外科休克病人的護理

1、外科休克病人的護理（Care of the Client with Shock)教學目標 了解休克的病因與分類、病理生理 熟悉休克的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則 掌握休克病人的護理 病案(Case)一般情況：男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時 急診入院治療。測T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼 白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上 腹為甚。1小時尿量7ml。 輔助檢查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物殘渣和 氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病案(Case)請問目前：

2、1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？ 4.你將采取哪些護理措施？ 第一節(jié) 概述休克（shock)：是機體受到強烈的致病因 素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、 組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán) 障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的 病理性癥候群，是嚴重的全身應(yīng)激反 應(yīng)。一、病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克失血性休克失液性休克外科常見按休克的原因分：按休克發(fā)生的始動因素分心源性休克（cardiogenic shock )低血容量性休克( oliguric hypovolemic shock )分布性

3、休克( distributive shock )心外阻塞性休克 ( extracardiac obstructive shock ) 按休克時血流動力學特點分低排高阻型休克/低動力型休克/冷休克 （hypodynamic shock ) 最常見，低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、 大多數(shù)革蘭陰性菌感染性休克屬于此類高排低阻型休克/高動力型休克/暖休克 ( hyperdynamic shock ) 部分革蘭陽性菌感染性休克屬于此類 二、病 理 生 理共同病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減和組織 灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代 謝改變及繼發(fā)性損害。 （一）微循環(huán)障礙 微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、代償

4、期） 微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期、抑制器） 微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期 失代償期）（二）代謝改變1.體液改變 兒茶酚胺釋放 胰高血糖素 Insulin 腎上腺醛固酮分泌 腦垂體后葉抗利尿激素分泌 組胺、激肽、前列腺素類、內(nèi)啡肽、 腫瘤壞死因子等的產(chǎn)生 乏氧代謝 丙酮酸乳酸 代謝性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 細胞膜鈉泵失靈 細胞水腫、高鉀血癥 細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷 細胞死亡、 細胞自溶 激肽系統(tǒng)激活 心肌抑制因子 2.代謝改變（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 腎（ARF） 心臟

5、 腦 肝 胃腸道（stress ulcer） 2個階段： 休克代償期 休克抑制期 三、臨床表現(xiàn) l精神緊張、煩躁不安 l面色蒼白、四肢濕冷 l脈搏增快(100次/min）、呼吸增快 l血壓變化不大，但脈壓縮小(120次/1）、呼吸淺速血壓進行性下降0尿量減少 無尿淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長 代謝性酸中毒、DICMSOF：尤其ARDS l 意識模糊或昏迷 l 皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn) 瘀點、瘀斑，四肢厥冷 l 脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微 弱或不規(guī)則、體溫不升 l 無尿 l DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等 l MSOF：尤其ARDS冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色蒼白、

6、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、 P細數(shù)、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、 BP降低、P慢而有力。 感染性休克臨床表現(xiàn)1. 實驗室檢查 血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細胞比容；WBC、 中性粒細胞比例；尿比重；糞便隱血 血生化檢查：肝、腎功；動脈血乳酸鹽；血糖； 血電解質(zhì)等 凝血機制：血小板、出、凝血時間、凝血因子I、 凝血酶元時間等 動脈血氣分析：pH、PaO2、PaCO2等。 PaCO24550mmHg而通氣良好：嚴重肺功不全 PaCO260mmHg，吸入純氧無改善：ARDS四、輔助檢查2.影像學檢查3.B超檢查4.血流動力學監(jiān)測 （1）中心靜脈壓（

7、CVP）： 代表右心房及胸腔段腔靜脈的壓力。 與血壓結(jié)合觀察，可反映血容量和右心 功能的關(guān)系。 正常值：0.491.18kPa（512cmH2O） 中心靜脈壓監(jiān)測裝置示意圖靜脈導管壓力傳感器壓力監(jiān)測器（2）肺毛細血管楔壓（PCWP） 了解肺靜脈、左心房、左心室舒張 末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。 正常值：肺動脈壓：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP ：示血容量不足 PCWP ：示肺循環(huán)阻力增加（3）心輸出量（CO）和心排血指數(shù)（CI） SwanGanz(斯旺甘茲氏）導管 盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù) 組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代

8、謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。 五、處理原則失血性休克處理原則： 迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克處理原則： 抗休克同時抗感染。 1.急救 l 處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、 制動和控制大出血,必要時使用休克褲 l 保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管 插管或氣管切開，予呼吸機人工呼吸 l 采取休克體位：仰臥中凹位 l 其他措施：保暖、骨折處制動和固定、 必要時應(yīng)用止痛劑等 抗休克褲示意圖2.補充血容量 l最基本和首要的措施 l及時、快速、足量 l一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水 最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、 全血、血漿等）3.積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有

9、效血容量后，及時手術(shù) 處理原發(fā)病變。4.糾正酸堿平衡失調(diào) 快速補充血容量，改善組織灌注，適時 和適量給予堿性藥物 n休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑， 經(jīng)及時擴容即可得以糾正 n明顯酸中毒，經(jīng)擴容治療不能糾正者， 適當予以5%碳酸氫鈉溶液糾正 5. 應(yīng)用血管活性藥物 l 血管收縮藥：限用于嚴重低血壓(15cmH2O時用 臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴血管藥物。6.改善微循環(huán) DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療 DIC晚期（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療7.控制感染 盡早處理原發(fā)感染灶 n應(yīng)用抗菌藥8.應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 可用于嚴重休克和感染性休克 n大劑量、短時使用 六、護理評估1. 健康史與相關(guān)

10、因素：了解引起休克的各種原因2. 身體狀況 全身：意識和表情 生命體征：BP、脈壓、休克指數(shù)、R、T 皮膚色澤及溫度 尿量 局部：損傷及出血情況、損傷部位相應(yīng)體征等 輔助檢查：實驗室、影像學、血流動力學檢查3. 心理和社會支持狀況 l 血壓和脈壓：定期測量，動態(tài)比較 l 脈搏： 休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg） 幫助判定有無休克及其程度 0.5： 多提示無休克 1.01.5： 休克存在 2.0： 休克嚴重生命體征評估 l 呼吸：頻率、深淺、節(jié)律 R30/1或30ml，提示休克改善 尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容 量不足還是腎衰。 2.改善組織灌注，促進氣體正常交換 采取休克體位 使用抗休克褲

11、 血管活性藥物用藥護理 低濃度、慢速開始，隨時按血壓測定值調(diào)整 濃度和滴速，避免BP驟升或驟降 心電監(jiān)護儀監(jiān)測，維持BP在90/60mmHg左右 嚴防縮血管藥液外滲致皮下壞死 BP平穩(wěn)后，逐漸減量、減速，避免突然停藥 其他：如增強心肌功能藥物效果觀察 維持有效氣體交換 改善缺氧狀況：給氧，濃度4060，流量 68L/min 監(jiān)測呼吸功能 a. 30次/1或8次/1：病情危重 b. 進行性呼吸困難、紫紺、氧分壓8kPa, 吸氧后無改善：休克肺（ARDS） 避免誤吸、窒息 維持呼吸道通暢 3.觀察和防治感染 嚴格無菌技術(shù)操作 合理應(yīng)用抗菌藥 避免誤吸造成肺部感染 加強留置導尿管護理 加強創(chuàng)面或傷口護理 4.維持正常體溫 定時監(jiān)測T變化 保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切