廣元市工傷職工勞動能力鑒定申請表_第1頁
廣元市工傷職工勞動能力鑒定申請表_第2頁
廣元市工傷職工勞動能力鑒定申請表_第3頁
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1、廣元市工傷職工勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名：粘貼吋照廣人社工決 號老工傷 委托證件類型證件號碼居民身份證 社會保障卡 其他聯(lián)系電話(必填一項)話)(手機(jī)) (固話)聯(lián)系地址：郵政編碼： 用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼： 申報事項確認(rèn)欄受傷部位(應(yīng)與出院證明及認(rèn)定工傷決定書記載部位相一致)：申請鑒定類型選擇(請在內(nèi)打，為單項選擇)1.初次鑒定； 2.復(fù)查鑒定；申請鑒定(確認(rèn))事項(請在內(nèi)打，為單項選擇)1.傷殘等級鑒定； 2.護(hù)理依賴程度鑒定； 3.工傷直接導(dǎo)致疾病的確認(rèn)；4.配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目 ； 5.其他申請主體(請在內(nèi)

2、打，為單項選擇)1.用人單位； 2.工傷職工或者其近親屬； 3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。簽名(手印)：年 月 日 年 月 日(蓋章) 請用鋼筆或簽字筆，字跡工整填寫此表一份，并確認(rèn)填寫各項信息的準(zhǔn)確性。親愛的朋友：對你受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)!為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請你仔細(xì)閱讀以下提示及告之。如遇到困難和問題，請隨時與勞動能力鑒定工作人員聯(lián)系。聯(lián)系電話：0839-336893溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1.填寫并提交廣元市工傷職工勞動能力鑒定申請表原件一份(需粘帖近期免冠照)；2.有效的出院證明(重癥傷害的提交住院病案的入院記錄、手

3、術(shù)記錄及檢查報告；門診治療的由職工本人書面陳述未住院治療，并承諾傷情已相對穩(wěn)定，同意鑒定等相關(guān)事項)；3.4.工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件一份（鑒定體檢時請攜帶原件）；5.申請復(fù)查鑒定的需提交勞動能力初次鑒定的原件和復(fù)印件一份；6.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。告之事項：1.申請鑒定的單位或工傷職工，在我中心兩次電話(或短信)通知無故不到場參加勞動能力鑒定醫(yī)學(xué)檢查，視為放棄本次鑒定申請，如需鑒定應(yīng)當(dāng)再次申請。2.申請資料從申請鑒定材料收訖之日起保管期限為一年。不參加鑒定、不再次申請或不撤回申請的，本中心將有權(quán)處置相關(guān)資料。3.勞動能力鑒定的受理日期以繳納

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