胃黏膜下占位的護(hù)理

1、胃黏膜下占位一、定義胃黏膜下占位（submucosal tumor, SMT）泛指一類來源于黏膜層以下（主要 是黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層）的消化道病變，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、 脂肪瘤和神經(jīng)源性腫瘤等。二、病因（-）飲食與環(huán)境因素：不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差異說明與環(huán)境因素 有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。（二）幽門螺桿菌感染。（三）遺傳因素。（四）癌前狀態(tài)。三、資料收集及評(píng)估（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）”，評(píng)估飲 食狀況、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.上腹飽脹不適，餐后加重，上腹痛。.胃納差、體重進(jìn)行性下降。.消化不良或食欲減退。.早飽感。.吞咽困難、惡心

2、、嘔吐。.嘔血或便血。（三）查體資料及評(píng)估。.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)狀況評(píng)估。.上腹部偏右結(jié)節(jié)狀腫塊。.肝轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（四）術(shù)后評(píng)估.評(píng)估患者腹部體征，腹部有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎情況及 體溫情況，有無穿孔的表現(xiàn)。.評(píng)估患者有無惡心，嘔吐及嘔血便血等情況，有無出血的表現(xiàn)。.評(píng)估患者生命體征，精神和意識(shí)狀態(tài)等。（五）評(píng)估患者心理狀況與認(rèn)知程度.患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常，加強(qiáng)護(hù)理。嚴(yán)格交接 班。.對(duì)術(shù)后禁食和飲食護(hù)理要求是否理解，有何不適，是否掌握飲食調(diào)理的 原那么。四、治療要點(diǎn)（-）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：主要是針對(duì)早期消化道癌和癌前病變及 良性腫瘤進(jìn)行治療

3、，在內(nèi)鏡黏膜下利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在的黏膜 剝離，而到達(dá)目的。應(yīng)用針形切開刀在病灶基底邊緣進(jìn)行標(biāo)記，于病灶邊緣標(biāo) 記點(diǎn)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，用針形切開刀切開病灶基底周圍粘膜，應(yīng)用IT刀于 病灶下方對(duì)粘膜下層進(jìn)行剝離，完整剝離病灶，妥善處理創(chuàng)面。（二）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucoresectomy, EMR）：是一種對(duì)常 規(guī)活檢難以確診的病變或?qū)ξ赴┙櫳疃入y以估計(jì)的病例進(jìn)行較大塊活檢的方法, 后來應(yīng)用于早期粘膜層胃癌的切除，又稱胃鏡下粘膜切除術(shù)。（三）黏膜下腫瘤挖除術(shù)（ESE）：主要適應(yīng)癥為不超過3cm、向消化道腔內(nèi)生 長為主的良性或低度惡性粘膜下肥亶（如間質(zhì)瘤、類

4、癌、平滑肌瘤等）。（四）內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）：采用ESD技術(shù)延腫瘤周圍別離直至漿膜層， 直視下應(yīng)用小時(shí).00K刀、IT刀或圈套器完整切除瘤體及局部漿膜，應(yīng)用金屬架封 閉胃壁缺損。（五）內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）：是基于經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切 斷術(shù)的基礎(chǔ)上開展而來，在距腫瘤35cm建立粘膜下隧道，逐漸顯露包膜，內(nèi) 鏡直視下剝離，完整剝離后取出腫瘤，用金屬鈦夾夾閉隧道口，優(yōu)點(diǎn)是保護(hù)了消 化道完整性，防止消化道瘦、繼發(fā)胸腹腔感染。五、護(hù)理問題（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。(二)體液缺乏 與惡心嘔吐、術(shù)中失血、失液、術(shù)后各引流管失液及禁食有關(guān)。(三)

5、焦慮與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)憂疾病預(yù)后等有關(guān)。(四)潛在并發(fā)癥：出血、賁門或幽門梗阻、穿孔，皮下和縱隔氣腫，氣胸 等。六、護(hù)理措施(一)營養(yǎng)支持1.飲食護(hù)理(1)術(shù)前能進(jìn)食者，指導(dǎo)患進(jìn)食高熱量易消化飲食。(2)如患者僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食且營養(yǎng)狀況較差，每日飲食攝入量缺乏者， 可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸外營養(yǎng)。(3)不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液或輸血，給予靜脈營養(yǎng)支持。(4)術(shù)后一般要求患者禁食3天，如無腹痛，嘔血及便血等病癥，可遵醫(yī) 囑進(jìn)食流質(zhì)、無渣半流質(zhì)及正常飲食。2.靜脈高營養(yǎng)的護(hù)理(1)靜脈高營養(yǎng)的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，當(dāng)短期(2 周)、局部補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注，周圍靜

6、脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部 位；但當(dāng)長期、全量補(bǔ)充時(shí)那么以選擇中心靜脈途徑為宜。(2)輸注過程中加強(qiáng)巡視，注意輸液是否通暢，開始時(shí)緩慢，逐漸增加滴 速，保持輸液速度均勻。一般成人首日輸液速度60ml/小時(shí)，次日80ml/小時(shí)， 第三日100ml/小時(shí)。輸液速度可根據(jù)患者年齡及耐受情況加以調(diào)節(jié)。20%的脂 肪乳劑250ml約需輸注45小時(shí)。(3)輸液通道單獨(dú)使用，禁止輸入其他液體、藥物及血液，也不可以在此 處采集血標(biāo)本或測中心靜脈壓。如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時(shí)，那么應(yīng) 先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%滅菌鹽水沖洗輸液管道。(4)多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或丫型輸液接管混合

7、串輸。為保證營養(yǎng)液 內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。營養(yǎng)液的配制順序?yàn)椋?將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；將水溶性維生素加入葡萄糖溶 液內(nèi)；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng) 袋內(nèi)；最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)。胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì) 穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。胰島素與營養(yǎng)液混合輸注時(shí)有一定量的 胰島素會(huì)粘附于輸液袋或輸液管上，所以配制營養(yǎng)液后及時(shí)輸注、以及密切監(jiān)測 血糖較為重要。（5）注意輸注溫度和保存時(shí)間：靜脈營養(yǎng)液配制后假設(shè)暫時(shí)不輸注，應(yīng)以 4c保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.51小時(shí)取出，置室溫下復(fù)溫后再輸，并在配 置后2

8、4小時(shí)內(nèi)輸完。（6）注意觀察輸注靜脈有無呈條索狀變硬、紅腫、觸痛等靜脈炎的表現(xiàn)。（7）使用前及使用過程中要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)室檢測，了解患者出入 液量，觀察患者血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能等情況。（8）高熱患者的護(hù)理：腸外營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的高熱，與營養(yǎng)液產(chǎn)熱 有關(guān)，一般不經(jīng)特殊處理可自行消退，局部病人可予物理降溫或應(yīng)用退熱藥， 但應(yīng)警惕感染所致發(fā)熱。3.戒煙戒酒，協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（二）合理補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡.監(jiān)測患者生命體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察患者精神狀況、面色、 皮膚彈性及粘膜情況，記錄生命體征變化，加強(qiáng)對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，如有異 常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處

9、理。.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。加強(qiáng)營養(yǎng)治療，保證 液體入量，注意患者有無口渴的主訴，觀察患者尿量，保持出入量平衡；補(bǔ)液原 那么是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。.護(hù)士應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、抗生素 預(yù)防感染、止血等治療。為保證發(fā)揮藥物的最大療效,用藥時(shí)掌握時(shí)間按時(shí)應(yīng)用， 早、晚餐前半小時(shí)靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑各1次，3060分鐘滴完，保持胃液 pH值在7. 3左右，以減輕胃酸對(duì)創(chuàng)面的刺激，促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合；預(yù)防;用抗生 素一般術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注，以發(fā)揮藥物的最大預(yù)防作用。（三）緩解焦慮/恐懼.術(shù)前詳細(xì)向患者和家屬解釋EMR或ESD或ESE的

10、方目的、效果、有關(guān)的 并發(fā)癥及輸血后的考前須知，讓患者及家屬了解治療的必要性，了解治療的痛苦 小、創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn)，消除恐懼緊張心理，增強(qiáng)患者信心。.隨時(shí)評(píng)估病人的焦慮/恐懼病癥。.當(dāng)病人需要時(shí)，予以支持及增進(jìn)舒適：(1)鼓勵(lì)病人說出心中感受，不做批判性判斷。(2)表達(dá)同感心，減輕疾病壓力并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)對(duì)所處環(huán)境，治療檢查予以詳細(xì)說明，以增加平安感。(4)限制陪人，并維持環(huán)境平安，提供病人足夠的睡眠休息時(shí)間，維持活 動(dòng)與休息時(shí)間之平衡。(5)教導(dǎo)病人執(zhí)行放松技巧，例如：聽音樂、按摩療法、喝牛奶，以保持 情緒平衡于安寧，降低焦慮反響。.提供適當(dāng)?shù)闹X刺激(1)使用短而簡單的句子

11、溝通。(2)減少過度的刺激，如光線、音量、溫度。(3)教導(dǎo)深呼吸，防止過度換氣。.術(shù)前晚保證睡眠，如有需要可遵醫(yī)囑給予催眠劑。密切觀察患者睡眠情 況。(四)密切觀察病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥.皮下和縱隔氣腫：操作過程中食管內(nèi)的氣體可通過食管外膜進(jìn)入縱隔胸 膜腔或腹腔導(dǎo)致皮卜氣腫、縱隔氣腫，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者頸部、前胸有無皮卜 氣腫，術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，觀察患者有無頸部和 胸前皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，觀察患者呼吸及血氧飽和度的變化。因術(shù)中使用二 氧化碳?xì)獗幂o以充氣，二氧化碳是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出, 即使出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快，如患者呼吸平穩(wěn)

12、，血氧飽和度 大于95%,無需特殊處理，一旦患者發(fā)生呼吸困難且血氧飽和度降低，應(yīng)及時(shí)行 胸腔置管引流。.氣胸：術(shù)中應(yīng)密切杳看患者頸胸部有無皮下氣腫及氣道壓力的變化，如 果出現(xiàn)血氧飽和度下降，應(yīng)及時(shí)告知術(shù)者，防止術(shù)者繼續(xù)過多注氣。出現(xiàn)氣胸, 立即給予吸氧、胸腔閉式引流，監(jiān)測血氧飽和度，妥善固定引流管，密切觀察引 流管通暢情況，觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，根據(jù)病情定時(shí)擠壓引 流管，保持通暢，觀察并記錄引流的量、顏色、性質(zhì)。更換引流瓶時(shí)，注意無菌 操作，用雙鉗夾緊引流管的近心端，更換完畢后放開。每12d傷口處換藥，指 導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等呼吸功能鍛煉，可以促進(jìn)肺復(fù)張，術(shù)后禁

13、食，23d后證實(shí)肺復(fù)張良好，可拔除引流管。.胸骨后疼痛：觀察疼痛的部位及性質(zhì)，向患者講解術(shù)后引起胸痛的原因， 一般在術(shù)后23d病癥可自動(dòng)消失，以減輕患者及家屬的焦慮情緒。術(shù)后可應(yīng)用 鎮(zhèn)痛泵，病情穩(wěn)定后，患者取頭高腳低半坐臥位，不僅可以使膈肌下降，利于呼 吸，并能減輕切口張力，使疼痛緩解，而且能大大減少胃食管返流的發(fā)生。防止 用力過猛及增加腹壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等，根據(jù)患者的 耐受情況酌情使用止痛藥物。.感染：因食管并非無菌管道，切開黏膜層至建立黏膜下隧道的過程中， 可能會(huì)造成黏膜下層感染，尤其在手術(shù)時(shí)應(yīng)先用無菌生理鹽水沖洗食管并及時(shí)吸 盡食管及胃內(nèi)殘留液體，注意無菌，傳遞使

14、用器械時(shí)防止污染，術(shù)后應(yīng)觀察患者 體溫變化，注意患者是否有發(fā)熱、咳嗽、胸骨后疼痛等現(xiàn)象，并常規(guī)給予抗生素 靜脈滴注。保持胃腸減壓，引流通暢，做好患者的口腔護(hù)理。出現(xiàn)肺部感染、高 熱，給予物理降溫，經(jīng)靜脈滴注抗生素3d后好轉(zhuǎn)。.穿孔和出血：因內(nèi)鏡手術(shù)的特殊性，用專用刀切開組織時(shí)，切開刀和組 織受患者的心跳、呼吸影響，可能會(huì)出現(xiàn)穿孔和出血，食管黏膜下血管豐富，隧 道建立后常見少量滲血，可用腎上腺素鹽水沖洗止血，暴露的血管如有小動(dòng)脈出 血，可用熱凝鉗燒灼止血，保持視野清晰。術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓通暢，密切觀察 患者胃腸減壓的量、顏色、性質(zhì)，有無嘔血、黑便，對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性出血患者, 給予止血藥物治療及輸血

15、治療，如效果差，可視情況進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)外 科手術(shù)。穿孔患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、抑酸治療后好轉(zhuǎn)，無出血并發(fā)癥發(fā)生。七、健康指導(dǎo)（一）手術(shù)前指導(dǎo).告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)事宜如：時(shí)間安排、手術(shù)部位、手術(shù)麻醉方式、 手術(shù)名稱、物品準(zhǔn)備等。.術(shù)前給予高熱量易消化的食物，并注意飲食衛(wèi)生，保持口腔清潔，同時(shí) 給予靜脈營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和對(duì)手術(shù)的耐受性。指導(dǎo)患者術(shù)前禁煙、 禁酒，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食，8小時(shí)內(nèi)禁水、禁藥，有幽門梗 阻者應(yīng)先抽空胃內(nèi)容物并清洗。.指導(dǎo)并協(xié)助鍛煉床上大小便。.指導(dǎo)有效術(shù)后呼吸、咳嗽的方法。.指導(dǎo)病人適應(yīng)性半臥位及正確床上翻身：如指導(dǎo)患者右側(cè)臥位，右腿伸

16、 直，左腿彎曲，整個(gè)身體向右側(cè)翻身，左側(cè)臥位，左腿伸直，右腿彎曲，整個(gè)身 體向左側(cè)翻身。.宣教術(shù)后胃管、尿管及其余引流管留置的重要性及預(yù)防脫出的考前須知。.講解患者手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，并說明原因及重要性，如：除去內(nèi)衣褲，只 穿病服；去除指甲油，勿帶個(gè)人物品首飾、隱形眼鏡、活動(dòng)假牙等去手術(shù)室。(二)手術(shù)后指導(dǎo).飲食指導(dǎo)(1)禁食的目的：防止術(shù)后出血、穿孔、感染。(2)指導(dǎo)患者禁食3天，第4天如無出血或明顯的呼吸困難，可指導(dǎo)患者 進(jìn)食溫涼、易消化、無刺激性流質(zhì)飲食，1周后進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普 通飲食，假設(shè)出現(xiàn)穿孔、氣胸，可適當(dāng)延長禁食時(shí)間。防止進(jìn)食辛辣、刺激、過燙 及粗纖維食物。少食多餐，定時(shí)

17、定量，防止暴飲暴食。術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)或者 半流質(zhì)飲食，尤其禁粗纖維飲食，防止過度的咀嚼使止血夾過早脫落，造成隧道 開放。.活動(dòng)指導(dǎo)：囑患者臥床休息37天，防止用力過猛及增加腹壓的動(dòng)作, 如劇烈惡心、嘔吐、打噴嚏等，保持大便通暢，防止大便干結(jié)和增加腹壓的因素， 2周內(nèi)防止劇烈活動(dòng)。(三)出院指導(dǎo).飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者食物選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主。 少食多餐，定時(shí)定量，防止暴飲暴食。.生活指導(dǎo)：保持大便通暢，防止大便干結(jié)和增加腹壓的因素，多飲水參 加力所能及的體育鍛煉及一些輕體力活動(dòng)，防止劇烈活動(dòng)。告知患者規(guī)律生活, 按時(shí)作息，保證睡眠，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。.復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者半年后復(fù)查。初次術(shù)后應(yīng)于第1、2、4、6個(gè)月隨訪 復(fù)查胃鏡，必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡檢查，以觀察創(chuàng)面的修復(fù)情況，以