廣元市職工非因工或因病喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、廣元市職工非因工或因病喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表 申請(qǐng)人信息欄被鑒定人姓名： 粘貼照片(請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打，為單項(xiàng)選擇) IF MERGEFIELD 申請(qǐng)主體 鑒定本人 = 用人單位 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)主體 鑒定本人 = 用人單位 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)主體 鑒定本人 = 委托 證件類型證件號(hào)碼居民身份證 社會(huì)保障卡 其他聯(lián)系電話(必填一項(xiàng))話)(手機(jī)) (固話)聯(lián)系地址： 郵政編碼： 疾病名稱(應(yīng)與出院證明及病案記錄記載名稱相一致，以最嚴(yán)重病情填寫)：申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)類別 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)類別 病退 IF MERGEF

2、IELD 申請(qǐng)類別 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)類別 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)類別 病退 = 待遇 IF MERGEFIELD 申請(qǐng)類別 病退 = 待遇 簽名(手印)：年 月 日注：下述三欄僅由申請(qǐng)人為用人單位的填寫用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：用人單位申請(qǐng)意見：年 月 日(公章)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工請(qǐng)?jiān)趨⒈＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)審核繳費(fèi)情況：經(jīng)辦人(簽字)：年 月 日(蓋章)注：下一欄僅由被鑒定人為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員所在的主管部門填寫審核意見：年 月 日(蓋章)如有代理的請(qǐng)?zhí)顚懘砣诵彰?聯(lián)系電話： 法定監(jiān)護(hù)人 委托請(qǐng)用鋼筆或簽字筆，字跡工整填寫此表

3、一份，并確認(rèn)填寫各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性。 親愛的朋友：對(duì)你非因工受傷或患疾病，深感同情并致以誠(chéng)摯的慰問，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)你仔細(xì)閱讀以下提示及告之。如遇到困難和問題，請(qǐng)隨時(shí)與勞動(dòng)能力鑒定工作人員聯(lián)系。聯(lián)系電話馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：1.廣元市職工非因工或因病喪失勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表原件一份(需粘帖近期免冠寸照)；2.有效的診斷證明、出院證明、住院病歷及檢查報(bào)告等資料原件及復(fù)印件(門診治療的請(qǐng)附經(jīng)醫(yī)院核實(shí)蓋章的電子門診病歷)；3.非因工或因病職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件一份（鑒定醫(yī)學(xué)檢查時(shí)請(qǐng)攜帶原件）；4.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。如：精神分裂癥，難治性情感、強(qiáng)迫障礙須提供5年的系統(tǒng)治療病歷；慢性器質(zhì)性精神障礙須提供連續(xù)2年的系統(tǒng)治療病歷。告之事項(xiàng)：1.申請(qǐng)鑒定的單位或職工，在我中心兩次電話(或短信)通知無(wú)故不到場(chǎng)參加勞動(dòng)能力鑒定醫(yī)學(xué)檢查，視為放棄本次鑒定申請(qǐng)，如需鑒定應(yīng)當(dāng)再次申請(qǐng)。2.申請(qǐng)資料從申請(qǐng)鑒定材料收訖之日起保管期限為一年。不參加鑒定、不再次申請(qǐng)或不撤回申請(qǐng)的，本中心將有權(quán)處置相關(guān)資料。3.勞動(dòng)