脊柱手術(shù)麻醉

1、關(guān)于脊柱手術(shù)的麻醉第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月椎間盤問題 脊椎滑脫需要手術(shù)治療的脊柱問題 第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月椎管狹窄脊柱側(cè)凸駝背脊髓腫瘤需要手術(shù)治療的脊柱問題硬膜外血腫和膿腫,外傷第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)操作椎板切開術(shù)椎板切除術(shù)椎間盤摘除術(shù)第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)操作融合和固定內(nèi)固定術(shù)第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前評(píng)估 氣道評(píng)估: 張口度 是否有困難插管史 頭頸活動(dòng)度 頸椎的穩(wěn)定性 與外科醫(yī)生溝通是必須的麻醉注意事項(xiàng)第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng) 病史:

2、 關(guān)注肺功能是否有損害 體檢: 肺部感染的體征； 嚴(yán)重的脊柱畸形 胸部X線 肺功能檢查: 脊柱側(cè)凸 血?dú)夥治鲂难芟到y(tǒng) 病史: 高血壓,糖尿病, 充血性心力衰竭, 冠心病 體檢: 充血性心力衰竭體征 心電圖 應(yīng)激試驗(yàn)/心超 第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查（推薦） 基本檢查 可選檢查氣道 頸椎側(cè)位片 CT 掃描 肺部 胸片 肺功能檢查 血?dú)夥治?(支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)) 肺功能檢查 (FEV1, FVC) 肺彌散功能檢查心血管 心電圖 多巴酚丁胺應(yīng)激 Echo 超聲心動(dòng)圖 潘生丁/鉈 掃描圖血液檢查 CBC, electrolytes,Cr 肝功能檢查 BUN, PT/PTT

3、 Albumin, calcium (腫瘤疾病)第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估都應(yīng)記錄在案1. 頸椎手術(shù)的病人, 麻醉科醫(yī)生有責(zé)任在插管和放置體位時(shí)避免進(jìn)一步的損傷2. 肌肉萎縮增加術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 3. 脊髓損傷的程度和時(shí)間與圍術(shù)期出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)功能紊亂密切相關(guān)（小于 3 周, 脊髓休克癥狀仍可出現(xiàn)； 3周后可能出現(xiàn)自主神經(jīng)反射失調(diào)第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉技巧誘導(dǎo): 麻醉誘導(dǎo)的選擇: i.v. or inhalation ? 病人的醫(yī)療狀況 氣道 頸椎穩(wěn)定性 肌松藥的選擇: Succinylcholine or N

4、DNMBs ? 病人的醫(yī)療狀況 氣道 返流誤吸 術(shù)中監(jiān)測(cè)第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉技巧插管 Awake or asleep? 清醒氣管插管: 返流誤吸可能 插管后行神經(jīng)評(píng)估: 不穩(wěn)定頸椎 頸部穩(wěn)定裝置: halo traction Direct or fiber-optic laryngoscopy? 直接喉鏡插管: 包括可視喉鏡等 纖支鏡: 畸形: 上胸段和頸部 頸托固定的病人 解剖異常: 小下頜畸形，張口度小 第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上胸段和頸部手術(shù)的插管流程第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉維持 維持穩(wěn)定的麻醉深度 避免因

5、麻醉深度的突然改變而引起的血壓波動(dòng) Common practice: 0.5 MAC Iso or sevo continuous infusion of propofol continuous remifentanyl or bolus opioids麻醉蘇醒 拔管: 完全清醒 對(duì)指令有反應(yīng) 氣道自我保護(hù)恢復(fù) 麻醉技巧第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱手術(shù)中的特殊挑戰(zhàn)體位術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓損傷術(shù)后失明或視力低下 (POVL)第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體位Prone position for C-spine procedure第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于

6、2022年6月 俯臥位引起的麻醉中的問題 氣道: 氣管導(dǎo)管扭曲或移位 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致上呼吸道水腫 血管: 上肢動(dòng)脈和靜脈阻塞 股靜脈扭曲， DVP 腹腔內(nèi)壓:硬膜外靜脈壓 出血神經(jīng): 臂叢神經(jīng)牽拉和受壓 尺神經(jīng)受壓: 尺嘴鷹骨受壓 腓總神經(jīng)受壓: 壓迫腓骨小頭 股外側(cè)皮神經(jīng)損傷: 壓迫髂嵴頭和頸: 頭頸屈曲或伸展過度 眼部受壓: 視網(wǎng)膜損傷 眼睛缺乏潤(rùn)滑和覆蓋: 角膜 靠枕可能引起框上神經(jīng)受壓和損傷. 頸部過度扭曲: 臂叢神經(jīng)損傷 頸動(dòng)脈受壓 第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月坐位頸部椎板切除術(shù)病人手術(shù)應(yīng)檢查頸部活動(dòng)情況 應(yīng)用坐位行頸部椎板切除術(shù)的比例逐漸增多坐位手術(shù)的缺點(diǎn)為靜脈

7、氣栓的危險(xiǎn)性增加 坐位手術(shù)病人應(yīng)防止神經(jīng)、皮膚損傷注意頸部過度前屈可阻塞氣道給病人以適當(dāng)液體補(bǔ)充，且逐漸改變體位有助于防止低血壓。 第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 靜脈氣栓是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一表現(xiàn)為無法解釋的低血壓、呼氣末氮?dú)馑缴咴缙谠\斷和處理可提高存活率 第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓功能監(jiān)測(cè)截癱是脊柱手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥常用喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè) 第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中監(jiān)測(cè) 喚醒試驗(yàn)Wake-up test 體感誘發(fā)電位SSEPs 動(dòng)作誘發(fā)電位MEPs第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 Li

8、ghtening anesthesia at an appropriate point during the procedure and observing the patients ability to move to command. It evaluates the gross functional integrity of the motor pathway. It was first described in 1973. 麻醉要求: 簡(jiǎn)單和快速 確切和快速拮抗藥 溫柔喚醒 試驗(yàn)過程中無痛 No recall喚醒試驗(yàn)Wake-up test第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年

9、6月麻醉基數(shù): 吸入麻醉藥 咪唑安定 丙泊酚 瑞芬太尼 缺點(diǎn): 需要患者配合 插拔氣管導(dǎo)管 實(shí)踐 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間 不能評(píng)估感覺通路喚醒試驗(yàn)Wake-up test第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SSEPs1. The most common neurophysiological method for monitoring the intra-operative spinal functional integrity2. The stimulus applied to the peripheral N (tibial or ulnar)3. The recording elect

10、rodes placed: cervical region, scalp, or epidural space during surgery4. Baseline data obtained after skin incision5. Responses are recorded intermittently during surgeryA reduction in the amplitude by 50% and an increase in the latency by 10% are considered significant. 第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Typ

11、ical tracing and L-10SSEPs provides an indirect way of monitoring adjacent motor pathways because more acute impairment affects function of many adjacent pathways, not just the posterior column. However, this cannot be guaranteed. 2. The blood supply of the corticospinal motor tracts differs from th

12、at of the dorsomedial sensory tracts. It is possible to have normal SSEPs recordings throughout surgery, but to have a paraplegic patient postoperatively.第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Satisfactory monitoring of early cortical SSEPs is possible with 0.51.0 MAC isoflurane, desflurane and sevoflurane.Nitrou

13、s oxide potentiates the depressant effect of volatile anestheticsIntravenous anesthetics generally affect SSEPs less than inhaled anestheticsEtomidate and ketamine increases cortical SSEP amplitudeClinically unimportant changes in SSEP latency and amplitude after the administration of opioids麻醉藥和 SS

14、EPs第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SSEPs 監(jiān)測(cè)意義Eliminating N2O from the background anesthetic has been shown to improve cortical amplitude sufficiently to make monitoring more reliableSSEP latency will take 58 min to stabilize after the step changes in volatile anesthetic concentrationAdding etomidate, propo

15、fol or opioids is preferable to beginning N2O or increasing volatile anesthetic concentrations when anesthetic depth is inadequateIf a volatile anesthetic is nevertheless needed rapidly, sevoflurane permits faster SSEP recovery after the acute need for volatile anesthetic has been resolvedIt is crit

16、ical to avoid sudden changes in volatile anesthetic depth or bolus administration of intravenous anesthetics during surgical manipulations that could jeopardize the integrity of the neural pathways being monitored第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月MEPsMotor cortex stimulated by electrical or magnetic meansMyo

17、genic responsesNeurogenic responses: peripheral N or spinal cord第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥和 MEPsInhalational anesthetics suppress myogenic MEPs in a dose-dependent mannerPaired pulses or a train of pulses cannot overcome the suppressive effectsShould be avoided, or limited to a very low concentrat

18、ion during the monitoring of myogenic MEPsN2O appears to be less suppressive than other inhaled agents. Moderate doses of up to 50% N20 have been used successfully to supplement other agents during myogenic MEP monitoring.Fentanyl, etomidate, and ketamine have little or no effect on myogenic MEP and

19、 are compatible with intra-operative recording.Benzodiazepines, barbiturates, and propofol also produce marked depression of myogenic MEP. However, successful recordings have been obtained during propofol anesthesia by controlling serum propofol concentrations and increasing stimuli rates. 第二十八張，PPT

20、共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Myogenic MEPs are affected by the level of neuromuscular blockadeBy adjusting a continuous infusion of muscle relaxant to maintain one or two twitches in a train of four, reliable MEP responses have been recordedMotor stimulation can elicit movement, and this can interfere with surge

21、ry in the absence of neuromuscular blockadePhysiologic factors such as temperature, systemic blood pressure, PaO2, and PaCO2 can alter SEPs/MEPs and must be controlled during intra-operative recordings麻醉藥和 MEPs第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損傷手術(shù)和麻醉引起的神經(jīng)損傷并不局限于手術(shù)部位 不良的手術(shù)體位可能導(dǎo)致截癱和四肢癱瘓 神經(jīng)損傷最多見還是在手術(shù)部位第三十張，P

22、PT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 危險(xiǎn)因素: 手術(shù)種類和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短 脊髓血供（灌注壓） 潛在的脊柱病理改變 術(shù)中神經(jīng)組織的受壓程度 脊髓損傷第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防: 仔細(xì)放置體位 維持 SCPP: SCPP = MAP CSFP 降低CSFP ，腦脊液引流 維持MAP ? 保持收縮壓 90 mm Hg 藥物: ?甲強(qiáng)龍, 門冬氨酸抑制劑 (氯胺酮, 鎂) 防止血腫形成 仔細(xì)止血 術(shù)前停用抗血小板藥物 術(shù)后立即使用肝素治療脊髓損傷第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后失明Post-operative visual loss (POVL)PO

23、VL 罕見但是災(zāi)難性 1/1100 俯臥位手術(shù)原因: 視神經(jīng)缺血 (ION) (81%) 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 (13%) 不明原因 (6%). 第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因: 原因不明，但是和視網(wǎng)膜和或視神經(jīng)血流灌注直接相關(guān)眼灌注壓Ocular perfusion pressure (OPP): OPP= MAP - IOP. OPP : MAP and /or IOP 危險(xiǎn)因素: 病人因素: 肥胖 高血壓 糖尿病 貧血 手術(shù)因素: 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 大量失血 俯臥位 低血壓 水中毒 視神經(jīng)缺血 (ION)第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn): 框周水腫, 視網(wǎng)膜中央凹出現(xiàn)櫻桃紅斑點(diǎn)，單側(cè)失明病因: 直接眼球壓迫 3. 可預(yù)防視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱側(cè)彎呼吸功能呼吸功能改變主要為通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥年齡增長(zhǎng)，由于代償功能下降，而出現(xiàn)二氧化碳分壓升高長(zhǎng)期低氧血癥、高二氧化碳分壓，使肺血管收縮，導(dǎo)致肺血管不可逆性改變和肺動(dòng)脈高壓 第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱側(cè)彎心血管