醫(yī)學(xué)資料ARDS診治新進(jìn)展2014上半年

1、ARDS診治新進(jìn)展2021/7/19 星期一1定義急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難（窘迫）和難治性低氧血癥。是急性呼吸衰竭的一種類(lèi)型。2021/7/19 星期一2歷史1945年，二戰(zhàn)時(shí)軍醫(yī)首次記載ARDS臨床與X線(xiàn)表現(xiàn)及病理改變；曾命名“創(chuàng)傷性肺衰竭” “濕肺綜合征”等。1967年，Ashbaugh觀(guān)察12例患者臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)胸片及病理改變均類(lèi)似新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）；提出“成人呼吸窘迫綜合征”（“a

2、dult”ARDS)。1994年，ARDS歐美聯(lián)席會(huì)議提出以“acute”代替“adult”，并將急性肺損傷（ALI）引入ARDS前期，而ARDS為重度ALI概念。2021/7/19 星期一31994年歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 急性肺損傷 (ALI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)起病急性急性氧合指數(shù)（無(wú)論是否使用PEEP)Pa O2/FiO2 300mmHgPa O2/Fi O2 200mmHg胸部X線(xiàn)雙側(cè)浸潤(rùn)影雙側(cè)浸潤(rùn)影肺動(dòng)脈嵌頓壓18或無(wú)左房壓升高的臨床證據(jù) 18或無(wú)左房壓升高的臨床證據(jù)2021/7/19 星期一4對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑問(wèn)一：2021/7/19 星期一5對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑問(wèn)二：202

3、1/7/19 星期一6對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑問(wèn)三：CT比普通X線(xiàn)提供的信息量更多、更準(zhǔn)確CT在普及，具有可行性通過(guò)CT可以計(jì)算出患者潮氣量與CT測(cè)量的可通氣的肺組織成正比，而不是患者體重2021/7/19 星期一7對(duì)影像學(xué)改變的判讀看看所謂的“專(zhuān)家讀片” 影像學(xué)專(zhuān)家讀片符合率最好 80%左右；若由麻醉學(xué)專(zhuān)家或者ICU專(zhuān)家讀片 符合率僅40-50%。2021/7/19 星期一8對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑問(wèn)四：Ferguson等的一項(xiàng)臨床研究顯示在71例置入Swan-Ganz導(dǎo)管的ARDS與ARDS高危患者中，PAWP最高為22.5mmHg,中位數(shù)為16.6mmHg,可以看出在ARDS與ARDS高?；颊咧蠵AWP18

4、mmHg是較常見(jiàn)的一種情況，但1994年的標(biāo)準(zhǔn)把它們給排除在外了。2021/7/19 星期一9JAMA ,published online May 21,20122021/7/19 星期一102021/7/19 星期一11The Berlin Definition of ARDS發(fā)病時(shí)間 已有的臨床損傷或新發(fā)或原有的呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi) 胸部影像學(xué) 雙側(cè)模糊影 肺水腫 不能完全用心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼衰氧合指數(shù) 輕度 200mmHgPo2/Fio2 300mmHg with PEEP or CPAP5cmH2O 中度 100mmHgPo2/Fio2 200mmHg with PE

5、EP5cmH2O 重度 Po2/Fio2100mmHg with PEEP5cmH2O 2021/7/19 星期一12柏林定義改變了什么？時(shí)間：1w，并強(qiáng)調(diào)了去除危險(xiǎn)因素的重要性胸部影像學(xué)：12個(gè)胸片數(shù)據(jù)庫(kù)，35-80%強(qiáng)調(diào)了ARDS可以和心源性肺水腫并存：有危險(xiǎn)因素診斷沒(méi)有問(wèn)題；如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需用心臟超聲等評(píng)價(jià)心功能（注意血管外肺水尚不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）引入了PEEP or CPAP5cmH2O2021/7/19 星期一13柏林定義還存在什么尚待解決的問(wèn)題？影像學(xué)的一致性的問(wèn)題引入了PEEP or CPAP5cmH2O帶來(lái)的新問(wèn)題2021/7/19 星期一14治療治療原則：盡早控制原發(fā)病，

6、祛除病因是最關(guān)鍵最主要的環(huán)節(jié)，亦是最棘手最困難的問(wèn)題。采取以機(jī)械通氣為主的綜合措施，糾正低氧，使肺泡充分?jǐn)U張，增加FRC，維持有效的肺泡通氣。改善與維持組織灌注，保證充分氧合。防止危及生命的并發(fā)癥，尤其是MODS，維護(hù)重要臟器的功能。2021/7/19 星期一15 呼吸支持治療技術(shù)2021/7/19 星期一16呼吸支持的目的糾正難治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水腫，改善氣體交換，減少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲勞，為患者的綜合治療贏得時(shí)間。2021/7/19 星期一17ARDS病理學(xué)改變病理變化特征是彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage,DAD)，呈進(jìn)行性。具體有肺泡水

7、腫、肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)纖維化，局灶出血，肺血管充血，肺泡細(xì)胞增生，透明膜形成等。病變與發(fā)病時(shí)間有關(guān)。早期主要表現(xiàn)為劇烈的炎癥反應(yīng)。 2021/7/19 星期一18形態(tài)學(xué)改變大致分為三階段：滲出期(early exudative phase)增生期(proliferative phase)纖維化期(fibrotic phase)2021/7/19 星期一19病理學(xué)特征呈彌漫性肺損傷但具以下特征： 病變部位不均一性病理過(guò)程的不均一性病因相關(guān)的病理改變多樣性2021/7/19 星期一201992年Lachman提出：open the lung and keep the lung open2021/7/

8、19 星期一21說(shuō)說(shuō)機(jī)械通氣的二三事肺保護(hù)性通氣策略肺復(fù)張最佳PEEP2021/7/19 星期一22肺保護(hù)性通氣策略大潮氣量小潮氣量允許性高碳酸血癥最佳呼氣末正壓均一性非均一性機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷2021/7/19 星期一23肺保護(hù)性通氣策略2000年5月，New England Journal of Medicine發(fā)表ARDSnet 的研究成果：ARDS患者死亡率： 31%vs.40%小潮氣量組(6ml/kg) vs.常規(guī)潮氣量組(12 ml/kg) 2021/7/19 星期一24是小潮氣量？還是限制氣道壓？2021/7/19 星期一25其實(shí)質(zhì)是：限制氣道壓、而不是

9、小潮氣量2021/7/19 星期一26肺復(fù)張2021/7/19 星期一271. 控制性肺膨脹(SI)法2. PEEP遞增法3. 壓力控制(PCV)法Methods for Recruitment2021/7/19 星期一28影響肺復(fù)張效果的因素ARDS的病因肺損傷的嚴(yán)重程度患者的病程實(shí)施肺復(fù)張的壓力、時(shí)間和頻率不同的肺復(fù)張方法患者的體位影響肺復(fù)張的效果肺的可復(fù)張性2021/7/19 星期一292021/7/19 星期一30肺復(fù)張效果的評(píng)價(jià)方法動(dòng)脈血?dú)夥ê粑W(xué)參數(shù)測(cè)定法CT法EIT法2021/7/19 星期一31最佳PEEP(optimum PEEP)?Whats optimum PEEP?最

10、佳PEEP有什么意義？目前臨床上用什么方法滴定最佳PEEP? 那個(gè)方法確定的PEEP好？2021/7/19 星期一32最佳PEEP概念及意義20世紀(jì)60年代末已經(jīng)提出PEEP的概念半個(gè)世紀(jì)來(lái)最佳PEEP的概念已經(jīng)形成，但以什么方法能夠獲得最佳PEEP是一直探討的熱點(diǎn)問(wèn)題以既能達(dá)到最大限度的肺復(fù)張，最大的氧合狀態(tài)，又不影響心排血量及誘發(fā)肺損傷為基本原則2021/7/19 星期一332021/7/19 星期一34臨床常用的滴定最佳PEEP的方法最大氧輸送法P-V曲線(xiàn)最大順應(yīng)性法肺牽張指數(shù)法CT法經(jīng)食道測(cè)壓法EIT (electrical impedance tomography)法2021/7/1

11、9 星期一35PEEP =LIP +2cm H2o 是“最佳PEEP ” ？2021/7/19 星期一362021/7/19 星期一37允許性高碳酸血癥(PHC) Permissive hypercapmia2021/7/19 星期一38新的通氣方式液體通氣反比通氣（IRV)高頻通氣（high frequency ventilation)： 高頻振蕩通氣high frequency oscillatory ventilation;高頻噴射通氣high frequency jet ventilation等。神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣(neural adjusted ventilatory assist,

12、NAVA)：以膈肌電信號(hào)監(jiān)測(cè)技術(shù)(Edi)為基礎(chǔ)。2021/7/19 星期一39新的支持技術(shù)體外膜肺氧合-ECMO2021/7/19 星期一40治療措施呼吸支持治療藥物治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療2021/7/19 星期一41藥物治療糖皮質(zhì)激素（GC)肺泡表面活性物質(zhì)（PS）前列腺素E1(PGE1)一氧化氮（NO)乙酰半胱氨酸（NAC)沙丁胺醇2021/7/19 星期一42重癥ARDS治療的“六步法”2010年珍妮特（Janet）和馬特海（Matthay）等從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等角度總結(jié)歸納了重癥ARDS治療的具體步驟和實(shí)施方法，共六個(gè)步驟（簡(jiǎn)稱(chēng)“六步法”）。 2021/7/19 星期一432021/7/19 星期一44治療措施呼吸支持治療藥