健康體檢報告表

1、健康體檢報告表姓名:姓名:聯(lián)系方式:編號口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查工程癥 狀1無病癥2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 /血 壓左側(cè)/mmHg空腹血糖mmol/L(mg/dL)右側(cè)/mmHg身高cm體重kg生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口/口/口/口/口/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已

2、戒煙3吸煙口/口/口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口/口/口/口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年齡:歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾 醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 口/口/口/口/口臟 器 功 能口 腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皴裂5皰疹口齒列1正常2缺齒 1 齦齒 14義齒（假牙）1 咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體眼底1正常2異常 皮膚1正常2潮紅3蒼白4 發(fā)期5黃染6色素沉著7

3、其他 鞏膜1正常2黃染3充血4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上3腋窩4其他 肺桶狀胸：1否 2是口呼吸音：1正常2異常 羅音J無 2干羅音3濕羅音4其他 心臟心率 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱足背動脈搏 動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口其他*現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力6心前區(qū)疼痛7其他衰竭 口/口/口/口/口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾 病1未發(fā)現(xiàn)2有 住 院 治 療 情 況住院史其他 系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱/主 要 用 藥 情 況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1234健 康 指 導(dǎo) 健 康 評 價1體檢無異?？?有異常異常異常2 異常3 異常4 1.定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診5防骨質(zhì)疏松6防跌倒措施7