一級(jí)醫(yī)院制度歸類

1、2.1.4.1有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度，完善的質(zhì)量管理 制度，并有明確的核心 制度2.2.3有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度2.2.3.1有新員工崗前培訓(xùn)制度2.3.1.2實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，相關(guān)制度健全，責(zé)任落實(shí)到人。2.3.2.1建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議并有記錄。2.4.1.1醫(yī)院有院務(wù)公開(kāi)工作制度與程序。2.5.2.1建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲、晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī) 效工資、定期考核等直接掛鉤制度2.5.3.1醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)管理、收集、記錄院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)的渠道與制度

2、2.6.1.1設(shè)立院長(zhǎng)接待日制度有投訴管理相關(guān)制度2.6.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理 制度2.7.1.1實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度2.7.1.2有信息系統(tǒng)變更、配置管理制度有信息值班制度有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄2.7.2.1保障信息來(lái)源的準(zhǔn)確、可追溯有制度和程序2.8.1.1制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。2.8.2.1有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。2.8.3.2有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。2.8.4.1有病案服務(wù)管理制度2.9.1.1根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度2.9.2.1有健全的成本核算

3、工作制度建立健全成本定額管理、費(fèi)用審核等相關(guān)制度2.9.3.1健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制度有醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度2.9.3.2實(shí)行價(jià)格公示制度2.9.4.1建立健全預(yù)算管理 制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考 核等制度。2.9.5.1有績(jī)效工資管理制度有持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度2.10.1.1有適宜的后勤保障管理規(guī)章制度2.10.1.2制定并落實(shí)倉(cāng)庫(kù)管理制度、物資物品領(lǐng)用 制度。有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程2.10.2.1有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度2.10.3.1有消防安全管理制度、教育制度2.10.3

4、.2有危險(xiǎn)品安全管理制度2.11.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度2.13.1.1有醫(yī)學(xué)裝備管理制度有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、 處置等相關(guān)制度2.13.2.1建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度2.13.3有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度2.13.3.1有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度3.1.1.1院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)監(jiān)督各職能部門及各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障3.1.1.2有科室質(zhì)量與安全管理制度3.2.1.1有醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度3.2.1.2制定完善的醫(yī)療全

5、過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)章制度3.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度3.2.4.1有根據(jù)不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核制度4.1.1.1有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查 對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”4.1.2.1對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定4.1.3.1有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度4.1.4.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況卜方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”4.2.1.1有

6、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度4.2.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)不相關(guān)制度4.2.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度4.3.1.1有臨床“危急值”報(bào)告 制度4.3.2建立“危急值”報(bào)告評(píng)價(jià) 制度4.3.3.1臨床有危急值報(bào)告處理制度4.4.1.1有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、米集血標(biāo)本等制度與流程4.4.3落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度4.4.3.1執(zhí)行輸血前核對(duì)制度有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度4.4.3.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度4.4.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度4.4.4.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的

7、血液管理制度有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度4.4.4.4有報(bào)廢血液處理的制度有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度5.1.3.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求5.2.1.1有明確的病人入院、出院、轉(zhuǎn)院 制度有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度5.2.4.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度5.3.1.1病人和其法定代理人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)、選擇權(quán)。制定有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)5.3.3.1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度5.4.1.1有患者病情評(píng)估制

8、度有術(shù)前討論制度5.4.2.1有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度5.4.3.1有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度5.4.5.4有術(shù)后患者管理相關(guān)制度5.4.6.1術(shù)后隨訪制度麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度麻醉藥品管理制度5.5.1患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度5.5.2.1有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度5.6.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度5.6.4.1有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度5.6.5.1建立急救設(shè)備配置目錄，有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序5.6.6.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度6.1.3.2對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)

9、護(hù)理、查對(duì)、交接班等 制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核6.2.3建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素 的績(jī)效考核制度6.2.4.1有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度6.3.1.1依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度6.3.1.2有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度6.3.4.1有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度6.3.5.1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度6.3.6.1有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理 制度6.3.7.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度6.3.10.1有定期護(hù)理查房、病例討論 制度有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度6.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良

10、事件制度6.4.4.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度6.4.7.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本米集、圍術(shù)期管理、安全管理 等）應(yīng)急管理制度6.4.8.1有防范患者跌倒、墜床的相關(guān) 制度6.4.9.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度6.5.1.1有手術(shù)室管理 制度、工作制度對(duì)圍手術(shù)期患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度6.5.1.2有手術(shù)患者交接制度有手術(shù)中安全用藥制度麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度有手術(shù)物品清點(diǎn)制度有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度7.1.1.1有院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理人員的工作制度7.1.1.2醫(yī)院感染

11、的預(yù)防與控制制度有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，7.1.3.1有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù) 防控制的相關(guān)制度7.1.4.1有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度7.1.8.1有醫(yī)療廢物、污水處理管理和安全防護(hù)的規(guī)章制度7.1.9.1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度7.1.11.1消毒供應(yīng)室有科室規(guī)章制度有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度7.1.11.2有清洗、消毒、火菌效果監(jiān)測(cè) 制度7.2.1.1建立傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，健全傳染病工作相關(guān)規(guī)章制度傳染病管理獎(jiǎng)罰制

12、度和消毒、隔離制度7.2.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度7.2.4.1制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度8.1.1.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組及相關(guān)的 藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度8.1.2.1有藥品遴選制度有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度8.1.2.2有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度有藥品驗(yàn)收相關(guān)制度8.1.2.3有藥品貯存制度有藥品效期管理相關(guān)制度8.1.2.4有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五專”管理的制度有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度8.1.2.5有存放于急診室、病房急救車、手術(shù)室的急救等備用藥品管理

13、和使用的制度8.1.2.6按有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度8.1.3.1有醫(yī)用耗材和一次性使用無(wú)菌器械管理制度8.2.1.1有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度8.2.1.2有藥師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體 情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的 制度臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度8.2.1有相關(guān)規(guī)章 制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、 核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為8.2.1.5有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的 制度有差錯(cuò)分析制度8.3.1.1建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋工作制度8.3.1.2有抗菌藥物分級(jí)管理制度8.3.1.5建立抗菌藥物遴選

14、和定期評(píng)估制度有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量8.3.1.7有醫(yī)師、藥師抗菌藥物處方權(quán)限與調(diào)劑資格管理制度8.4.1.1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度8.4.3.1有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度9.1.1.3有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度有使用登記制度9.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度9.1.2.3建立易燃、易爆和化學(xué)危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存使用等管理制度9.1.3.1檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、完整，建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及審核制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確，保護(hù)患者隱私權(quán)。建立并落實(shí)“危急值”報(bào)告 制度9.1.3.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度制定復(fù)檢制度9.1.3.5有檢驗(yàn)與臨