老年人用藥原則和臨床藥理學(xué)

1、老年人用藥原則和臨床藥理學(xué)概述老齡化社會(huì): WHO標(biāo)準(zhǔn): 60歲以上的人口年齡大于10%.老年藥理學(xué): 研究60歲以上的人與藥物之間的相互作用藥物人藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)概述老年藥理學(xué)的目的1 提高老年人用藥的治療效果2 降低老年人用藥的不良反應(yīng)3 提高老年人的生活質(zhì)量概述衰老是生命過程的一種表現(xiàn)形式衰老從生理特征上有其獨(dú)特的表現(xiàn)人類對(duì)衰老的理解有局限性衰老的特征形態(tài)功能1皮膚松弛2毛發(fā)變白脫落稀少,3老年斑出現(xiàn),牙齒脫落,4齒骨萎縮,性功能降低,5肌肉萎縮,血管硬化6肺和支氣管的彈力組織萎縮7細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1視力、聽力下降,2記憶力,思維能力逐漸減退,3反應(yīng)遲鈍,適應(yīng)能力下降,4心肺功能減退,5代謝失調(diào)

2、,酶激素活力降低,6免疫功能降低,7易患多種老年病衰老的學(xué)說遺傳程序?qū)W說自由基學(xué)說免疫學(xué)說交聯(lián)學(xué)說端粒縮短學(xué)說主要內(nèi)容老年人機(jī)體系統(tǒng)的生理生化功能改變老年人的藥代動(dòng)力學(xué) 特點(diǎn)老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)老年人用藥的基本原則 心臟系統(tǒng)的生理改變心臟重量增加、年左室厚度增加、瓣葉增厚、鈣化，房室結(jié)起搏細(xì)胞數(shù)目減少、竇房結(jié)內(nèi)在心率減少、心率變異減少心包膜下脂肪增加老年人的心輸出量減少（1%/年）泵學(xué)功能降低心臟系統(tǒng)的生理改變腎素一血管緊張素系統(tǒng)較青年人低l, 2受體的數(shù)目隨年齡增加而減少ATl的數(shù)目則增加血管彈性降低（彈力組織減少，膠元增多，鈣的沉積）心臟系統(tǒng)的生理改變泵血能力普遍降低收縮力降低，等容舒張時(shí)程

3、延長(zhǎng)大于青年的40%心功能儲(chǔ)備明顯降低-60歲只相當(dāng)于40歲時(shí)的50%肝臟系統(tǒng)的生理改變 心功能的生理性降低 肝臟血流減少 肝酶活性降低 使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低肝臟系統(tǒng)的生理改變心功能的生理性降低 藥物對(duì)肝臟微粒體酶的活性的誘導(dǎo)激活或抑制作用的不同，可影響藥物的肝臟代謝 腎臟系統(tǒng)的生理改變腎單位、腎小球表面積、腎小管長(zhǎng)度等均有不同程度的下降，65歲以后腎血流量只為年輕時(shí)的40%一50%腎小球?yàn)V過率為年輕時(shí)的60%內(nèi)生肌酐生成率也隨之下降肌酐清除率已經(jīng)降低，血清肌酐也可在正常水平。血清肌酐水平小于132. 6mo1/L不能代表腎功能正常。積蓄老年人的藥代

4、動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物吸收的特點(diǎn)胃腸道粘膜萎縮、絨毛變短,其胃酸分泌減少,胃排空時(shí)間延長(zhǎng),腸蠕動(dòng)減弱,血流量減少,影響了藥物的吸收需在胃的酸性環(huán)境水解而生效的前體藥物,在老年人缺乏胃酸時(shí),則其生物利用度大大降低。特別是不易溶解的藥物和固體劑型藥物。老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人胃粘膜萎縮, 胃腸道肌張力及運(yùn)動(dòng)性降低,導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。胃腸排空速度減慢,延緩了小腸吸收,同時(shí)使藥物在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng),傾向于較完全的吸收。老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 藥物在老年人體內(nèi)的分布 血流的變化,首先是心輸出量隨著年齡的增加而減少,導(dǎo)致肝、腎血流機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化,老年人由于細(xì)胞功能減退,細(xì)胞內(nèi)液減少,體內(nèi)脂肪比例逐漸增加,而

5、無脂肪組織的比例則由82%降低到64%。隨著體內(nèi)構(gòu)成的改變,藥物的分布亦隨之改變。 年齡對(duì)機(jī)體組成成分的影響占體重百分率%年輕人（20-30歲）老年人（60-80歲）體內(nèi)水份精瘦組織脂肪組織（女） （男）611926-2318-20531238-4536-38老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)體內(nèi)PH值的影響,體液PH值變化能影響藥 物的分布。老年人血液PH值變化不大,但由于老年人應(yīng)激能力差,對(duì)血液PH值不能很好維持藥物與血漿蛋白的結(jié)合,隨著年齡的增長(zhǎng),血清白蛋白減少,因此白蛋白與藥物的結(jié)合率比年輕人低。血中游離物相對(duì)增加,使較多的藥物分布到組織。藥物的分布容積增加,作用強(qiáng)度亦隨之加強(qiáng) 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)

6、特點(diǎn)藥物代謝的特點(diǎn)隨著年齡的增長(zhǎng),肝細(xì)胞數(shù)量減少,肝臟體積縮小,血流量減少,血流緩慢藥物在代謝過程中起主要催化作用的肝微粒體酶活性也降低,因而藥物的生物轉(zhuǎn)化、代謝作用降低,致使藥物作用增強(qiáng),半衰期延長(zhǎng)或毒性增加,不良反應(yīng)率升高 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄的特點(diǎn)大部分藥物是經(jīng)過腎臟排泄的老年人藥物排除量減少緩慢,在體內(nèi)蓄積機(jī)會(huì)增高, 如果用藥劑量大,給藥間隔時(shí)間短、療程長(zhǎng),則易發(fā)生蓄積性中毒,導(dǎo)致腎功能衰竭。 藥物的排泄的特點(diǎn) 卡那霉素半率期的年齡影響年齡（歲） 血清肌酐(mg/100ml) 肌酐除率（ml/min) 半衰期（分）20-50 0.97 94 107 50-70 0.95 7

7、5 149 70 0.98 43 282 老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人體內(nèi)過程有變化的藥物藥物生物利用度降低 普奈洛爾 四環(huán)素 鐵鹽 鈣鹽 維生素B2血漿蛋白結(jié)合減少磺胺類、苯妥英鈉、地西泮，水楊酸鹽、 保泰松， 杜冷丁、 嗎非、利多卡因、口服抗凝血藥等肝代謝減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、 杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛爾、口服抗凝血藥等腎排泄減慢青霉素、胺基糖苷類、四環(huán)素、頭孢菌素類、磺胺類、苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)心血管系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響對(duì)異丙腎上腺素的敏感性降低（受體數(shù)目減少普奈洛爾的敏感性降低老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥效學(xué)的影響對(duì)

8、中樞抑制藥的敏感性增加對(duì)中樞抑興奮藥的敏感性降低老年人藥效學(xué)的特點(diǎn)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對(duì)藥效學(xué)的影響激素受體數(shù)目的減少，（GR，ER）對(duì)胰島素和葡萄糖的耐受力降低，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)老年人用藥的基本原則合理選藥合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬驼莆沼盟幍淖罴褧r(shí)間控制嗜好與飲食提高對(duì)用藥的依從性合理選藥藥物不良反應(yīng)( adverse drug reactions, ADR)已成為美國(guó)第四位死亡原因，僅次于心臟病、癌癥和腦血管病世界衛(wèi)生組織指出，全球每年死亡病例中1/3與ADR有關(guān)我國(guó)每年5000萬住院患者中，至少有250萬人人院與ADR有關(guān)，其中重癥ADR50萬人，死亡19萬人。ADR己成為全球的一大公害。老年人

9、ADR比成年人高3倍以上，ADR致死病例中老年人占一半，老年人又成為 ADR的主耍受害者 合理選藥要有明確的適應(yīng)證 要求用藥的受益值/風(fēng)險(xiǎn)比值1:若有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比值1時(shí)，不應(yīng)給予藥物治療如無危險(xiǎn)因素的非瓣膜性心房顫動(dòng)成年患者使用抗凝治療并發(fā)出血的危險(xiǎn)性為每年1.3%.而不抗凝治療每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為0.6% 五種藥物原則老年人為什么要采用五種藥物原則？老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，這不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低依從性，而且增加了藥物之間的相互作用，導(dǎo)致ADR的發(fā)生。若同時(shí)使用2種藥物的潛在藥物相互作用的發(fā)生率為6% , 5種藥物為50% , 8種藥物增至100%.控制用藥數(shù)目

10、，就能減少ADR的發(fā)生. 1.抓住主要矛盾，選擇主要藥物:要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化.明確治療目標(biāo)，選擇主要藥物進(jìn)行治療2.選擇一箭雙雕的藥物:應(yīng)用-受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用-受體阻滯劑治療高血壓和前列腺增生癥，可以減少用藥數(shù)目。如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則3 .重視非藥物療法: 盡管新藥層出不窮，但非藥物治療仍然是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療早期糖尿病采用飲食療法。輕型高血壓通過限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥等治療。便秘多吃粗纖維食物和加強(qiáng)腹肌鍛煉等，病情可能得到控制。合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬托┝吭瓌t 由于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)原因，老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，

11、從而使藥物效應(yīng)和毒副作用增加。半量原則。有些藥物老年人要用更小劑量(成年人的l/5-1/4)或稍大劑量(成年人的3/4)，因而引申為小劑量原則。目的是強(qiáng)調(diào)老年人用藥時(shí)要減少劑量，不要完全按藥廠提供的劑量使用。如何確定老年人用藥劑量劑量調(diào)整系數(shù)（y）：Y=1/F（Kf-1)+1Kf=肌酐清除率/120ml/min腎功能降低者的劑量=正常人的劑量/ Y腎功能降低者的間隔時(shí)間=正常人間隔給藥時(shí)間x Y如何確定老年人用藥劑量可根據(jù)以下因素進(jìn)行考慮 1.年齡和健康狀態(tài):對(duì)于60-70歲的老年人.如健康狀況良好(接近于成年人)，可用成年人劑量或酌情減量;如健康狀況較差者。必須減量使用對(duì)于70歲及以上的老年

12、人無論健康狀況如何，都必須減量使用。亦可按成年人劑量計(jì)算，50歲后每增長(zhǎng)1歲，藥物用量應(yīng)減少1%。如何確定老年人用藥劑量2.體重:低體重的老年人用藥必須減量。3.肝腎功能:大多數(shù)藥物都在肝臟代謝和腎臟排泄，有肝腎損害的老年人用藥劑量應(yīng)減少。 -對(duì)于經(jīng)腎臟排泄的藥物，如地高辛、慶大霉素等藥物，應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率計(jì)算 -肝臟是藥物代謝的主要器官，但是受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、疾病和藥物的影響，目前尚無直接反映肝臟藥物代謝均指標(biāo)，只能根據(jù)年齡、病史和目前肝膽情況來估計(jì)。 如何確定老年人用藥劑量4 根據(jù)臨床情況: 老年人具有可被藥物加重的臨床情況時(shí)必須減量使用，如心臟傳導(dǎo)阻滯者使用阻滯劑、非二氫毗定類鈣拮抗劑、

13、三環(huán)類抗抑郁藥一定要減量。如何確定老年人用藥劑量 5.治療指數(shù):治療指數(shù)小，屬于ADR的高危藥物，老年人必須減量使用。 -三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類止痛劑、抗帕金森病藥、非幽體類抗炎藥、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基糖背類抗生素等藥物的老年人。治療指數(shù)大的藥物時(shí)，一般不需要減量。 -青霉素、頭孢菌素等，但要監(jiān)測(cè)腎功能，也可適當(dāng)減少劑量或使用成年人劑量的下限，因?yàn)楫?dāng)Cr 1 000萬U/d可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(青霉素腦病)。而且較小劑量能達(dá)到治療目的，就沒有必要用大劑量。 如何確定老年人用藥劑量6.蛋白結(jié)合率:低蛋白血癥的老年人使用蛋白結(jié)合率高的藥物-(華法林、安定、地高辛等)必須減少劑

14、量，因?yàn)榇藭r(shí)藥物結(jié)合型減少，游離型增多，容易發(fā)生ADR合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┬鸵擞妙w粒劑、口服液、噴霧劑不宜用緩控釋劑可用片劑，膠囊劑掌握用藥的最佳時(shí)間(一)藥物治療要采用擇時(shí)原則 1.許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有晝夜節(jié)律的變化:夜間易發(fā)變異型心絞痛、腦血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜間加重關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬(晨僵)人的死亡高峰時(shí)間為4 7點(diǎn)心絞痛、急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午，老年人急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速的峰值在12 點(diǎn)，而成年人則發(fā)生在16 點(diǎn)掌握用藥的最佳時(shí)間2.藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化:白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn).白天用藥比夜間吸收快、血藥濃度高夜間腎臟功能相對(duì)低，主要

15、經(jīng)腎臟排泄的藥物宜夜間給藥，藥物從尿中排泄延遲，可維持較高的血藥濃度掌握用藥的最佳時(shí)間藥物的蛋白結(jié)合率在4 點(diǎn)最高，而在16 點(diǎn)最低雙氫克尿噻的腎臟排Na/K比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生鐵劑最大吸收率為19點(diǎn)，中、晚餐后用較合理早餐后用阿司匹林的T1/2長(zhǎng)、血藥濃度高、療效好掌握用藥的最佳時(shí)間藥物的蛋白結(jié)合率在4 點(diǎn)最高，而在16 點(diǎn)最低雙氫克尿噻的腎臟排Na/K比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生鐵劑最大吸收率為19點(diǎn)，中、晚餐后用較合理早餐后用阿司匹林的T1/2長(zhǎng)、血藥濃度高、療效好掌握用藥的最佳時(shí)間3.藥效學(xué)有晝夜節(jié)律的變化:胰島素

16、的降糖作用上午大于下午，以4點(diǎn)最強(qiáng)硝酸甘油和地爾硫草的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用也是上午大于下午杜冷丁的鎮(zhèn)痛作用6一10 點(diǎn)大于18 一23點(diǎn)結(jié)論：擇時(shí)治療以最大限度地發(fā)揮藥物作用，而把毒副作用降到最低掌握用藥的最佳時(shí)間降壓藥:健康人的血壓是早晨升高、下午較平穩(wěn)、夜間睡眠時(shí)自行降低高血壓患者也是如此，因而在早晨易發(fā)生腦出血，夜間易發(fā)生腦血栓按傳統(tǒng)方法給藥：3次/d，早晨用藥血壓控制不理想，傍晚用藥又使血壓降得過低，達(dá)不到預(yù)防腦卒中的目的掌握用藥的最佳時(shí)間當(dāng)今治療高血壓的三大目標(biāo)降低整體血壓水平維持夜間血壓適度降低(降低10%-20%)控制清晨血壓驟升掌握用藥的最佳時(shí)間高血壓可根據(jù)夜間血壓水平分型，有助于

17、指導(dǎo)治療夜間血壓下降20%者(強(qiáng)構(gòu)型)應(yīng)在早晨用長(zhǎng)效降壓藥，晚上不用短效制劑掌握用藥的最佳時(shí)間夜間血壓下降10%一20%者(構(gòu)型)酌情用藥?，F(xiàn)有常用降壓藥按傳統(tǒng)方法給藥都難以控制清晨血壓驟升，其原因之一是有些長(zhǎng)效降藥的有效血濃度不能維持24 h。要控制清晨血壓(交感神經(jīng)張力增加)的驟升，最好在晚上用長(zhǎng)效阻滯劑或鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時(shí)間2.抗心絞痛藥:要求藥物的有效時(shí)間能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時(shí)段。變異型心絞痛多在0-6 點(diǎn)發(fā)作，主張睡前用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑。勞力型心絞痛多在6 - 12點(diǎn)發(fā)作，應(yīng)在晚上用長(zhǎng)效硝酸鹽、 阻滯劑及鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時(shí)間 3.抗心律失

18、常藥:心臟猝死的發(fā)病高峰在7點(diǎn)-11點(diǎn)，第二高峰于17 18點(diǎn)。室性心律失常的發(fā)病高峰為9-10點(diǎn)，主張晚上用阻滯劑，以控制次晨交感神經(jīng)亢進(jìn)。掌握用藥的最佳時(shí)間4.強(qiáng)心藥:心衰患者對(duì)西地蘭、地高辛的敏感性以4 點(diǎn)最高，比其他時(shí)間高10-20倍，因而下半夜應(yīng)用常規(guī)劑量極易中毒。掌握用藥的最佳時(shí)間5.激素和非甾體類抗炎藥:人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌呈晝高夜低，早晨頓服既不干擾其分泌節(jié)律，又可增加療效和減少副作用。掌握用藥的最佳時(shí)間掌握用藥的最佳時(shí)間水楊酸鈉在上午排泄慢，晚上排泄快，如按傳統(tǒng)均分3次用藥，正好是清晨血藥濃度最低，不利于緩解晨間的關(guān)節(jié)癥狀合理用藥的方案是增加早晨用藥劑量， 稍延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，晚上用量偏少，也可將引哚美辛25 mg, 3次/天改l00mg晚餐后頓服，療效更好，且易耐受控制嗜好與飲食吸煙飲酒藥物的相互作用提高對(duì)用藥的依從性用藥的順從性系指病人對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度,即是否按醫(yī)生處方規(guī)定用藥患者用藥的順從性好壞直接影響藥物的療效,通常以順從指數(shù)(CI)來反映患者的用藥順從性CI=已服用藥量(片數(shù))/處方所開藥量(片數(shù))