胸腹主動脈瘤手術(shù)麻醉處理

1、關(guān)于胸腹主動脈瘤手術(shù)的麻醉處理第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腹主動脈瘤病因及發(fā)病機(jī)制1.吸煙 煙草燃燒產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)進(jìn)入血液，可將蛋氨酸氧化成蛋氨酸亞砜，蛋白水解酶活性增加，加重了動脈壁彈力蛋白的降解，引起動脈壁力量減弱而導(dǎo)致動脈瘤的形成。第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.高血壓 與發(fā)病率和破裂的危險性有密切的關(guān)系3.年齡因素 動脈壁的彈力蛋白纖維隨年齡的增長出現(xiàn)降解、斷裂和鈣化，使動脈壁難以承受血壓的沖擊而發(fā)生動脈瘤。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.炎癥反應(yīng) 慢性炎癥反應(yīng)中的巨噬細(xì)胞和活化的T、B淋巴細(xì)胞可刺激金屬蛋白酶的產(chǎn)生，促進(jìn)結(jié)締組

2、織的降解，削弱和破壞主動脈壁中層，導(dǎo)致產(chǎn)生動脈瘤。第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 另有研究認(rèn)為,雌激素水平是動脈瘤的產(chǎn)生的原因之一: 在腹主動脈瘤形成的過程中雌激素可能通過降低組織基質(zhì)金屬蛋白酶2、9( MMP-2、9)的 mRNA 表達(dá)、蛋白合成,從而延緩動脈瘤的形成.-國外醫(yī)學(xué)-第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腹主動脈瘤的病理改變1.真性動脈瘤：動脈粥樣硬化是常見原因。動脈粥樣硬化的危險因素：高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、高血壓、吸煙史，男性，等等。2.假性動脈瘤：多見與動脈損傷。3.夾層動脈瘤：動脈壁中層囊性壞

3、死或退行 性變。第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷 腹部搏動性包塊 神經(jīng)壓迫癥狀 下肢缺血癥狀血管造影、CT、MRI、高速螺旋CT等影像學(xué)檢查第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、胸腹主動脈瘤的手術(shù)方式及概況手術(shù)方式：1.Open repair2.Medal graft stent3.Baloon-expandable4.Hand-help laparoscope repair 第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Elective surgery by open transperitoneal or retroperitoneal approach

4、is the most common repair intervention. However, placing an endoluminal stent graft within the aneurysm is currently being evaluated as an alternative to open repair. J-Cardiovasc-Nurs. 2001 Jul; 15(4): 1-14第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Newer, minimally invasive catheter-based endovascular technology util

5、izing stent grafts are currently being evaluated for abdominal aortic aneurysm (AAA) repair. Vasc-Surg. 2001 Sep-Oct; 35(5): 335-44第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月平均年齡 68.5 +/-7.7 years. 高血壓病史 55%, 心臟病 73.5%, 外周血管疾病 21%, 中風(fēng)和短時間缺血22%, 糖尿病 7%, 腎功能不全 10%, 吸煙史 80%. Vasc-Surg. 2001 Sep-Oct; 35(5): 335-44第十二張，PPT

6、共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Complications:Complication rates varied widely among hospitals. Complications independently associated with increased risk of in-hospital death include cardiac arrest , septicemia , acute myocardial infarction, acute renal failure , surgical complications after a procedure , and reop

7、eration for bleeding . The population-attributable risk for in-hospital mortality was 47% for cardiac arrest and 27% for acute renal failure. Langenbecks-Arch-Surg. 2001 Jul; 386(4): 249-56第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、麻醉方法及術(shù)中處理全身麻醉、硬膜外麻醉以及聯(lián)合麻醉等各種麻醉技術(shù)與麻醉藥物都已成功應(yīng)用于開腹AAA修補(bǔ)術(shù)。其中的聯(lián)合麻醉方式通常是指聯(lián)合應(yīng)用高腰段或下胸段硬膜外麻醉與淺全

8、麻的復(fù)合麻醉方式。第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對于術(shù)前服用抗凝藥物的病例處理1、藥物術(shù)前停用：阿司匹林37天，波立維（氯吡格雷）57天，華法林45天。2、評估出血風(fēng)險：目標(biāo)，術(shù)前INR1.5。3、Bridging的注意事項：Bridging需在華法林最后一次使用的48h開始；治療劑量的低分子肝素（LMWH）應(yīng)在術(shù)前24h停用；栓塞的高風(fēng)險患者應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)啟用治療劑量的LMWH。第十

9、九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Procedures performed before anesthesia:Collection and storage of patient，s own blood in the weeks preceding surgery.Prescribe premedication.A warming blanket is necessary in the anesthetic room. Mornitoring.第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Procedures performed before surgery starts:1.A

10、suitable vein or veins are cannulated with at least one 14-gauge cannula for infusion of warmed fluids.2.Cannulation of a radial artery.3.Central venous catheterization for measure- ment of right atrial pressure.4.An oesophageal or tympanic membrane temperature probe is inserted for measure- ment of

11、 temperature.5.The bladder is catheterized for monitoring of urine output.第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Key points during anesthesia and operation procedure.1.Tracheal intubation To maintain systemic arterial pressure stable.(Dopamine or Noradrenalin) The double lumen tubes are necessary for somethoracic

12、 approach operations 第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.Crossclamping of the aortaa sudden increase in systemic vascular resistance (afterload): cardiac work increase myocardial ischaemia the large bowel and lower limbs suffer variable degrees of hypoxia: in

13、flammatory mediators released oxygen radicals neutrophil proteases platelets activating factor cyclo-oxygenase products cytokines第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.Aoric declamping a sudden decrease in afterload with reperfusionof the bowel, pelvis and lower limbs. vasodilatation metabolic acidosis capillar

14、y permeability increased blood cells sequestrated in the lungs 第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.The large heat loss Many patients undergoing this operation are elderly and have a low metabolic rate. All possible measures must be taken to minimizeheat loss.(1)Warming of infusion fluids(2)Warming and humidi

15、fication of anesthetic gases(3)Use a warming blanket (4)Wrapping the bowel in a clear plastic bag(5)The operating theatre 第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Organ protectionVascular diseases are associated with these disorders:Diabetes(糖尿病)Smoking sequelae(吸煙后發(fā)癥)COPD(慢性阻塞性肺病)Hypertension(高血壓)Renal insufficien

16、cy(腎功能不全)Ischaemic heart disease(缺血性心臟病)第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中器官保護(hù)心肌及心臟功能保護(hù)Decrease myocardial oxygen demand Decrease heart rate Decrease myocardial contractility Decrease LV end-diastolic volume Decrease afterloadIncrease myocardial oxygen supply and coronary blood flow Decrease vasoconstricti

17、on Decrease thrombosis Increase diastolic time Increase diastolic pressureDecrease LV end-diastolic pressure Increase oxygen saturation. Drugs. Mannitol has a positive effect in countering thesedeleterious pulmonary effects.第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)保護(hù)縮短主動脈鉗夾時間局部脊髓低溫（32-34oC）維持最大限度的高血壓狀態(tài)和術(shù)后灌注壓細(xì)胞膜穩(wěn)定

18、藥物、抗缺血-再灌注損傷和減輕全身 炎癥反應(yīng)脊髓缺血監(jiān)測：血糖監(jiān)測，喚醒，皮層誘發(fā)電位第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓保護(hù)據(jù)報道,OAR術(shù)后截癱及輕癱發(fā)生率為5% 40%。手術(shù)時主動脈阻斷時間長短是影響術(shù)后截癱發(fā)生的一個重要因素,主動脈阻斷時間60 min時發(fā)生率為25% 100%。- Eur JCardiothorac Surg, 2001, 19(2): 203-213.第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓保護(hù)非體外循環(huán)下動脈瘤手術(shù)是否發(fā)生截癱或腎功能衰竭，最重要的單一決定因素就是主動脈阻斷時間。2030min內(nèi)幾乎不發(fā)生截癱。3060min為易損期，

19、截癱的發(fā)生率隨著阻斷時間的延長由10%上升至90%。-Miller, s Anesthesia edition第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓保護(hù)脊髓損傷的防治包括:縮短脊髓缺血時間: 研究證明主動脈阻斷的最安全時限為30 min;腦脊液引流:降低腦脊液壓力,提高脊髓灌注壓;術(shù)中低溫技術(shù)：低溫可減少神經(jīng)組織的需氧量,降低組織代謝率,穩(wěn)定細(xì)胞膜,增加組織對缺血耐受性,減少興奮性遞質(zhì)釋放,從而達(dá)到間接保護(hù)脊髓目的應(yīng)用保護(hù)性藥物:包括超氧化物歧化酶、糖皮質(zhì)激素、類固醇、鎂離子等。第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟功能保護(hù)縮短阻斷時間保持足夠的有效的循環(huán)血容量

20、避免過量的血管擴(kuò)張藥物并保持最大限度的 高血壓狀態(tài)多巴胺的連續(xù)輸注第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能保護(hù)有許多不同的腎臟保護(hù)方法被采納,多數(shù)集中于改善腎臟或腎小管血流。其中包括:多巴胺(多巴胺受體劑量23gkg-1min-1)。另外，ACE阻滯劑、前列腺素、鹵化藥物、胸部硬膜外以阻滯腎動脈交感神經(jīng)、血管擴(kuò)張藥,等容量血液稀釋(在血管阻力升高的情況下增加血流)、速尿和甘露醇等。 SrpArhCelokLek, 2002,130(5-6): 168-172. 第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉處理誘導(dǎo)：Midazolam , Propofol Fentan

21、yl Vecuronium, Tracurium 各種有創(chuàng)監(jiān)測操作 胃管，尿管的停留麻醉的維持:復(fù)合麻醉術(shù)中的藥物使用：心功能的支持與加強(qiáng)（多巴胺、西地蘭、 磷酸肌酸） 抗炎癥反應(yīng)與再灌注損傷（烏司他丁、甲基強(qiáng)的松龍、 甘露醇），腎功能保護(hù)（速尿）,糾正酸中毒。4. 復(fù)蘇與鎮(zhèn)痛第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中監(jiān)測AAA術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、CVP、SpO2、HR、體溫(鼻溫、肛溫)、血氣、電解質(zhì)及尿量。通過標(biāo)準(zhǔn)心電圖(ECG)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)和肺動脈導(dǎo)管(PAC)監(jiān)測心肌缺血,降低心臟發(fā)病率。TEE可評估左心室壁異常運(yùn)動,并在心肌缺血存在、心電圖ST段改變之前探察到收縮期心室壁異常增厚。J CardiothoracVascAnesthesia, 2003, 17(6): 703-708.第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中監(jiān)測臨床研究存在許多矛盾結(jié)果,隨機(jī)化控制試驗顯示,AAA修補(bǔ)術(shù)患者實施PAC監(jiān)測沒有任何臨床價值,而PAC監(jiān)測是否應(yīng)該選擇性地應(yīng)用于高危的復(fù)雜主動脈重建術(shù)患者尚有待評