行政審批事項名稱及性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān):申請單位：地 址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項提交文件目錄：申請單位：（章）年 月母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書 TOC o 1-5 h z 申請單位（章） HYPERLINK l bookmark1 o Current Document 法定代表人（章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期年 月日批準(zhǔn)文件字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許 可證時專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件衛(wèi)生單位名稱 代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表2-2隸屬關(guān)系 在后面的

2、括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能 填一個。附表2-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只 能填一個。附表2-2服務(wù)對象 填寫要求同4。附表2-2法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法 定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的 主管單位的法定代表人姓名。附表2-3在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“”方式填報。附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組） 的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報 到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。附表2-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。附表2-4人員情況除檢驗、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫

3、取得母 嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。附表2-5設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。機(jī)構(gòu)名稱:機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬關(guān)系（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會內(nèi)部（3）境外人員社會+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址法定代表人傳真郵政編碼姓名 性別男

4、口女主要負(fù)姓名性別口男口女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱責(zé)人職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診住院家庭病床口巡診其他床位數(shù)備注附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在口中劃“ J”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.02圍產(chǎn)期保健07.外科 01.03更年期保健 01.04婦女心理行為 08.眼科 01.05婦女營養(yǎng) 01.06女職工執(zhí)業(yè)保健09.耳鼻咽喉科 01.07其他10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒童保健11.皮膚科02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)12.精神科02.04兒童

5、心理行為02.05兒童五官保健13.傳染科02.06兒童康復(fù)02.07其他14.麻醉科（手術(shù)室）03.婚檢專科15.醫(yī)學(xué)檢驗科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢查03.02女性婚檢15.02生化檢查 15.03內(nèi)分泌檢查04.婦產(chǎn)科15.04臨床檢查04.01婦科15.05遺傳檢查：細(xì)胞檢查04.02產(chǎn)科分子檢查04.03計劃生育15.06其他04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.醫(yī)學(xué)影像科05.兒科17.01X線診斷專業(yè)05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.03心電診斷專業(yè)05.03小兒消化17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.04小

6、兒呼吸17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05小兒心臟病17.06其他05.06小兒腎病05.07小兒血液病18.中醫(yī)科 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌19.其他 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.13其他 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治附表2-4人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；行政后勤人員數(shù)；婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信?男女 男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)吐兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師

7、醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？茩z驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備新生兒疾病重篩查設(shè)備數(shù)量(1)婦科檢查臺、檢查床(1)篩查型耳聲發(fā)射儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)自動聽性腦干誘發(fā)電位儀(3)聽診器、血壓、體重計(3)計算機(jī)(4)化驗和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)冰箱(5)其他終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(1)手術(shù)床、器械臺、柜(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(3)照明燈、紫外線消毒燈(4)常用消毒藥品或制劑(5)必備搶救設(shè)施及物品(6)手術(shù)包(7)供血、配血、輸血設(shè)備(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(10)有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備設(shè)備項目名稱注：欄目不夠請另附頁附26提交文件、上級主管部門意見、受理、審查及核準(zhǔn)意見申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名稱上級主管部門意見簽字：年 月 日審查意見簽字：年 月 日審核意見簽字：年 月日審批意見簽字：年 月日附表2-7核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口口口口口口口口口口口口醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵政編碼法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目：