4難治性腎病綜合征的病例討論

1、一例難治性腎病綜合征的病例與討論 學(xué)員：何振濟(jì) 指導(dǎo)老師：莫小蘭 2017.09.21一、病 史 介 紹二、診 治 經(jīng) 過(guò)三、問(wèn) 題 討 論四、總 結(jié)CONTENTS一、病史介紹基本信息：患兒，男，8歲，病歷號(hào)：0596898 ，入院時(shí)間：2017.08.09。主訴：診斷腎病綜合征6年余，尿蛋白轉(zhuǎn)陽(yáng)性24天?，F(xiàn)病史：患兒6年前（2011.6）因雙眼瞼浮腫在我院住院治療，診斷為腎病綜合征。開(kāi)始口服足量激素（甲潑尼龍片20mg qd）治療?？诜に?月尿蛋白轉(zhuǎn)陰，逐漸減量至10mg/d，定期查尿蛋白均為陰性。2012.1-2016.6期間有11次復(fù)發(fā)，大多在受涼、感冒或激素減至10-15mg/d時(shí)

2、復(fù)發(fā)。期間有根據(jù)疾病復(fù)發(fā)情況加用嗎替麥考酚酯、他克莫司或三藥聯(lián)合治療，并多次調(diào)整藥物劑量。2012.3腎穿刺檢查，病理類型為微小病變（未見(jiàn)報(bào)告）。2016.6-2016.12在外院行環(huán)磷酰胺沖擊治療6次。環(huán)磷酰胺治療后藥物調(diào)整為甲潑尼龍片16mg qd，他克莫司膠囊1mg bid治療。2017.2尿蛋白轉(zhuǎn)陰，甲潑尼松龍片改為8mg qd，骨齡檢查：骨齡相當(dāng)于男性3歲左右水平。2017.3甲潑尼松龍片改為單日6mg，雙日4mg。2017.4曾入院予生長(zhǎng)激素治療，出院后甲潑尼龍片單日6mg，雙日4mg，他克莫司膠囊 1mg bid，重組人生長(zhǎng)激素劑量為賽增 3iu IH qd（睡前）。2017.5

3、甲潑尼松龍片調(diào)整為4mg qd。2017.6甲潑尼松龍片減量至2mg qd，他克莫司改為0.75mg bid，期間監(jiān)測(cè)尿蛋白陰性；2017.7.16他克莫司改為0.5mg bid，家屬訴監(jiān)測(cè)尿蛋白（+）至（+）。2017.8.4他克莫司劑量改為0.75mg bid，今到門(mén)診查尿常規(guī)提示尿蛋白（+），收入院治療。既往史：有白內(nèi)障病史家族史：無(wú)特殊入院查體：T 36.8，R 22次/分，P 96次/分，BP 92/57mmHg，身高104.2cm，體重 20kg 。身材矮小，營(yíng)養(yǎng)中等，激素面容。雙眼瞼、雙下肢無(wú)浮腫。咽部稍充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)發(fā)熱、咳嗽。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。腹部稍膨

4、隆，腸鳴音正常。肌張力正常，肌力V級(jí)，生理反射存在，病理征陰性。入院診斷：1、難治性腎病綜合征（微小病變型） 2、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩出院診斷：1、難治性腎病綜合征（微小病變型） 2、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 3、激素性白內(nèi)障輔助檢查：2017.4.201、尿液分析：尿蛋白定量0.09g/24h，定性：陰性2、他克莫司膠囊血藥濃度12.16 ng/ml2017.5.111、尿液分析：尿蛋白定性：陰性2、生長(zhǎng)激素0.38ng/mL，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1：507ng/mL2017.07.16門(mén)診尿液分析：尿蛋白1+3+2017.08.04門(mén)診尿液分析：尿蛋白 4+2017.08.09門(mén)診尿液分析：尿蛋白 4+ 既往用

5、藥史:2011.6診斷為腎病綜合征。開(kāi)始口服足量激素（甲潑尼龍片20mg qd）治療。2月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，逐漸減量。2012.1-2016.6期間有11次復(fù)發(fā)，加用嗎替麥考酚酯、他克莫司治療，根據(jù)病情調(diào)整劑量。2016.6-2016.12在外院行環(huán)磷酰胺沖擊治療6次2016.12 2017.2 3 4 5 6 7 8甲潑尼龍片16mg/qd4mg/qd雙日4mg 單日6mg8mg/qd2mg/qd他克莫司 1mg/bid0.75mg/bid0.5mg/bid重組人生長(zhǎng)激素3IU IH qd 1+3+ 4+二、診治經(jīng)過(guò)D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7甲潑尼龍片24mg po qdWBC:6

6、.2109，N%:26，CRP:0.5纖維蛋白3.3g/LD-二聚體0.53mg/L腎功能正常尿蛋白定性:4+血白蛋白26.8 g/L24小時(shí)尿蛋白定量：4.84g尿蛋白定性4+WBC:10109，N%:38，CRP:0.5尿蛋白定性4+尿蛋白定性4+尿蛋白定性4+甲潑尼龍片8mg po qd他克莫司膠囊 0.75mg po bid 8.39 ng/ml出院二、治療經(jīng)過(guò)d1(8.9)d2d3d4d6d7維D鈣咀嚼片1片 po bid雙嘧達(dá)莫片1片 po tidL-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒0.67g po qd五酯片0.31g po bid福辛普利鈉片5mg po qd腎炎康復(fù)片0.96g po t

7、id三、問(wèn)題討論1、患兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的原因分析2、糖皮質(zhì)激素和重組人生長(zhǎng)激素之間相互作用的探討兒童PNS以MCD（85%）為主，大部分MCD對(duì)激素治療敏感，80-90的PNS患兒初始激素治療可獲完全緩解，有76-93的患兒復(fù)發(fā)（1）。1、患兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的原因分析兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治詢證指南（一）2009不足改變感染病原菌：細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體感染部位：呼吸道、泌尿道、腹腔、胃腸道、皮膚等 uptodate.兒童腎病綜合征并發(fā)癥章節(jié)腎病綜合征感染 常見(jiàn)并發(fā)癥復(fù)發(fā)、死亡主要原因患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽，入院后查炎癥指標(biāo)正常。 結(jié)論：排除感染激素、免疫抑制劑治療療程既往在足量激素誘導(dǎo)緩解后，

8、隔日2-3mg/kg晨頓服4周，以后每2-4周減量2.5-5mg直至停藥，療程為6-9個(gè)月。目前根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，誘導(dǎo)緩解后直接減量至1.5mg/kg隔日晨頓服，共6周，每2-4周減量2.5-5mg維持，至0.5-1mg/kg時(shí)維持3個(gè)月，以后每2周減2.5-5mg至停藥在足量激素誘導(dǎo)緩解后，每4周減0.25mg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.50.25mgkg)，隔日口服，連用9-18個(gè)月。免疫抑制劑停藥后易復(fù)發(fā)，治療療程為12-24月。初發(fā)頻復(fù)發(fā)、激素依賴兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一) 2009諸福棠 . 實(shí)用兒科學(xué)激素治療原則：始量足（誘導(dǎo)緩解）、減量慢（鞏固維持治療）、長(zhǎng)療程

9、治療減量過(guò)程2016.12 2017.2 3 4 5 6 7 8甲潑尼龍片16mg/d4mg/d雙日4mg 單日6mg8mg/d他克莫司 1mg/bid2mg/d0.75mg/bid0.5mg/bid 1+3+ 4+結(jié)論：不能排除為激素減量過(guò)快或他克莫司減量后未達(dá)到有效血藥濃度而引起的復(fù)發(fā)。腎臟病理類型的改變難治性腎病綜合征：MCD、MN以頻復(fù)發(fā)和激素依賴為主，F(xiàn)SGS、MsPGN等以激素耐藥為主（1）。(1）沈輝君，難治性腎病綜合征患兒臨床與病理關(guān)系及預(yù)后分析，實(shí)用兒科臨床雜志，2007,22(17):1319-1321(2) 林娜，兒童難治性腎病重復(fù)腎活檢的意義，右江醫(yī)學(xué)，2010，38（

10、4）:384-386患兒2012.3腎穿刺檢查：病理類型為MCD。初始足量激素治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰，治療過(guò)程中有多次復(fù)發(fā)，加用多種免疫抑制劑及環(huán)磷酰胺沖擊治療。結(jié)論：不能排除為MCD的難治性腎病綜合征或是病理類型發(fā)生了變化，必要時(shí)再次做腎活檢明確病理類型。用藥依從性差 由于患者及家屬對(duì)疾病及藥物治療認(rèn)識(shí)不足，自行停用激素改用中藥治療、縮短療程或調(diào)整藥物劑量。 詢問(wèn)患兒既往病史及用藥史患兒用藥依從性佳。結(jié)論：排除重組生長(zhǎng)激素對(duì)糖皮質(zhì)激素的影響 患兒環(huán)磷酰胺沖擊治療6次后，激素逐漸減量后尿蛋白陰性。4月開(kāi)始加用重組人生長(zhǎng)激素治療，調(diào)整激素及他克莫司劑量后尿蛋白陽(yáng)性。結(jié)論：不能排除生長(zhǎng)激素影響了糖皮質(zhì)激素

11、的療效 而引起的復(fù)發(fā)小結(jié)：患兒本次復(fù)發(fā)可能的原因有：糖皮質(zhì)激素鞏固維持治療過(guò)程中減量過(guò)快。他克莫司減量后血漿藥物濃度未達(dá)到有效濃度?；純耗I臟病例類型已發(fā)生改變。生長(zhǎng)激素替代治療影響了糖皮質(zhì)激素的療效。糖皮質(zhì)激素和重組人生長(zhǎng)激素相互作用的探討1、糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響 2、糖皮質(zhì)激素與重組人生長(zhǎng)激素的相互作用 糖皮質(zhì)激素和重組人生長(zhǎng)激素相互作用的探討1、糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響 1.1 概述 1.2 GC影響生長(zhǎng)發(fā)育的機(jī)制 1.3 GC對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的因素2、糖皮質(zhì)激素與重組人生長(zhǎng)激素的相互作用1.1 概述：糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)分泌和調(diào)節(jié)過(guò)程調(diào)節(jié)物質(zhì)合成與代謝1.1 概述：糖皮質(zhì)激素生

12、理、藥理作用影響水電解質(zhì)代謝抗炎、抗休克、免疫抑制其他組織器官促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量；促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)脂肪分解等。儲(chǔ)鈉排鉀等作用，可降低腎小球入球血管阻力。增加腎小球血流量而使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，有利于水的排出。抑制各種炎癥及過(guò)敏反應(yīng)增加造血功能、維持正常血壓、促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶原的分泌、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性等。1.1 概述：兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程 王慧涵等，糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及骨骼健康的影響，國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)，2003,30（9）：279-280 生長(zhǎng)加速期2-3歲，主要受營(yíng)養(yǎng)因素的影響兒童生長(zhǎng)期3-11歲，主要受內(nèi)分泌因素（生長(zhǎng)激素）的影響青春期主要受

13、生長(zhǎng)激素及性激素的影響對(duì)骨骼的影響對(duì)生長(zhǎng)激素的影響對(duì)物質(zhì)代謝的影響1.2 GC影響生長(zhǎng)發(fā)育的機(jī)制對(duì)骨骼的影響：GC抑制成骨細(xì)胞形成，加速成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的調(diào)亡。GC延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的壽命，而使骨質(zhì)吸收增加。GC影響腎臟、腸道對(duì)鈣的吸收，導(dǎo)致負(fù)鈣平衡，骨礦物質(zhì)沉積遭到破壞。繼發(fā)性引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌PTH，使骨鈣溶解釋放入血。 王慧涵等，糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及骨骼健康的影響，國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)，2003,30（9）:279-280對(duì)生長(zhǎng)激素的影響：長(zhǎng)期超生理劑量GC可抑制GH分泌；抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）基因表達(dá)，抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子合成與釋放。GC可使患兒興奮、情緒改變導(dǎo)致睡眠

14、質(zhì)量下降，使GH脈沖式釋放節(jié)律發(fā)生紊亂。大劑量GC治療會(huì)增加血清皮質(zhì)醇水平，負(fù)反饋調(diào)節(jié)減少ACTH的分泌，從而減少性激素的合成與分泌。 孟先梅，糖皮質(zhì)激素對(duì)腎病綜合征患兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，中國(guó)實(shí)用兒科學(xué)雜志，2015,30（4）:306-308對(duì)物質(zhì)代謝的影響：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成，造成負(fù)氮平衡，使肌萎縮，延緩肉芽組織的形成，可引起傷口愈合和兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。使四肢脂肪分解加強(qiáng)，而面部和軀干脂肪合成增加。GC通過(guò)多種途徑、作用機(jī)制對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的三個(gè)時(shí)期都有強(qiáng)烈的抑制作用。 生長(zhǎng)加速期2-3歲，主要受營(yíng)養(yǎng)因素的影響兒童生長(zhǎng)期3-11歲，主要受內(nèi)分泌因素（生長(zhǎng)激素）的影響青春期主要受生長(zhǎng)

15、激素及性激素的影響1.3 GC對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的因素研究表明:GC對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響與GC使用的時(shí)間及劑量密切相關(guān)(1)?，F(xiàn)有證據(jù)表明即使低劑量GC連續(xù)使用也會(huì)影響生長(zhǎng)(2)。持續(xù)應(yīng)用GC 6月以上，兒童生長(zhǎng)發(fā)育明顯受限。每日給藥比隔日給藥對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響更大。（1）Mir Sadat-Ali,Osteoporosis prophylaxis in patients receiving chronic glucocorticoid therapy，Ann Saudi Med. 2009，29(3): 215218.（2）Rivkees, S A;Danon, M;Herrin,Prednisone

16、 dose limitation of growth hormone treatment of steroid-induced growth failure，Pediatr:1994V125N2:322-325 2017美國(guó).預(yù)防和治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥指南任何劑量的GC 均可加速骨質(zhì)丟失和增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，最高的骨丟失率在GC治療的前3-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，持續(xù)使用有所增加，應(yīng)定期檢測(cè)骨密度。1.3 GC對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的因素 2013日本. 小兒原發(fā)性腎綜合征一般治療指南即使在低劑量下，持續(xù)的類固醇治療也會(huì)誘發(fā)生長(zhǎng)缺陷在需要長(zhǎng)期類固醇治療的腎病綜合征患兒，應(yīng)盡快通過(guò)使用免疫抑制劑如環(huán)孢菌素替代

17、治療來(lái)減少或停止使用類固醇劑量，以避免生長(zhǎng)缺陷1.3 GC對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的因素補(bǔ)充鈣、維生素D制劑激素替代治療：免疫抑制劑。合理使用糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用。間歇療法：隔日給藥。生長(zhǎng)激素替代治療。提高用藥依從性，減少用藥劑量、用藥療程。降低糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響方法慢性腎臟病對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響營(yíng)養(yǎng)不足代謝性酸中毒腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良生長(zhǎng)激素抵抗小結(jié)糖皮質(zhì)激素可通過(guò)多種途徑、作用機(jī)制影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育與用藥劑量及用藥療程相關(guān)。用藥療程超過(guò)3個(gè)月或用藥劑量超過(guò)7.5mg/d時(shí)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響明顯。對(duì)需要長(zhǎng)療程、大劑量的糖皮質(zhì)激素治療的腎病綜合征患兒建議使用免

18、疫抑制劑來(lái)減少糖皮質(zhì)激素的用量或縮短激素用藥療程，盡早補(bǔ)充維生素D（600IU/d）和鈣劑（1000mg/d），定期監(jiān)測(cè)患兒骨密度?；純?歲，診斷腎病綜合征6年，持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療，骨齡檢查：相當(dāng)于男性3歲左右水平，身高104.2cm,明顯低于同齡兒童，存在生長(zhǎng)發(fā)育障礙。（糖皮質(zhì)激素及腎病綜合征共同影響）小結(jié)：糖皮質(zhì)激素和重組人生長(zhǎng)激素相互作用的探討1、糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響 2、糖皮質(zhì)激素與重組人生長(zhǎng)激素的相互作用 2.1 概述 2.2 糖皮質(zhì)激素對(duì)生長(zhǎng)激素的影響 2.3 生長(zhǎng)激素對(duì)糖皮質(zhì)激素的影響下丘腦垂體肝臟肌肉骨骼脂肪細(xì)胞GHRHGHIH G H GIF-1負(fù)反饋調(diào)節(jié)2.1概述

19、：重組人生長(zhǎng)激素的體內(nèi)分泌及作用過(guò)程2.1概述:生長(zhǎng)激素的作用機(jī)制生長(zhǎng)激素發(fā)揮促生長(zhǎng)的作用通過(guò)GH-IGF-1軸來(lái)實(shí)現(xiàn)。包括生長(zhǎng)激素及其受體、IGF-1及其受體、GH結(jié)合蛋白、IGF結(jié)合蛋白等。IGF-1:是生長(zhǎng)激素刺激生長(zhǎng)的主要介質(zhì)。主要（75%)在肝臟中合成，外周組織及骨骼也有分泌，通過(guò)激活其受體而發(fā)揮作用IGFBPs是：一組與IGFs高親和力的蛋白，保護(hù)IGF不被分解。血循環(huán)主要為IGFBP3。2.1概述:生長(zhǎng)激素治療在腎病綜合征中的獲益 腎病綜合征本身可引起患兒骨質(zhì)代謝異常及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，長(zhǎng)療程、超生理劑量GC的應(yīng)用對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生極大影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致生長(zhǎng)抑制的

20、大鼠中，生長(zhǎng)激素能減少或避免糖皮質(zhì)激素所致的生長(zhǎng)抑制（1）。臨床觀察證實(shí)，生長(zhǎng)激素替代治療可明顯改善糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的NS患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩現(xiàn)象，使其線性生長(zhǎng)明顯加快（2）。 （1）A. Altman, Interactions Between Growth Hormone and Dexamethasone in Skeletal Growth and Bone Structure of the Young Mouse，Calcif Tissue Int (1992) 51:298-304（2）Loke KY，et al. Efficacy and safety of oneyear of gr

21、owth hormone therapy in steroid dependent nephrotic syndromeJ. J Pediatr，1997，130（5）：793-7992.1概述:生長(zhǎng)激素治療療效的影響因素腎損傷治療模式：藥物種類、劑量、透析？ 腎移植？患兒年齡： 0.35mg / kg .d）的患者的線性生長(zhǎng)沒(méi)有增加。Rivkees, S A;Danon, M;Herrin,Prednisone dose limitation of growth hormone treatment of steroid-induced growth failure，Pediatr:1994V

22、125N2:322-325 對(duì)接受潑尼松治療3年以上的7名兒童（2名哮喘，1名腎病綜合征，4名接受腎移植)，每個(gè)患者每周0.3mg / kg（分6到7天等劑量給藥）rGH治療，治療6至30個(gè)月。2. 2 糖皮質(zhì)激素對(duì)生長(zhǎng)激素的影響 2013日本. 小兒原發(fā)性腎病綜合一般治療指南2. 2 糖皮質(zhì)激素對(duì)生長(zhǎng)激素的影響同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可能抑制生長(zhǎng)激素的促生長(zhǎng)作用，在重組人生長(zhǎng)激素治療過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素用量通常不超過(guò)相當(dāng)于10-15mg/m2體表面積的氫化可的松（1）=潑尼松0.1-0.15mg/kg （1）注射用重組人生長(zhǎng)激素說(shuō)明書(shū)(思真)臨床研究：潑尼松劑量0.1-0.35mg/kg 患兒體重為

23、20kg(標(biāo)準(zhǔn)體重為22-30kg)，體表面積為0.8m2 時(shí)間4月5月6-8月入院后潑尼松劑量(24kg)0.375mg/kg(0.315mg/kg)0.25mg/kg(0.21mg/kg)0.125m/kg(0.1mg/kg)0.5mg/kg（0.41mg/kg）患兒生高100cm(4.20)101cm(5.16)102.5cm(6.7)104.2cm(7.12)患兒使用生長(zhǎng)激素后生高有明顯增長(zhǎng)，在糖皮質(zhì)激素減量后身高增長(zhǎng)明顯。 小結(jié)：大劑量的糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制生長(zhǎng)激素促進(jìn)生長(zhǎng)的作用。在給予重組人生激素替代治療的患者中糖皮質(zhì)激素的劑量越低越好，應(yīng)控制在0.35mg/kg.d以下，以確保療效。

24、患兒入院增加糖皮質(zhì)激素的劑量后，已超過(guò)推薦劑量的上限值，故建議患兒暫停生長(zhǎng)激素的治療。3.3 重組人生長(zhǎng)激素對(duì)糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制rhGH干擾了11-羥類固醇脫氫酶活性的活性使可的松向皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化減少，加速皮質(zhì)醇的外周代謝。rhGH使皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白減少。（1）王倩，重組人生長(zhǎng)激素長(zhǎng)期治療兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的療效和相關(guān)激素的變化，山東大學(xué)碩士學(xué)位論文.2010（2）杜紅偉等，地塞米松、生長(zhǎng)激素及胰島素對(duì)大鼠肝細(xì)胞11- 羥類固醇脫氫酶活性的影響，臨床兒科雜志，2006,24(12):998-10002.3 重組人生長(zhǎng)激素對(duì)糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制 11-羥類固醇脫氫酶（11-HSD）可的松皮質(zhì)醇(有

25、活性）11-HSD111-HSD2雙向催化活性，主要存在肝臟、脂肪，其次為血管。在肝臟中主要發(fā)揮還原作用可的松皮質(zhì)醇單向催化活性，主要在腎小管中將皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為可的松，降低糖皮質(zhì)激素的作用，增加鹽皮質(zhì)激素的作用Amar Agha and John P,Modulation of glucocorticoid metabolism by the growth hormone IGF-1 axis, Clinical Endocrinology (2007)66, 459465醋酸可的松組血清皮質(zhì)醇濃度氫化可的松組血清皮質(zhì)醇濃度比較GH治療前后曲線下面積的差異，證實(shí)了GH治療后兩組血清皮質(zhì)醇含量的降

26、低，而且醋酸可的松治療時(shí)，其變化幅度更大。醋酸可的松治療組在60和120分鐘血清皮質(zhì)醇水平顯著降低。The effects of growth hormone deficiency and replacement on glucocorticoid exposure in hypopituitary patients on cortisone acetate and hydrocortisone replacement，Clinical Endocrinology (2003)59, 613620在10名腎上腺皮質(zhì)或垂體功能減退使用糖皮質(zhì)激素替代治療的患者中，研究了GH對(duì)11-HSD1活性抑制作用。試驗(yàn)分為a組：醋酸可的松組，b組氫化可的松組。比較了兩組用GH替代治療前后血清皮質(zhì)醇變化情況。03 mg GH daily.2.3 生長(zhǎng)激素對(duì)糖皮質(zhì)激素的影響皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG） 循環(huán)皮質(zhì)醇大約90與血漿蛋白結(jié)合，主要是皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋