎng)的用藥配合程度。四、給藥護(hù)理給藥前認(rèn)真核對(duì)患兒床號(hào)、姓名及家長(zhǎng) , 妥善保管藥物 , 以防小兒自取誤服。對(duì)嬰幼兒 , 可將藥片搗碎加糖水調(diào)勻 , 抱起小兒或抬高其頭部后喂服 , 以防嗆咳。對(duì)較大兒童應(yīng)鼓勵(lì) , 教會(huì)其自

11、己服藥。注射給藥易造成患兒恐懼 , 宜在注射前作適當(dāng)解釋 , 注射中給予鼓勵(lì) , 以取得患兒合作。給藥前必須喚醒患兒 , 切忌在熟睡中灌服或注射 , 以免發(fā)生意外。6.2 歲以下患兒肌肉注射時(shí)應(yīng)掌握準(zhǔn)確的注射部位 , 以免損傷坐骨神經(jīng)及臀肌 , 對(duì)不合作的患兒采取三快法 , 縮短掙扎時(shí)間 , 以免斷針。靜脈推注藥物時(shí)應(yīng)觀察患兒的反應(yīng) , 切忌藥液外滲。避免小兒用手抓摸外用藥誤入眼內(nèi) , 引起意外。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)安全準(zhǔn)確根據(jù)醫(yī)囑給藥?；純杭议L(zhǎng)掌握保管、喂藥方法。能夠盡可能減輕患兒恐懼、痛苦 , 使其積極配合治療。第五節(jié)老年人用藥護(hù)理一、老年人用藥原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥 , 忌濫用藥

12、。適當(dāng)服用補(bǔ)藥。用藥品種宜少、劑量宜小。及時(shí)減量或停藥。選擇合適的給藥方法。二、評(píng)估老年人用藥史、用藥方法。個(gè)體用藥習(xí)慣與要求。三、用藥護(hù)理選用便于老年人服用的藥物劑型。;.密切觀察藥物副作用以及藥物的矛盾反應(yīng) , 老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反應(yīng) , 即用藥后出現(xiàn)用藥治療效果相反的特殊不良反應(yīng)。如用硝苯地平治療心絞痛反而加重心絞痛 , 甚至誘發(fā)心律失常， 所以用藥后要細(xì)心觀察 , 一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 , 根據(jù)醫(yī)囑改服其他藥物 , 保留剩藥。注意老年患者的個(gè)體差異性 , 治療過(guò)程中要求連續(xù)性的觀察 , 一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng) , 及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。長(zhǎng)期服用某一種藥物的老年人 , 有條件者

13、進(jìn)行藥物血濃度測(cè)定 , 并監(jiān)測(cè)肝、腎功能。嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程 , 按時(shí)將藥物分別送到病人床前 , 并照顧服下。對(duì)吞咽困難與神志不清者 , 一般通過(guò)鼻飼管給藥。注意藥物與藥物、藥物與食物之間的禁忌 , 如含鈉基或碳酸鈣的制酸劑不可與牛奶或其他富含維生素 D 的食物一起服用。對(duì)老年患者出院帶藥指導(dǎo) , 要通過(guò)口頭和書面的形式 , 向其解釋藥物名稱、用量、作用、副作用等。對(duì)于外用藥 , 應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明并在盒子上外貼紅色標(biāo)簽 , 注明外用藥不可口服。四、加強(qiáng)藥物治療的健康指導(dǎo)加強(qiáng)老年人用藥知識(shí)的宣教工作。鼓勵(lì)老年人首選非藥物性治療措施。指導(dǎo)老年人不隨意購(gòu)買及服用藥物。加強(qiáng)家屬的安全用藥知識(shí)教育。五、護(hù)理

14、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全給藥。護(hù)士觀察藥物反應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。老年患者能掌握藥物服用方法、注意事項(xiàng)。第六節(jié)化學(xué)藥物治療護(hù)理一、評(píng)估患者的心理反應(yīng)。 進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理 , 消除緊張、恐懼心理 , 取得支持和配合?；颊卟∏榧皞€(gè)體情況。 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑和方案 , 以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力 , 提高對(duì)治療的耐受力。二、正確用藥護(hù)理用藥前由 2 人核對(duì)藥物和劑量 , 根據(jù)醫(yī)囑選擇適宜的溶媒。將化療藥物稀釋至要求濃度 , 并根據(jù)藥物性質(zhì)要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完 , 輸注兩種藥物時(shí) , 應(yīng)間隔 3040 分鐘 , 以減少對(duì)血管刺激。合理選用靜脈 , 長(zhǎng)期靜脈化療 , 要交替更換、由遠(yuǎn)及近的選擇靜脈

15、, 保證受刺激的靜脈有足夠的恢復(fù)時(shí)間 ; 藥物刺激性強(qiáng) , 劑量過(guò)大時(shí)宜選用大血管。注射時(shí)先用生理鹽水注射 , 確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可注射藥物 , 藥物輸注完畢再用生理鹽水 10-20ml 沖洗后拔針 , 以減輕藥物對(duì)局部組織的刺激。輸注時(shí)隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)腫脹 , 告知病人如有疼痛或不適 , 立即報(bào)告 ; 拔針后輕壓血管數(shù)分鐘上血 , 防止藥物外滲或發(fā)生血腫。避免藥液外滲 ; 一旦發(fā)生外滲 , 立即停止注入 , 利用原針頭及注射器行多向強(qiáng)力回抽 35ml 血液 , 以除去一部分藥液 , 再注入化療藥物相應(yīng)的解毒劑后拔針 , 皮下;.注射解毒劑封閉 , 局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷。配制化療

16、藥物時(shí)注意自身防護(hù)。根據(jù)藥物的毒理性質(zhì) , 佩戴防護(hù)裙、防護(hù)面具以及手套、眼罩等?？诜熕幰擞脺亻_水送服 , 服藥后至少飲水 100ml。根據(jù)藥物特性采用避光措施。三、化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理靜脈炎及組織壞死 : 局部冷敷、外涂歐萊凝膠、局部封閉等 , 觀察有無(wú)壞死 ; 發(fā)生靜脈炎 , 予局部濕熱敷等。骨髓抑制 : 化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象 , 避免其他抑制骨髓藥物。 一旦出現(xiàn)骨髓抑制 , 需加強(qiáng)貧血、感染和出血的預(yù)防、觀察和護(hù)理 , 協(xié)助醫(yī)生正確用藥。消化道反應(yīng) : 良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境 ; 選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間 , 減輕胃腸道反應(yīng) , 必要時(shí) , 可遵醫(yī)囑給予止吐藥 ; 給予高熱量、高蛋白

17、、豐富維生素、適宜纖維素、清淡、易消化飲食 , 以半流質(zhì)為主 , 少量多餐 ; 避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過(guò)多和辛辣的食物 ; 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?？谇粷?: 選擇合適的漱口液與含漱方法 , 促進(jìn)潰瘍面愈合。心臟毒性 : 柔紅霉素、阿霉素、高三尖杉酣堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害 , 用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的心率、節(jié)律及血壓; 藥物要緩慢靜滴 ,2000ml, 不能進(jìn)食者 , 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分。熱情對(duì)待患者 , 高熱患者應(yīng)盡量滿足其合理需求 , 保持患者心情愉快。注意保暖 , 及時(shí)更換衣服 , 保持皮膚清潔干燥。加強(qiáng)口腔護(hù)理 , 每日 23 次 , 飲食前后漱口 , 口唇干裂者可涂石蠟油

18、。懷疑傳染病者 , 按照隔離要求進(jìn)行隔離 ( 隔離種類有 : 呼吸道隔離、消化道隔離、嚴(yán)密隔離、血液體液隔離、蟲媒隔離、接觸隔離 ), 確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。三、病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化 , 體溫高于 38.5 時(shí) , 應(yīng)每 4 小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈博、呼吸 , 采用降溫措施 30 分鐘后復(fù)測(cè)體溫 , 處于體溫變化期的患者按病情需要隨時(shí)測(cè)量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量及出汗量 , 以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量 , 避免出現(xiàn)虛脫。對(duì)于躁動(dòng)、幻覺(jué)的患者 , 護(hù)土應(yīng)守護(hù)照料或允許親人陪護(hù) , 防止發(fā)生意外 , 同時(shí)加用護(hù)欄 , 必要時(shí)用約束帶 , 以防碰傷或墜床。由于發(fā)熱引起的精神癥狀 , 除降溫外 , 遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)

19、靜劑。防止舌咬傷 , 可用開口器置于上下磨牙間。注意呼吸情況 , 如舌后墜應(yīng)用舌鉗拉出 , 出現(xiàn)缺氧時(shí)給予氧氣吸入。四、用藥護(hù)理藥物降溫 , 如復(fù)方氨基比林肌肉注射或口服阿司匹林、布洛芬等。用藥后 30 分鐘測(cè)量體溫 , 觀察熱型。出汗多者應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣 , 防止感冒 , 如體溫急驟下降 , 大量出汗 , 面色蒼白 , 四肢發(fā)冷 , 應(yīng)立即給予保暖 , 以免降溫過(guò)快或過(guò)低導(dǎo)致患者虛脫 , 體溫應(yīng)控制不低于 37。嚴(yán)密觀察療效及用藥后反應(yīng) , 避免發(fā)生不良反應(yīng)。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體溫下降。采取物理降溫時(shí)未出現(xiàn)凍傷等護(hù)理并發(fā)癥。采取藥物降溫時(shí)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。體溫下降后未出現(xiàn)虛脫、血壓下降等

20、不良反應(yīng)。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。密切觀察病情變化 , 及時(shí)發(fā)現(xiàn) , 及時(shí)處理?；颊咝睦硇枨蟮靡詽M足 , 心情愉快。第九節(jié)昏迷護(hù)理昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙 , 對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒 , 是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。一、評(píng)估1. 根據(jù)格拉斯哥評(píng)分法判斷患者意識(shí)情況。;.生命體征變化情況。呼吸道通暢情況?；颊吲P位、皮膚以及營(yíng)養(yǎng)情況?？谇皇欠裼挟愇都把装Y。各種護(hù)理安全高危因素、引流管情況急救設(shè)備與措施、潛在并發(fā)癥。二、一般護(hù)理昏迷患者應(yīng)安置在搶救室 , 備齊搶救藥品及物品?；颊呷∑脚P位 , 頭偏向一側(cè)。給予鼻飼流質(zhì) , 保持營(yíng)養(yǎng)及液體平衡。保持呼吸道的通暢 ,

21、 及時(shí)吸除呼吸道分泌物 , 如有窒息者可行氣管切開 , 并按氣管切開護(hù)理常規(guī)。注意安全 , 煩躁不安 , 譫妄時(shí)應(yīng)加床護(hù)欄 , 四肢予以約束 , 以防墜床 ; 床頭立一枕 , 以防頭部撞傷 ; 痙攣抽搐者可用開口器、壓舌板防止舌咬傷 ; 有活動(dòng)假牙應(yīng)取下 , 以防誤入氣管 ; 舌后墜者及時(shí)用拉舌鉗牽出 ; 修剪指甲 , 防止抓傷。注意皮膚護(hù)理 , 每 2 小時(shí)翻身拍背 1 次, 局部給予按摩 , 防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。對(duì)眼瞼閉合不全者涂以抗生素眼膏 , 并用凡士林紗布蓋眼 , 防止角膜炎。保持口腔清潔 , 口腔護(hù)理每日 23 次, 以防口腔炎。張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇 , 保持濕潤(rùn)清潔

22、。保持大小便通暢 , 尿潴留或尿失禁者保留導(dǎo)尿 , 每日更換尿袋 , 每日 2 次會(huì)陰擦洗 ;3 天以上無(wú)大便者給予通便措施 ; 大便失禁者 , 溫水擦洗肛周 , 并外涂消炎軟膏。肢體癱瘓者 , 將肢體置于功能位 , 病情許可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng) , 防止肢體萎縮和足下垂。詳細(xì)記錄“危重患者護(hù)理記錄單” , 并嚴(yán)格床頭交接班。三、病情觀察定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者給予物理降溫 , 呼吸困難者給予氧氣吸入。注意患者神志變化、瞳孔大小、對(duì)光反射、皮膚色澤、四肢溫度、呼吸氣味及有無(wú)腦膜刺激癥狀、肢體癱瘓等。注意嘔吐物、排泄物及引流物性質(zhì)、顏色及量 , 并記錄。尿失禁者給予保留導(dǎo)尿并防止泌尿系感染

23、。注意觀察有無(wú)抽搐 , 給予對(duì)癥處理。四、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者臥位舒適 , 床單位清潔、干燥、平整。及時(shí)吸除呼吸道分泌物 , 保持呼吸道通暢 , 有效吸氧?；A(chǔ)護(hù)理落實(shí) , 皮膚完整 , 無(wú)壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生。確保躁動(dòng)患者安全 , 無(wú)墜床及抓傷 , 抽搐者無(wú)舌咬傷?？谇磺鍧?, 無(wú)口腔異味及炎癥。大小便通暢 , 會(huì)陰清潔 , 肛周無(wú)便跡。正確鼻飼 , 能量滿足機(jī)體需要。眼瞼閉合不全 , 無(wú)角膜炎發(fā)生。;.第十節(jié)休克護(hù)理休克是指因各種原因 ( 如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏、心泵衰竭等 ) 引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少 , 從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的

24、全身性病理過(guò)程。一、評(píng)估引起休克的可能原因。休克嚴(yán)重程度 ( 意識(shí)和表情、皮膚色澤和溫度、血壓和脈壓、脈搏、尿量及尿比重等)。患者心理和社會(huì)支持狀況。患者安全高危因素 ( 跌倒、墜床、皮膚等 ) 。二、急救護(hù)理絕對(duì)臥床休息 , 避免不必要的搬動(dòng) , 應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高 30, 注意保暖。盡快消除休克原因 , 如止血 , 包扎固定 , 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ( 有呼吸困難者禁用嗎啡 ), 抗過(guò)敏 , 抗感染。給氧 24L/min, 保持通暢 , 必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí) , 可給呼吸興奮藥。保持呼吸道通暢 , 及時(shí)吸痰 , 必要時(shí)霧化吸入 , 如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí) , 行氣管切開。保證靜脈輸液通暢。

25、按病情掌握藥量、滴速 , 保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥提升血壓 , 一般維持在80-100/60-70mmHg,不可過(guò)高 , 當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí) , 也可用血管擴(kuò)張藥。備齊備種搶救器械及藥品。休克時(shí) , 患者常表現(xiàn)瀕死感 , 出現(xiàn)焦慮、恐懼和依賴心理 , 故搶救患者時(shí)注意態(tài)度溫和 , 忙而不亂 , 沉著冷靜 , 處理快速果斷 , 技術(shù)熟練 , 同時(shí)勸告陪同人員不要驚慌以減輕患者緊張恐懼情緒。 失代償休克患者神志淡漠 , 但有意識(shí)存在 , 在護(hù)理時(shí)給予精神上和機(jī)體上的關(guān)心與體貼 , 使患者產(chǎn)生安全感，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、病情觀察密切觀察生命體征的變化 , 根據(jù)病

26、情隨時(shí)測(cè)量。觀察意識(shí) , 當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺氧時(shí) , 患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮 , 甚至狂躁 , 隨休克加重 , 由興奮轉(zhuǎn)為抑制 , 患者表現(xiàn)精神不振 , 反應(yīng)遲鈍 , 甚至昏迷 , 對(duì)此患者應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷。體溫每 4 小時(shí)測(cè)一次 , 低溫者保暖 , 高熱者物理降溫 , 但應(yīng)避免體溫驟降 , 以免虛脫加重休克。嚴(yán)密觀察心率、呼吸變化 , 如脈速 , 末稍紫紺伴有頸靜脈怒張 , 呼吸困難 , 咳血性泡沫痰 , 提示心力衰竭 , 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意皮膚色澤及肢端溫度 , 如面色蒼白 , 常表示有出血 ; 口唇或指甲發(fā)紺 , 說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯 ; 當(dāng)胸前或腹壁皮膚有出血點(diǎn)時(shí)

27、 , 提示有 DIC 出現(xiàn) ; 如四肢厥冷 , 表示休克加重 , 應(yīng)保暖。記出入量。注意尿量、顏色、比重、 PH值, 病情重或尿少者 , 應(yīng)留置導(dǎo)尿 , 每小時(shí)記錄一次尿量 , 如每小時(shí)在 30ml 以下或尿閉 , 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 , 以防急性腎衰。保持尿管通暢 , 預(yù)防泌尿系逆行感染。7. 測(cè)中心靜脈壓 , 可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在 10cmH20以;.下應(yīng)補(bǔ)充血容量 , 不宜使其超過(guò) 1215cmH2O,否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn) , 如 CVP高于15cmH20,而休克尚未糾正者 , 應(yīng)給予強(qiáng)心藥。8. 休克患者根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、 CO2結(jié)

28、合力和血漿蛋白、紅細(xì)胞比積等 , 以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。四、藥物護(hù)理剛用或更換升壓藥時(shí) , 血壓常不穩(wěn)定 , 應(yīng) 510 分鐘測(cè)量一次根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的滴數(shù)。若患者感到頭暈、頭痛、煩躁不安時(shí) , 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。應(yīng)用升壓藥時(shí) , 謹(jǐn)防藥液外滲 , 以免造成局部組織壞死。 一但發(fā)現(xiàn)外滲應(yīng)采取局部封閉、濕敷處理。感染性休克常選用 23 種抗生素聯(lián)合應(yīng)用 , 注意觀察藥物療效及副作用 , 長(zhǎng)期使用者注意有無(wú)二重感染。長(zhǎng)期輸液患者 , 每 24 小時(shí)更換輸液器，并注意保護(hù)血管。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)積極配合搶救 , 密切觀察病情。使用升壓藥時(shí) , 無(wú)藥物外滲?；颊呶闯霈F(xiàn)墜床或碰傷等意外傷

29、害。留置導(dǎo)尿期間 , 未發(fā)生尿路感染?；颊咂つw完好無(wú)損 , 無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊咔榫w穩(wěn)定 , 或恐懼、焦慮感減低。第十一節(jié)危重患者護(hù)理危重患者即病情危重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。 危重患者的病情危重隨時(shí)可能發(fā)生變化 , 如果搶救及時(shí) , 護(hù)理得當(dāng) , 患者轉(zhuǎn)危為安 , 反之 , 即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重患者的搶救是項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作 , 是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。一、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚黏膜。2.ABCDE法 ( 氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查 ) 。二、一般護(hù)理環(huán)境 患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室 , 保持室內(nèi)空氣新鮮 , 安靜、整潔 , 溫、濕度適宜。及時(shí)評(píng)估包

30、括基本情況、主要癥狀、皮膚情況 , 陽(yáng)性輔助檢查 , 各種管道 , 藥物治療情況等。臥位與安全根據(jù)病情選擇臥位 , 使患者舒適 , 便于體息。保持呼吸道通暢 , 對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物 , 予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用口咽通氣道、開口器 , 防止舌咬傷、舌后墜?；杳?、神志不清、煩燥不安的患者 , 應(yīng)采用保護(hù)性措施 , 給予床檔、有效約束等?；杳浴c瘓等患者禁用熱水袋防止?fàn)C傷并保持肢體功能位 , 防止足下垂。備齊一切搶救用物、藥品和器械 , 室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。;.急救護(hù)理措施 : 快速建立靜脈通道 ( 視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速 ), 吸氧 ( 視病情調(diào)整用氧流量

31、），心電監(jiān)護(hù) , 留置導(dǎo)尿 , 保暖 , 做好各種標(biāo)本采集 , 協(xié)助相應(yīng)檢查 , 必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。遵醫(yī)囑用藥 , 按時(shí)完成治療。飲食護(hù)理 : 據(jù)病情給與飲食指導(dǎo)， 保持水電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求?？蛇M(jìn)食患者攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物。禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。保持呼吸道通暢 : 昏迷患者頭偏向一側(cè) , 及時(shí)吸出呼吸道分泌物 ; 根據(jù)病情予吸氧。管道護(hù)理 : 保持各管道通暢 , 妥善固定 , 防脫落、扭曲、堵塞 , 標(biāo)記管道名稱、置管時(shí)期 , 同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作 , 防逆行感染。排便護(hù)理 : 保持大小便通暢 , 留置導(dǎo)尿管 , 按保留尿管護(hù)理 , 便秘、腹

32、瀉者給予相應(yīng)處理。臨床基礎(chǔ)護(hù)理眼睛護(hù)理 : 對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理 , 可涂眼膏或覆蓋凡士林紗布, 以防角干燥而致潰瘍 , 結(jié)膜炎?？谇蛔o(hù)理 : 保持口腔衛(wèi)生 , 增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者 , 加強(qiáng)口腔護(hù)理 , 預(yù)防發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍。皮膚護(hù)理 : 危重患者由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素 , 易發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理 , 做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、嚴(yán)格交接班。確保患者安全 : 對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者 , 要注意安全 , 合理使用保護(hù)具 , 防止發(fā)生意外。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者 , 可用牙墊、開口器 , 防止舌

33、咬傷 ; 同時(shí)室內(nèi)光線宜暗 , 工作人員動(dòng)作要輕 , 避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 , 確保患者的醫(yī)療安全。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練 , 每 2h 協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸 , 以助分泌物排出。肢體被動(dòng)鍛煉 : 病情平穩(wěn)時(shí) , 應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng) , 每天 23 次 , 輪流將患者肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng) , 并同時(shí)作按摩 , 以促進(jìn)血液循環(huán) , 增加肌肉張力 , 幫助恢復(fù)功能 , 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。10. 心理護(hù)理 : 巡視、關(guān)心患者，多與患者交流溝通，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。11. 備齊急救藥品及儀器 , 完好率 100%

34、。三、病情觀察1. 嚴(yán)密觀察病情變化 , 做好相關(guān)記錄。2. 生命體征監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄 T、P、 R、 BP。3. 意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的觀察與判斷。4. 觀察有無(wú)感染。咳嗽、痰多并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果判斷有無(wú)肺部感染。腹部壓痛、反跳痛、肌緊張結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)腹膜炎。尿路刺激征明顯結(jié)合尿培養(yǎng)判斷有無(wú)泌尿系感染。腹瀉、大便查出致病菌提示腸道感染。觀察有無(wú)口腔霉菌感染、切口感染等。監(jiān)測(cè)體溫及血象。5. 觀察有無(wú)出血 : 皮膚粘膜出血、口腔、鼻腔及牙齦出血、咯血、嘔血及黑便、內(nèi);.臟破裂出血、顱內(nèi)出血等, 注意有無(wú) DIC, 出血時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理。觀察切口有無(wú)滲血、滲液 , 觀察引流液的顏色、性狀及量。觀察腸蠕動(dòng)

35、恢復(fù)情況 , 準(zhǔn)確記錄 24h 出入量 ( 包括尿量 ) 。各種并發(fā)癥觀察 , 密切觀察有無(wú)多臟器功能不全表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察 , 注意有無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。四、危重患者監(jiān)護(hù)安全管理保證搶救器材及藥品齊備完好 , 保證監(jiān)護(hù)儀有效性 , 實(shí)施護(hù)理操作安全性 , 監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、檢測(cè) , 呈備用狀態(tài)。及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警 , 防止延誤病情判斷。定時(shí)檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線 , 防止脫落、受壓。呼吸機(jī)使用過(guò)程中旁邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊和加壓給氧面罩 , 三腔二囊導(dǎo)管使用時(shí)備剪刀及備用導(dǎo)管。護(hù)理人員熟練掌握各種器材、儀器的性能及使用方法。五、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理嚴(yán)格執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度。轉(zhuǎn)運(yùn)之前

36、充分評(píng)估 , 對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測(cè) , 并與轉(zhuǎn)運(yùn)科室取得聯(lián)系 , 做好迎接患者的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)中使用監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征 , 尤其在搬運(yùn)前后注意觀察心率、血壓波動(dòng)情況。根據(jù)患者需要準(zhǔn)備各種搶救藥品、物品、儀器。六、危重患者治療安全管理危重患者戴紅色腕帶 , 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 , 尤其在患者昏迷、譫妄等意識(shí)障礙情況下加強(qiáng)查對(duì)。特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整?？焖俅罅枯斞獣r(shí) , 嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥及輸血反應(yīng)?？陬^搶救醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行 , 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。七、危重患者搶救安全管理護(hù)士積極主動(dòng)配合醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救工作。搶救藥

37、品、器材、用物做到五定 ( 定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人管理、定期消毒、定期檢查維修），均在有效期內(nèi)，完好率 100%。保證標(biāo)簽醒目 , 清點(diǎn)取用方便。用后及時(shí)補(bǔ)充 , 每班交接清楚。認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好搶救記錄 , 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)利于提高。八、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者臥位舒適 , 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?；颊邩淞⒎e極配合治療的信心。觀察病情及時(shí)、準(zhǔn)確 , 搶救積極有序。嚴(yán)格三查、七對(duì) , 未發(fā)生護(hù)理、治療差錯(cuò)。各管道通暢、固定穩(wěn)妥。急救儀器、藥品完好。記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。;.第十二節(jié)心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理心、肺、腦復(fù)蘇是指無(wú)論何種原因引起的呼吸和心跳驟停時(shí), 所實(shí)施的基本急救操作和措施。其目的是保護(hù)腦和心臟等重

38、要臟器, 并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。臨床表現(xiàn)心音消失。脈搏扣不到 , 血壓測(cè)不出。意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。呼吸斷續(xù) , 呈嘆息樣 , 后即停止 , 多發(fā)生在心搏驟停后 30 秒內(nèi)。瞳孔散大。面色蒼白、青紫。肺、腦復(fù)蘇搶救程序：第一步開放氣道 , 去枕平臥清除呼吸道分泌物。人工呼吸氣管插管手捏簡(jiǎn)易呼吸囊呼吸機(jī)輔助呼吸。胸外心臟按壓第二步迅速建立靜脈通路復(fù)蘇藥物應(yīng)用。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。電除顫。第三步計(jì)算出入量。頭顱降溫保護(hù)腦細(xì)胞。監(jiān)護(hù)記錄 , 嚴(yán)密觀察病情變化。一、評(píng)估主要依據(jù) : 意識(shí)突然喪失 , 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。其它依據(jù) : 心音消失 , 血壓測(cè)不到 , 嘆息樣呼吸 , 瞳孔散大 , 面色

39、蒼白或紫紺。二、一般護(hù)理休息與體位 : 意識(shí)障礙者 , 取平臥位頭偏向一側(cè)。血壓平穩(wěn)后 , 取頭高10 30臥位 , 以利靜脈回流。絕對(duì)臥床休息 , 限制探視。飲食護(hù)理 : 增加營(yíng)養(yǎng)攝入 , 必要時(shí)采用 TPN,待胃腸功能回復(fù)后可鼻飼或經(jīng)口進(jìn)食。維持良好的呼吸功能。(1). 保持呼吸道通暢 , 給氧。(2). 正確合理使用呼吸機(jī)。維持穩(wěn)定的循環(huán)功能。(1) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。(2) 根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等。(3) 控制輸液速度 , 防止心力衰竭等并發(fā)癥。維持合適的體溫。低溫冬眠治療者 , 降溫、復(fù)溫過(guò)程須緩慢平穩(wěn)的進(jìn)行。復(fù)蘇后 , 體溫過(guò)低者予保暖。對(duì)發(fā)熱患者 , 采取降溫措

40、施。;.防治腎功能衰竭 : 維持循環(huán)穩(wěn)定 , 糾正酸中毒 , 遵醫(yī)囑使用腎血管擴(kuò)張藥 , 利尿劑等。糾正酸中毒和電解質(zhì)親亂。預(yù)防感染和損傷。復(fù)蘇后患者常規(guī)使用抗生素 ; 做好呼吸道護(hù)理、機(jī)械通氣的護(hù)理 , 預(yù)防肺部感染 , 對(duì)留置尿管患者要預(yù)防泌尿系感染。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 , 預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。心理護(hù)理 : 向患者耐心介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境、 監(jiān)護(hù)治療的必要性 , 消除患者的緊張情緒。向患者家屬宣教復(fù)蘇的基本知識(shí)和要求 , 以取得各方面的積極配合 , 完成醫(yī)護(hù)治療方案。復(fù)蘇后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 : 專人護(hù)理 , 做好急救準(zhǔn)備防止再次出現(xiàn)呼吸、 心跳驟停。密切觀察心率 , 心律的變化 , 心率應(yīng)

41、維持在 80120 次 / 分, 心率過(guò)緩或過(guò)速 , 心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全 , 應(yīng)及時(shí)采取防治措施。預(yù)防腦水腫 , 保護(hù)腦組織。(1) 腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者 , 頭部置冰袋 , 預(yù)防腦水腫 , 降低顱內(nèi)壓 , 冰帽于頭部 , 腹股溝等大血管處 , 保持體溫 3235之間。遵醫(yī)囑給以脫水劑 , 細(xì)胞活化劑 , 保護(hù)腦組織。每 3060分鐘測(cè)血壓一次 , 應(yīng)維持在 8090/5060mmHg,血壓測(cè)不到 , 應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能 : 復(fù)蘇后的呼吸功能不健全 , 可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則 , 表淺 , 雙吸氣 , 潮式呼吸 , 間斷呼吸等 , 鼓勵(lì)患者咳嗽排痰等 , 必要

42、時(shí)行氣管插管 , 使用呼吸機(jī)或行氣管切開術(shù) , 做好氣道濕化并吸痰 , 防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4. 末梢保暖 , 改善循環(huán)。5. 嚴(yán)格記錄 24 小時(shí)出入量 , 以判斷病情。6. 預(yù)防感染 : 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作 , 盡早拔除插管 , 合理使用抗菌素。 7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 , 預(yù)防壓瘡。三、病情觀察1. 心電監(jiān)護(hù) : 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理心律失常。生命體征監(jiān)測(cè) : 每 15 分鐘監(jiān)測(cè)和記錄心率、呼吸、血壓一次 , 直至平穩(wěn)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 , 防止呼吸、心跳再次停止。保持呼吸道通暢 : 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 , 加強(qiáng)氣道濕化 , 及時(shí)清除呼吸道分泌物。末梢循環(huán)的觀察 : 如發(fā)現(xiàn)肢體濕冷 , 指甲

43、發(fā)紺或蒼白 , 說(shuō)明末梢循環(huán)功能不好 , 灌注不良。神志、尿量及皮膚觀察 : 觀察患者神志、 瞳孔 - 反應(yīng)腦部血液灌流和腦功能恢復(fù)情況 ; 尿量 - 反映腎血流情況 ; 皮膚、口唇的顏色、四肢的溫度 - 判斷外周組織灌流情況。若患者瞳孔變小 , 對(duì)光反應(yīng)恢復(fù) , 角膜、咳嗽、吞咽反射也逐漸恢復(fù) , 說(shuō)明復(fù)蘇有效。出現(xiàn)尿少、血尿 , 或尿素氮和肌酐水平升高應(yīng)謹(jǐn)防腎功能衰竭。如患者皮膚及四肢溫、口唇顏色紅潤(rùn)說(shuō)明復(fù)蘇有效。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥。并發(fā)癥的觀察 : 有無(wú)心力衰竭、氣胸、肺部感染、泌尿系感染、急性腎衰竭、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、導(dǎo)管并發(fā)癥等發(fā)生。四、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí) , 準(zhǔn)確應(yīng)用

44、強(qiáng)心藥物 , 血管活性藥物等 , 并觀察療效及不良反應(yīng)。;.鹽酸腎上腺素 : 心臟停搏 , 首先使用鹽酸腎上腺素 lmg 靜脈注射 , 每間隔 35 分鐘 1 次, 可適量遞增至 510mg。若藥物進(jìn)入周圍靜脈 , 應(yīng)在給藥后再推注 20ml 生理鹽水 , 有利于藥物盡快進(jìn)入右心房。多巴胺 : 具有興奮 a 和 腎上腺素受體的作用 , 能擴(kuò)張腎血管 , 增加腎血流量。心跳恢復(fù)后 , 低血壓可靜脈泵入多巴胺 , 能興奮心臟 受體 , 增加心排血量。碳酸氫鈉 : 一般心跳恢復(fù)前不用 , 心跳恢復(fù)后 , 首次用 100ml, 然后根據(jù)病情每1015 分鐘用半量利多卡因 : 為室性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物

45、, 也是心臟停搏、心室顫動(dòng)的首選藥物。按 1mg/kg 給藥 , 靜脈注射 , 若復(fù)蘇未成功 ,2 分鐘后可重復(fù)此量 , 隨后用 14mg/kg 靜脈滴注維持。氨茶堿 : 有擴(kuò)張血管和支氣管的作用 , 增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量。 成人用量為 250500mg,稀釋后緩慢靜脈滴注。五、健康指導(dǎo)積極治療原發(fā)病。進(jìn)一步的生命支持。六、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做到有效復(fù)蘇 , 快速恢復(fù)循環(huán)功能。整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中 , 有效保護(hù)腦細(xì)胞。及時(shí)有效清理呼吸道 , 保持呼吸道通暢。維持有效血容量 , 保護(hù)心腦肺腎等重要器官。第十三節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理多發(fā)性創(chuàng)傷是指同一致傷因素引 | 起兩處或兩處以上的解剖部位和臟器損傷。它

46、不是各種創(chuàng)傷的相加組合 , 而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。臨床表現(xiàn)傷情復(fù)雜、傷勢(shì)嚴(yán)重 , 多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂 , 脈細(xì)弱、血壓下降、 氧合障礙。有效循環(huán)血量銳減 ( 含血液及組織間隙液 ), 低容量性休克發(fā)生率高。 3. 根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度 , 早期臨床表現(xiàn)各異：(1) 開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。(2) 顱腦損傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。(3) 胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障得、循環(huán)功能紊亂 , 低氧血癥和低血壓。(4) 腹部傷早期表現(xiàn)為腔內(nèi)出血 , 腹膜刺激征或低血壓。(5) 脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)喪失。(6) 長(zhǎng)骨干

47、骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙。一、評(píng)估一問(wèn) : 問(wèn)外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看 : 看面色、呼吸、瞳孔、受傷部位情況及四肢有無(wú)異常活動(dòng)。三測(cè) : 即測(cè)血壓 , 以初步判斷患者是否處于體克狀態(tài)。四摸 : 摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛。二、一般護(hù)理急救護(hù)理;.配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問(wèn)、二看、三測(cè)、四摸、五穿刺的五步檢診程序。評(píng)估病情與搶救 : 患者平臥 , 立即行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征 , 若發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即行心復(fù)蘇術(shù)。 做好各種搶救準(zhǔn)備。 及時(shí)正確止血 , 可采用指壓 , 紗布堵塞止血等。及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。保持呼吸道通暢 , 吸氧

48、: 嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息 , 應(yīng)迅速清除呼吸道異物 , 及時(shí)吸凈呼吸道分泌物 , 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 , 氧流量 46L/min 。若無(wú)呼吸、 心跳者 , 則立行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù) , 必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。盡快建立有效靜脈通道 : 必要時(shí)行中心靜脈置管輸液 , 及時(shí)補(bǔ)液、輸血 , 糾正失血性休克疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí) , 不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。對(duì)顱腦損傷、胸部損傷者 , 既要維持血壓 ; 又要注意根據(jù) CVP控制液體量 , 以防腦水腫、肺水腫。配合必要的輔助檢查 : 多發(fā)傷患者送檢 X 線、CT、B 超時(shí) , 應(yīng)有護(hù)士護(hù)送 , 途中注意意識(shí)呼吸

49、、面色變化 , 輸液是否通暢 , 搬運(yùn)動(dòng)作應(yīng)輕柔 , 按病情取正確體位。術(shù)前準(zhǔn)備 : 急救時(shí)即應(yīng)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備 , 如皮試、備血、備皮等 , 以免延誤手術(shù)。心理護(hù)理 : 外傷后神志清醒者 , 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)給予安慰 , 消除患者焦慮和恐懼心理 , 使其配合治療。三、病情觀察。1. 觀察病情 , 認(rèn)真檢查傷情。2. 嚴(yán)密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測(cè) : 應(yīng)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化及腹部體征準(zhǔn)確記錄病情及出入量。3. 留置尿管、胃管 : 嚴(yán)重多發(fā)傷患者常規(guī)留置尿管 , 觀察尿量、顏色變化 ; 疑有腹部損傷的患者 , 置入胃管后應(yīng)觀察胃液的顏色 , 間斷胃腸減壓降低胃張力。4. 保持呼吸道

50、通暢 , 及時(shí)清除呼吸道分泌物。5. 昏迷患者置口咽通氣道防止舌后墜引起窒息。四、用藥護(hù)理1. 密切觀察患者生命體征變化 , 遵醫(yī)矚給予血管活性藥。2. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。3. 患者發(fā)生失血性體克立即止血和配血型、 交叉配血 , 準(zhǔn)備輸血或手術(shù)藥物治療。發(fā)生感染性休克迅速應(yīng)用有效抗生素 ; 發(fā)生心源性體克時(shí) , 主要恢復(fù)心功能 ; 創(chuàng)傷性休克 , 應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑 ; 過(guò)敏性休克 , 應(yīng)立即去除致敏原 , 迅速使用鹽酸腎上腺素 , 腎上腺皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物等。4. 長(zhǎng)期輸液患者 , 嚴(yán)格交接班 , 觀察輸液部位 , 防止輸液外滲 , 保護(hù)血管。五、健康指導(dǎo)1. 積極轉(zhuǎn)送?？七M(jìn)一步治療或手

51、術(shù)。清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理 , 講解疾病相關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí) , 樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。六、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)保持呼吸道通暢。針對(duì)不同部位臟器損傷 , 采用相對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理。積極控制病情 , 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呱w征穩(wěn)定。患者情緒穩(wěn)定 , 恐懼或焦慮心理好轉(zhuǎn)。;.第十四節(jié)意識(shí)障礙護(hù)理意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙 , 或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙多由大腦及腦干損傷所致。一、評(píng)估意識(shí)判圖神經(jīng)反射配合程度二、一般護(hù)理病室環(huán)境清潔、通風(fēng) , 床單位整潔舒適。專人護(hù)理 , 密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征 , 準(zhǔn)確及時(shí)記錄 , 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑

52、給藥 , 準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量。保持呼吸道通暢 , 要將衣領(lǐng)扣子解開 , 如果患者口腔有分泌物要及時(shí)吸出。保護(hù)眼睛 , 如果患者眼睛不能閉合 , 應(yīng)涂上眼藥膏 , 用消毒的紗布濕敷于眼睛上 , 防止角膜干燥。預(yù)防肺炎和壓瘡 , 定時(shí)翻身、拍背、吸痰 , 口腔護(hù)理一日兩次 , 保持床鋪清潔衛(wèi)生 , 床單潮濕及時(shí)更換 , 每日床上擦浴一次 , 注意保暖?？捎?Braden 評(píng)分對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。預(yù)防泌尿系感染 , 會(huì)陰護(hù)理每日兩次。 保護(hù)肛周皮膚 , 做好便秘和大便失禁的護(hù)理。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼 , 保證營(yíng)養(yǎng)的供給?；颊唧w溫不升時(shí) , 慎用熱水袋。注意

53、避免直接接觸患者的皮膚。水溫不宜超過(guò)50, 使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷患者。長(zhǎng)期昏迷患者應(yīng)按時(shí)給患者活動(dòng)關(guān)節(jié) , 防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者 , 應(yīng)防止患者足下垂 , 并按癱瘓患者進(jìn)行護(hù)理。三、病情觀察心電監(jiān)護(hù) : 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。觀察瞳孔 , 神志的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢 : 及時(shí)清除呼吸道分泌物。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。四、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用促醒藥 , 嚴(yán)密觀察神志的變化。及時(shí) , 準(zhǔn)確應(yīng)用利尿劑 , 脫水降顱壓 , 嚴(yán)密觀察瞳孔的變化。五、健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行四肢肢體功能鍛煉?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后 , 加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。六、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 , 及時(shí)通知醫(yī)生 ,

54、 做好記錄。保持呼吸道通暢。無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。;.第十五節(jié)機(jī)械通氣護(hù)理機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助患者呼吸, 以達(dá)到增加通氣量、 改善氣體交換、 減輕呼吸功消耗、 維持呼吸功能等為目的的一系列措施。一、評(píng)估患者年齡及體重選擇合適的呼吸機(jī)及管路。嬰幼兒或體重在 15Kg 以下的小兒患者 , 選擇小兒通氣機(jī)或具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)定功能的通氣機(jī) , 并選擇小兒呼吸管道。患者生命體征情況 : 心率、血壓、體溫 , 神經(jīng)、精神癥狀和體征 , 呼吸狀況 , 皮膚、黏膜及周圍循環(huán)狀況 , 出入量 , 痰液色、量、質(zhì) , 血?dú)夥治鼋Y(jié)果及胃腸功能等。二、一般護(hù)理體息與體位 : 機(jī)械通氣患者臥床

55、休息 , 床頭抬高 3045, 防止 VAP的發(fā)生。一般護(hù)理(1) 預(yù)防感染 : 保持病室、床位清潔 , 防止交叉感染 ; 注重手衛(wèi)生 , 嚴(yán)格無(wú)菌操作等。為氣管插管患者做好口腔護(hù)理 , 防止口腔內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)和口腔感染。 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) , 嚴(yán)防低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生。通氣機(jī)模式及參數(shù)的調(diào)整應(yīng)經(jīng)醫(yī)生同意或在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 , 護(hù)士不可隨意調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)。使用通氣機(jī)或通氣機(jī)參數(shù)有較大調(diào)整 , 都應(yīng)在 30 分鐘后做血?dú)夥治?, 以便了解患者的呼吸功能是否得到改善。觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 , 如: 過(guò)度通氣、通氣不足、氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等。準(zhǔn)確、及時(shí)填寫護(hù)理記錄單 , 如生命體征、

56、病情變化、通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整情況等。 3. 管路護(hù)理。正確連接管路 , 妥善固定氣管插管 , 嚴(yán)防脫出。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 , 無(wú)特殊感染者呼吸管路一周更換一次 , 使用完畢徹底消毒備用。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水及時(shí)傾倒嚴(yán)防逆流入氣道內(nèi) , 防止肺部感染。 4. 保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢 , 注意溫濕化器的濕化效果 , 及時(shí)為患者清除氣道及口鼻腔的分泌物。吸痰前后給純氧吸入 2 分鐘。幫助患者翻身、拍背及使用排痰儀振動(dòng)排痰。5. 心理護(hù)理 : 對(duì)于清醒患者做好解釋工作 , 取得患者配合。護(hù)士多與患者溝通 , 緩解帶呼吸機(jī)患者恐懼焦慮的心理。 必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 , 給予有效約束 , 防止意外拔管。6

57、. 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)。保持濕化器內(nèi)濕化液在正?？潭确秶鷥?nèi) , 并觀察管道內(nèi)積水避免其阻塞通路或反流入患者氣道。觀察機(jī)械通氣中的報(bào)警并作相應(yīng)處理 , 觀察有無(wú)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 , 觀察撤機(jī)過(guò)程中患者有無(wú)不耐受指征。呼吸機(jī)若出現(xiàn)報(bào)警 , 應(yīng)立即正確判斷報(bào)警原因、及時(shí)處理、解除報(bào)警、恢復(fù)呼吸機(jī)正常工作。;.呼吸機(jī)旁邊必須備有簡(jiǎn)易呼吸器 , 以備急需。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作 , 應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機(jī)脫離 , 用簡(jiǎn)易呼吸器為患者進(jìn)行人工呼吸。三、病情觀察1. 呼吸頻率 : 觀察患者呼吸幅度和呼吸頻率的變化。2. 呼吸幅度 : 觀察胸廓起伏的幅度。3. 呼吸音和啰音變化 : 用聽診的方法觀

58、察呼吸音和啰音的變化是十分必要的。肺部聽診所得的信息 , 是任何儀器所不能代替的。肺部聽診可明確人工氣道位置。肺部聽診可判斷人工氣道通暢與否。了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位。了解肺部病變嚴(yán)重程度。心率 ( 律): 心率 ( 律) 是維持患者生命的重要因素 , 對(duì)接受呼吸機(jī)治療的患者 , 尤其是建立人工氣道期間 , 有特殊的臨床價(jià)值。脈搏 : 是反映心率 ( 律) 的間接指標(biāo)。血壓 : 是維持患者生命和各臟器功能的基本保障。呼吸機(jī)治療的本身就可能引起血壓變化 , 危重患者原發(fā)疾病所致的血壓波動(dòng)會(huì)更明顯 , 這些均決定著血壓監(jiān)測(cè)的重要性。末循環(huán)或微循環(huán) : 是反映組織血液灌注的重要臨床指標(biāo)。觀

59、察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。四、用藥護(hù)理 : 無(wú)五、健康指導(dǎo)向患者及家屬解釋機(jī)械通氣的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng) , 取得配合。安慰患者 , 說(shuō)明呼吸機(jī)輔助治療的必要性。對(duì)氣管插管不能耐受的患者 , 給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和約束。吸痰前向患者耐心解釋。清醒患者指導(dǎo)其在床上活動(dòng)的注意事項(xiàng) , 不能過(guò)度牽拉管道和防止身體壓閉管道。清醒患者指導(dǎo)其如何與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流 , 表達(dá)其需要。指導(dǎo)患者如有異常不適應(yīng)及時(shí)向護(hù)理人員表達(dá)。鼓勵(lì)患者參與自理活動(dòng)。六、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)機(jī)械通氣進(jìn)一步改善患者低氧血癥和高碳酸血癥。機(jī)械通氣過(guò)程中給予良好的心理護(hù)理。保證氣管插管過(guò)程中患者口腔清潔無(wú)細(xì)菌繁殖。做好氣道濕化和有效吸痰 , 保持

60、呼吸道通暢。機(jī)械通氣過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果 . 及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保證有效通氣。第十六節(jié)氣管插管患者護(hù)理氣管插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管 , 通過(guò)口腔或鼻腔插入患者氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救患者的技術(shù) , 也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管或支氣管內(nèi)插管是實(shí)施麻醉一項(xiàng)安全措施。;.一、評(píng)估發(fā)病原因 , 根據(jù)癥狀的不同來(lái)選擇插管的方式。插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)、氣味及量氣管插管的位置及氣囊的充盈度。氣囊的壓力。二、一般護(hù)理病室空氣清新 , 定時(shí)開窗通風(fēng) , 保持室內(nèi)溫濕度適宜。定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及肺部的護(hù)理保證充足的液體入量 ,