神經(jīng)外科患者病情觀察

1、關(guān)于神經(jīng)外科患者的病情觀察課件第一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科患者的病情觀察 所涉及的問題很多。重點(diǎn)是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴(yán)密的觀察由顱內(nèi)壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防提供依據(jù)，從而使患者得到及時(shí)、良好的治療和護(hù)理，提高治愈率，降低死亡率。 神經(jīng)外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項(xiàng)目中，以生命體征、意識觀察最為重要。第二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科患者的病情觀察 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的建立則成為必然趨勢，通過有效、準(zhǔn)確的監(jiān)測可為診斷治療提供客觀證據(jù)。 應(yīng)有緊急處理設(shè)備：氣管切開或插管，腦、腰穿，床檔及各

2、種固定，吸引，吸氧，人工呼吸，急救藥品，癲癇發(fā)作時(shí)用的開口器、壓舌板等。 重癥及術(shù)后患者在監(jiān)護(hù)病房觀察24-72小時(shí)最為理想。第三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察的主要項(xiàng)目生命體征 Vital Signs意識狀況 Consciousness瞳孔的改變 Pupil change運(yùn)動障礙 Movement disorders感覺障礙 Sensory disorders眼球運(yùn)動 Eye movements顱內(nèi)壓監(jiān)測 Monitoring of ICPCT檢查 Checkup of CT血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測 Monitoring of blood-gas and electrolyte腦電

3、監(jiān)護(hù) Monitoring of EEG第四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征觀察及意義24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項(xiàng)目并記錄。保持血壓在140/60mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，體溫38.5以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35。第五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征的觀察及意義 脈搏緩慢、洪大，60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差大，進(jìn)行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，若伴有一側(cè)瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。Cushing反應(yīng) （兩慢一高）。后期出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)

4、弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。 這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高患者，慢性則不明顯。若伴有休克，生命體征會更加紊亂。第六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征的觀察及意義未經(jīng)明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導(dǎo)致枕骨大孔疝發(fā)生。顱腦損傷患者多表現(xiàn)為低熱，下丘腦損傷則常出現(xiàn)中樞性高熱。腦手術(shù)后患者會有間歇性高熱。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常后又突然上升，應(yīng)考慮切口、顱內(nèi)、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。第七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征的觀察及意義顱內(nèi)壓增高時(shí)可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動過速、T波低平。患者躁動而心率不加快，腦疝已形成。第八

5、張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月意識的觀察 1. 在神經(jīng)外科患者中，引起意識障礙的原因?yàn)楦鞣N因素致大腦皮質(zhì)或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。 2. 意識障礙的程度反映腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。 3.意識觀察既重要又不易掌握。 4.意識障礙程度可以分級表達(dá)，臨床常用兩種方法。第九張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月意識的觀察 傳統(tǒng)方法：五個(gè)階段或級別 1.意識清楚 2.意識模糊：為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，最需關(guān)注和熟悉。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言

6、錯(cuò)亂、定向障礙（不能辨別時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、躁動、譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或呼之睜眼這種最低限度的合作。 3.淺昏迷：對語言已完全無反應(yīng)、對痛覺尚敏感。痛刺激時(shí)，能用手作簡單的防御動作，或回避，或僅能皺眉。 4.昏迷：痛覺反應(yīng)已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失?？捎绪暋⒛蜾罅舻?。角膜反應(yīng)、瞳孔對光反應(yīng)尚存在。 5.深昏迷：對各種刺激的反應(yīng)完全喪失。生命體征紊亂。第十張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月意識觀察的Glasgow評分（GCS）睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 自行睜眼 4 對答正確 5呼之睜眼 3 能對答定向有誤 4刺痛睜眼 2 胡言亂語不能對答 3

7、不能睜眼 1 僅能發(fā)音無語言 2 不能發(fā)音 1定向：指對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨別。最高15分，表示意識清楚；8分以下 運(yùn)動反應(yīng)吩咐動作 6刺痛定位 5刺痛回縮 4刺痛屈曲 3刺痛過伸 2刺痛不動 1為昏迷，最低3分。第十一張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月瞳孔的改變 瞳孔的改變對判斷病情特別是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象-小腦幕切跡疝時(shí)非常重要。 觀察兩側(cè)瞳孔的對光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。并注意直接和間接反應(yīng)，這對鑒別顱內(nèi)病變與視神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷引起的瞳孔改變有重要意義。 瞳孔散大和中腦及動眼神經(jīng)的牽拉麻痹有關(guān)。第十二張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月運(yùn)動障礙的觀察神志清楚者： 1.令患者活動左右上下肢，觀察有無偏癱。 2.笑、露齒、皺額紋時(shí)面肌有無癱瘓。 3.左右側(cè)握力、分指力檢查及對比。 4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側(cè)先墜落。 5.觀察臥床姿勢、自然體位。神志不清者： 1.給予疼痛刺激，觀察反應(yīng)。 2.拉舉雙側(cè)上肢，癱瘓側(cè)迅速落下。 3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側(cè)不能維持立體位。 4.觀察去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)第十三張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月感覺障礙的觀察神志清楚者： 1.令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應(yīng)。 2.用針輕刺或棉棒擦觸。 3.刺激左右兩側(cè)，進(jìn)行對比。神志不清者： 1.強(qiáng)捏皮膚。 2.強(qiáng)握肌腱。 3.壓迫骨突出部。 4.

9、用針刺痛。第十四張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月眼球運(yùn)動的觀察 觀察眼球運(yùn)動應(yīng)包括眼球運(yùn)動： 1.兩眼協(xié)同運(yùn)動 2.兩眼周期性瞬目 3.眼震等異常運(yùn)動 4.眼球突出或凹陷 5.左右眼裂寬度眼球位置： 1.共同偏視 2.單側(cè)或雙側(cè)眼球突出 3.單側(cè)或雙側(cè)眼球凹陷 4.眼瞼下垂或眼裂狹窄 昏迷患者眼球多無運(yùn)動，凝視，也有呈左右緩慢自動。 將昏迷病人的頭左右轉(zhuǎn)動，其眼球可發(fā)生與頭動相反方向的運(yùn)動，是“布娃娃現(xiàn)象”。如果此現(xiàn)象消失，表示腦干的中腦、橋腦水平有嚴(yán)重障礙。第十五張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀 探頭（壓力感受器）可放置顱內(nèi)不同部位，各有利弊，根據(jù)具體情況選用。 通常監(jiān)測不超過一周。 作為顯示顱內(nèi)壓的客觀指標(biāo)，對掌握顱內(nèi)壓變動甚為有用，據(jù)此能做出合適的處理并能判斷預(yù)后。第十六張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月頭顱CT檢查最常應(yīng)用的客觀檢查手段強(qiáng)調(diào)多次檢查對比注意防止檢查過程中意外情況發(fā)生第十七張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測 并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重，變化較多時(shí)則必不可少。第十八張，PPT共二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦電監(jiān)測 不是常規(guī)使用的，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能大的病人，可進(jìn)行該監(jiān)測。常用24小時(shí)腦電動態(tài)描記儀（EEG Holter），必要時(shí)