2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書

1、2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書醫(yī)院名稱：_醫(yī)院(甲方)醫(yī)院負責人：_亡者繼承人(乙方)：乙方代理人：協(xié)議地點：亡者_于_年_月_因病在甲方處住院，于_年_月_日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：_(￥_萬元)，包括之前已墊付的_萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日

2、內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的剩余款項_萬元。第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任

3、，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。醫(yī)方負責人簽字：醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（二）甲方：_醫(yī)院乙方(患方)：_患者基本情況：姓名：_ 性別：_年齡：_住址：_住院號：_調(diào)解人：_ 律師事務(wù)所律師：_患者_于_年_月_日在甲方住院,診斷為：_。住院_天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認為_是甲方造成的。甲方認為_。經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的.原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾

4、生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_元。三、賠償款給付時間：_四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。五、_(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_年_月_日從醫(yī)院運出自行處理。六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_元。七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_衛(wèi)生局一份。甲方：_乙方：_調(diào)解人：_律師事務(wù)所律師：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（三）甲方：_醫(yī)院乙方：_(患者或其家屬)鑒于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙

5、方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_市_年度職工平均工資：_元。_市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_元。_市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 補償項目及計算方法甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)

6、無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：_ 醫(yī)院乙方：_代表：_日期：_年_月_日 日期：_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（四）甲方：_ 地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日因診斷在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者

7、本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性補償乙方人民幣_元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣_元醫(yī)療費用。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要

8、求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的_元人民幣的補償費外，還應(yīng)向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方：_(蓋章) 乙方：_(蓋章)(簽字)(患者本人)_年_月_日 _年_月_日見證人：(簽字)_年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（五）甲方：_醫(yī)院乙方：_鑒于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處治療

9、，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_市_年度職工平均工資：_元。_市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_元。_市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 償項目及計算方法(略)第三條 方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不

10、得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：_ 醫(yī)院乙方代表：_日期：_ 日期：_2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（六）甲方：地址：法定代表人(主要負責人)：委托代理人：乙方：性別：年齡：身份證號：家庭住址：委托代理人：身份證號：家庭住址：乙方于_年_月至_年_月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達成如下處理協(xié)議：(單間租房協(xié)議書)一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整，分三次給付。第一次

11、、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書醫(yī)療糾紛協(xié)議書。三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達成的。四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。五、仲裁費用元整由甲方承擔醫(yī)療糾紛協(xié)議書合同范本。六、本協(xié)議一式_份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。甲方：_ 乙方：_年_月_日 _年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（七）甲方：_醫(yī)院乙方：_(患者或其家屬)鑒于患者_曾于_年_月_

12、日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：_職工平均工資：元_城鎮(zhèn)居民平均生活費：元_城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元第二條 補償項目及計算方法甲方同意向乙方補償下述款項：_第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙

13、方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（八）甲方(醫(yī)療機構(gòu))：_ ;地址：_乙方(患者)：_;性別_;身份證號：_;住址：_乙方于_年_月_日因_在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：甲方同意

14、向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥_元(大寫：人民幣_元)第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。第六條：協(xié)議地點_。甲方代表人(簽章)：_ 乙方代表人(簽章)：_年_月_日 _年_月_日2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（九）甲方：北京市_醫(yī)院乙方：

15、_鑒于患者_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。第一條 根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：某市_年度職工平均工資：_元。某市_年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_元。某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：_元。第二條 賠償項目及計算方法(略)第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條 規(guī)定的款項。第四條 在

16、甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。甲方：北京_醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號：甲方代表簽字：_ 乙方簽字：_日期：_ 日期：_2022年醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書（十）甲方：_地址：_ 聯(lián)系電話：_乙方：_ 性別：_年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：郵政編碼患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于_年_月_日因診斷_在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性補償乙方人民幣_元，并全免乙方在我院_年_月_日至_年_月_日之間行相應(yīng)處理的費用人民幣_元醫(yī)療費用。三、甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的_元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結(jié)。