內(nèi)科危重患者護理常規(guī)

1、精品文檔內(nèi)科危重患者護理常規(guī)咯血患者的護理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】評估患者有無易引起咯血的基礎(chǔ)疾病， 如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致?！咀o理措施】患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。患者咯血量少

2、時， 適當(dāng)休息；大量咯血時，絕對臥床休息， 宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。3大咯血時禁食?？┭Ｖ购?，可給予溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)，避免進食刺激性強和粗糙的食物。及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準(zhǔn)備。5 大咯血的護理 護士守護床旁， 細心安撫患者， 消除焦慮、恐懼心理。發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈 45，托起頭部向背側(cè)稍屈曲， 撬開牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊， 輕拍背部，以清除咽部積血。床旁備有搶救設(shè)備時，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負壓吸

3、引，吸出血液和血凝塊。若吸引無效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開。.精品文檔咯血停止且病情穩(wěn)定后， 向患者講解如何避免咯血的誘因， 預(yù)防再咯血。彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1評估是否存在易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 的基礎(chǔ)疾病。2評估出血傾向， 如患者出現(xiàn)自發(fā)性、 多發(fā)性出血，部位遍及全身， 皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。3評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。4評估微血管栓塞表現(xiàn)， 如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺， 進而壞死、脫落；深部器官栓塞， 可出現(xiàn)急性腎衰竭、 呼吸衰竭、意識

4、障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。5評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進行性貧血?！咀o理措施】患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、 半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。做好口腔、皮膚護理。有廣泛性出血傾向時， 延長穿刺部位壓迫的時問； 鼻出血時，可用 0.1 鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀， 及時采集血標(biāo)本。 同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。備齊搶救藥物和器械，隨時準(zhǔn)備搶救患者。急性左心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合

5、情況。.精品文檔觀察患者的呼吸改變， 有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰， 預(yù)防肺水腫發(fā)生。評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評價微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o理措施】協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。高流量面罩吸氧，流量為 56L/min 、濃度為 40 60，用 50 酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。持續(xù)進行心電監(jiān)護， 了解患者心率和心律變化， 及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。準(zhǔn)確記錄 24 小時出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。做好患者安全

6、護理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】保持樂觀、開朗，避免心理壓力。鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。注意防寒保暖，防止過度疲勞。早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。過敏性休克護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。【護理評估】仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。評估患者精神狀況， 皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o理措施】.精品文檔一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。就地搶救，將患者平臥。立即皮下或肌內(nèi)注射 0.1 腎上腺素 0.5 lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔 2030 分鐘

7、再皮下或靜脈注射 0.5mg。建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫(yī)囑予以地塞米松 5lOmg靜脈注射或氫化可的松 100200mg加入500ml 葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。評估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導(dǎo)】避免接觸過敏源。給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)?！咀o理評估】及時了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接

8、觸時間。評估患者生命體征的變化， 注意皮膚黏膜顏色、 溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o理措施】立即終止接觸毒物。2迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。.精品文檔毒物由呼吸道吸入者， 立即脫離中毒現(xiàn)場， 移至通風(fēng)良好的環(huán)境中， 給予氧氣吸入、休息、保暖。毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸收者， 立即去除污染衣服， 用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。毒物由消化道吸收者。立即進行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃

9、黏膜。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。鼓勵患者大量飲水 , 同時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護理。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。8及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進行毒物分析檢測。重度中毒需作透析治療時應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】做好患者思想工作，解除顧慮。告知患者恢復(fù)期注意事項。向患者宣教

10、預(yù)防中毒及自救防護知識。急性心肌梗死護理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】評估誘發(fā)患者心絞痛的因素， 了解疼痛的部位、 性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。.精品文檔監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！咀o理措施】囑患者絕對臥床休息 37 天，嚴(yán)格限制探視，落實患者的生活護理?；颊咝赝窗l(fā)作時

11、禁食， 2 天內(nèi)進食流質(zhì)飲食， 之后改為軟食。 少量多餐，宜給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。3持續(xù)心電監(jiān)測37 天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每l 小時次并記錄注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初 23 天內(nèi)，間斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為 46Lmin，面罩吸氧流量為68Lmin。5 控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶50lOOml。預(yù)防便秘，保持大便通暢。 避免用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護理常規(guī)護理。給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒?！窘】抵?/p>

12、導(dǎo)】指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動和劇烈活動；避免便秘；控制情緒過度激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免長時間洗澡或淋浴等。堅持服藥，定期復(fù)查。指導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀， 如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重、含服硝酸甘油無效時應(yīng)立即護送就醫(yī)。囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死 68 周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生.精品文檔活，并注意適度。上消化道出血護理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】詢問患者有無引起上消化道出血的疾病， 如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者嘔血與黑糞的

13、量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。【護理措施】患者絕對臥床休息， 宜取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)， 保持呼吸道通暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動性出血情況。積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、 抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和

14、不良反應(yīng)。給予口腔護理，保持口腔清潔。 協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍， 做好皮膚護理。安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇?dǎo)】向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、 性狀、次數(shù)，掌握有無繼續(xù)出血.精品文檔的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。肝性腦病護理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解

15、質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o理措施】患者應(yīng)絕對臥床休息。 對于有性格行為異?；颊?，使用床欄， 有必要時使用約束帶，預(yù)防墜床和傷人。患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。 給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山?jīng)鼻飼進食，但當(dāng)胃不能排空時應(yīng)停止鼻飼。3 保持大便通暢， 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。 可用生理鹽水或弱酸性溶液( 如稀醋

16、酸液 ) 灌腸或口服 33硫酸鎂 3060ml 導(dǎo)瀉，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)； 對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用667乳果糖 500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)師及處理。記錄 24 小時出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫坎怀^ 2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加 l000ml ，以免加重昏迷。遵醫(yī)囑給予促進有毒物質(zhì)代謝清除的藥物， 及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應(yīng)注意聽力和腎損害，故使用不宜超過l 個月?；颊呖?精品文檔躁不安或

17、抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎(chǔ)護理和生活護理?；杳曰虬c瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規(guī)護理。【健康指導(dǎo)】1向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。幫助患者保持良好的心態(tài)， 制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時就診。腦出血護理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】評估既往病史，是否有高血壓、

18、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前有無情緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。了解實驗室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、 CT、MRl 等。評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)?！咀o理措施】急性期絕對臥床休息 2 3 周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。.精品文檔3根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20甘露醇時，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30 分鐘內(nèi)快速滴完， 并觀察尿量，如 4 小時內(nèi)尿量 200ml 應(yīng)慎用或停用。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、