間變性大細(xì)胞淋巴瘤

1、間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma , ALCL）亦稱 ki-1 淋 巴瘤，細(xì)胞形態(tài)待殊，類似R-S細(xì)胞，有時可與霍奇金淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞 病混淆。細(xì)胞呈CD30 +，亦即Ki-1（+）,常有t （2 ； 5）染色體異常，臨床 常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變。免疫表型可為T細(xì)胞型。 臨床發(fā)展迅速，治療同大細(xì)胞淋巴瘤。間變性大細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤，即是非霍奇金淋巴瘤的一種獨(dú)立類型，由德國 病理學(xué)家Stein等于1985年應(yīng)用Ki-1（CD30）抗體識別，常呈間變性特征， 被命名為間變性大細(xì)胞淋巴瘤。REAL分類將B細(xì)胞表型者

2、歸為彌漫性大B 細(xì)胞性淋巴瘤。目前，ALCL只包括T表型和Null（非T非B）表型。約60%-85% 左右ALCL病例表達(dá)間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK） 融合蛋白，這是由于2號染色體上的ALK基因位點(diǎn)的畸變所致。最常見的 是t（2； 5）（p23 ； q35）而形成融合基因NPM-ALK，它是由位于5號染色 體上的核仁磷酸蛋白B23（NPM）基因與位于2號染色體的ALK基因相融合 形成，表達(dá)融合蛋白為NPM-ALK蛋白；最近尚有更多的ALK基因與其他基 因通過染色體轉(zhuǎn)位或者是染色體的倒轉(zhuǎn)而形成的融合基因被發(fā)現(xiàn)，如t（ 1；2）（ q25 ； p23

3、）所形成的 TPM3-ALK 基因，t（ 2； 3）（ p23 ； q21）產(chǎn)生的 TFG-ALKs 基因，TFG-ALKL 基因和 TFG-ALKxL 基因，inv（ 2）（ p23 ； q35） 所形成的 ATIC-ALK 基因，t（ 2 ； 17）（ p23 ； q23）形成的 CLTCL-ALK 基因 及 t（X； 2）（ q11 ； p23）形成的 MSN-ALK 基因。臨床特征在臨床上ALCL被分為原發(fā)性（系統(tǒng)性和皮膚）及繼發(fā)性（由其他淋巴 瘤轉(zhuǎn)化而來）兩種，約占全部NHL的2%-7%。由于越來越多研究表明原發(fā)性 系統(tǒng)性ALCL中ALK陽性和ALK陰性病例其表現(xiàn)有明顯差異，因此將

4、ALK陽 性和ALK陰性的原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL分別介紹。1. ALK陽性原發(fā)性系統(tǒng)性ALCLALK陽性的原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL主要發(fā)生在30歲之前的病人。Falini 等的研究還表明其性別差異很明顯，男女比率為6: 1，并且主要發(fā)生在20-30年齡段。ALCL通常表現(xiàn)為外周和腹部淋巴結(jié)的腫大。約有2/3的病人有發(fā)熱或者是III/W期。在約60%的病例有結(jié)外的累及，約40%有兩個或兩 個以上結(jié)外被累及。而皮膚（21 %）、骨（17%）和軟組織（7%）是最常見的被累及的結(jié)外部位。眾多的研究表明 ALK陽性的ALCL其預(yù)后明顯好于 ALK陰性的病例。2ALK陰性原發(fā)性系統(tǒng)性ALCLALK陰性的原發(fā)性系

5、統(tǒng)性ALCL與ALK陽性的病例有許多形態(tài)學(xué)、免疫 表型及臨床特征都是相同的，ALK融合基因的檢測是區(qū)別他們的唯一方法。 ALK陰性原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL更多見于年齡大的病人，且這些病人的預(yù)后較 差。3 .原發(fā)性皮膚性ALCL原發(fā)性皮膚性ALCL約占皮膚淋巴瘤的10%左右。目前已證實它和ALK 陰性原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL是兩個不同的實體。原發(fā)性皮膚性 ALCL多發(fā)生在 老年病人，平均年齡約為60歲左右，ALK陰性且缺乏細(xì)胞毒性表型。病變 表現(xiàn)為實體的、無癥狀的皮膚或皮下紫紅色腫塊。表面可發(fā)生潰瘍，較少 見的是多腫瘤結(jié)節(jié)的形式侵犯周邊區(qū)域或多部位、多中心發(fā)生腫瘤為特征。 在約25%的病人可有部分或全部

6、消退，而經(jīng)局部切除并加以化療具有良好的 預(yù)后。一般組織特征淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，有的只侵犯淋巴竇，瘤細(xì)胞常首先累及 淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，然后成巢狀或沿淋巴竇彌散性播散。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分破 壞時，瘤細(xì)胞常侵犯副皮質(zhì)區(qū)和濾泡旁，血管浸潤較明顯，常見纖維組織 增生，表現(xiàn)為包膜增厚，纖維條索包繞瘤細(xì)胞巢。增生的瘤細(xì)胞可呈單一 性或伴有其他成分如小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等，少 數(shù)可見吞噬細(xì)胞和壞死。瘤細(xì)胞光鏡特征細(xì)胞體積較大或中等，呈圓形，橢圓或不規(guī)則。核為圓形、卵圓形或 不規(guī)則形，有胚胎樣核，其核形彎曲，核膜一側(cè)平滑微凸，另一側(cè)凹陷有 多個切跡。有的瘤細(xì)胞核類似霍奇金的 R-S細(xì)胞樣的雙

7、核瘤細(xì)胞，但無診 斷性R-S細(xì)胞。有時可見排列為馬蹄形或花環(huán)狀的多核巨細(xì)胞，染色質(zhì)為 粗塊狀，核仁明顯嗜酸性。瘤細(xì)胞電鏡特征瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，核不規(guī)則，偏位，核仁大，胞質(zhì)豐富。胞質(zhì)中見大 量堆積核糖體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。胞質(zhì)內(nèi)散在膜包被的高電子密度顆粒和透明 的囊泡，其是否為穿孔素，顆粒酶，尚待證實。高爾基器位于核膜凹陷處。 瘤細(xì)胞偶見原始細(xì)胞連接，但無橋粒。組織病理學(xué)分類根據(jù)瘤細(xì)胞主要形態(tài)學(xué)特征分為3個亞型。普通型(70%)病變淋巴結(jié)包膜增厚，全部或部分淋巴竇受累，瘤細(xì)胞沿淋巴竇，副 皮質(zhì)區(qū)浸潤，早期圍繞小血管生長。常見特征性的胚胎樣、花環(huán)樣及R-S樣巨細(xì)胞。淋巴組織細(xì)胞型(10 %)組織結(jié)構(gòu)與普通

8、型基本一致。瘤細(xì)胞體積小到中等，散在或呈小灶分 布。同時伴有大量的組織細(xì)胞。CD30陽性瘤細(xì)胞散在分布。小細(xì)胞型(smallcellvariant5%-10% )淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)部分或完全破壞，瘤細(xì)胞體積較小，核形不規(guī)則，部分呈 腦回狀，染色質(zhì)致密。瘤細(xì)胞間可見散在或呈簇狀分布的無明顯異型性的 大細(xì)胞。CD30陽性的瘤細(xì)胞特征性的聚集在高內(nèi)皮靜脈周圍。需要指出的是，上述類型偶可在同一個活檢病變中共存或在同一個病 例先后不同活檢病變中出現(xiàn)，說明 ALCL具有廣泛的形態(tài)學(xué)譜。分子機(jī)制對ALCL確切的病理機(jī)制尚知之不多。研究發(fā)現(xiàn)，約有 30-80%患者存在 2號染色體間變性淋巴瘤激酶(anaplastic

9、lymphomakinase，ALK)基因易 位，產(chǎn)生有致癌性的異常ALK融合蛋白。ALK陽性ALCL中最常見的核型異 常是t (2； 5)(p23 ； q35 )易位，即ALK基因與5號染色體的核磷酸蛋白 (nucleophosmin，NPM)基因融合而表達(dá)NPM ALK融合蛋白，由于野生型 NPM部分含有核定位位點(diǎn)，NPM ALK融合蛋白可以進(jìn)入核內(nèi)，該核型異常 約占到ALK陽性ALCL的75%。最近尚有更多的ALK基因與其他基因通過染 色體轉(zhuǎn)位或者是染色體的倒轉(zhuǎn)而形成的融合基因被發(fā)現(xiàn)，如t( 1； 2) (q25 ；p23 )所形成的 TPM3-ALK 基因，t (2； 3) ( p23

10、 ； q21)產(chǎn)生的 TFG-ALKs基因，TFG-ALKL 基因和 TFG-ALKxL 基因，inv ( 2)( p23 ； q35 )所形成的 ATIC-ALK 基因，t ( 2； 17 ) ( p23 ； q23 )形成的 CLTCL-ALK 基因及 t (X； 2)( q11 ； p23 )形成的 MSN-ALK 基因。ALK基因特征受體型酪氨酸激酶間變性淋巴瘤激酶(Anaplastic lymphoma kinase， ALK)最早發(fā)現(xiàn)于間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma， ALCL )中，由2號及5號染色體易位所形成的融合蛋白質(zhì)包含了A

11、LK的3端胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，以及核磷蛋白(Nucleophosmin，NPM )的5端的結(jié)構(gòu)域。 隨后的研究發(fā)現(xiàn)，正常的ALK專一表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)中，如腦和神經(jīng)索，尤 其是新生兒的腦中。ALK基因位于染色體2p23位點(diǎn)，正常情況下人源的alk可轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生大 小6222bp的mRNA，由29個外顯子構(gòu)成，編碼1620個氨基酸序列200KDa 的I型穿膜蛋白ALK，該蛋白為一種受體酪氨酸激酶(receptortyrosinekinase，RTK)，是RTK胰島素超家族的成員。完整的 ALK具有典型的RTK三部分結(jié)構(gòu)，即胞外區(qū)、親脂性穿膜區(qū)和胞漿內(nèi)酪氨酸 激酶。據(jù)文獻(xiàn)報道，ALK蛋白除在極少部分彌漫性大B細(xì)胞

12、淋巴瘤中表達(dá)外， 可在60%85%的原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL中表達(dá)，是原發(fā)性系統(tǒng)性ALCL相對特 異的免疫表型特征。ALK在某些ALCL中的異常表達(dá)來源于不同的染色體易位。ALK易位的基因組斷裂點(diǎn)多發(fā)生在16及17號外顯子中間的內(nèi)含子，而17-26號外顯 子編碼ALK胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，每個易位產(chǎn)生一種不同的融合蛋白質(zhì)，由配偶體 的5端和ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域3端融合得到。大多數(shù)情況下，5端 的配偶體具有可以形成同源或異源二聚體的結(jié)構(gòu)域，使得ALK激酶結(jié)構(gòu)域交互磷酸化，相互作用增強(qiáng)并且使多種下游蛋白質(zhì)磷酸化。失去調(diào)控的ALK活性增高，使其功能近似原癌蛋白質(zhì)，這些融合蛋白質(zhì)定位在不同的亞細(xì) 胞區(qū)域上，因此可

13、能導(dǎo)致不同的細(xì)胞功能改變。大約70-80%的ALK陽性的ALCL表達(dá)NPM-ALK，它是由染色體t (2； 5) (p23 ； q35 )易位引起的，npm的5端與alk的3端融合，導(dǎo)致NPM的 氨基端與ALK梭基端的酪氨酸激酶功能區(qū)融合。位于5號染色體的npm編碼一種調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的NPM，該蛋白的分子量為38kd，與前核糖體顆粒運(yùn) 輸及核糖體生物發(fā)生，調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂、DNA修復(fù)、轉(zhuǎn)錄和基因組穩(wěn)定性相關(guān)。 NPM包含核定位信號以及二聚體結(jié)構(gòu)域，可以產(chǎn)生大的同源二聚體及異源二 聚體。NPM對NPM-ALK融合蛋白發(fā)揮轉(zhuǎn)化功能非常重要，缺乏 NPM二聚體結(jié)構(gòu)域的突變體小能轉(zhuǎn)化細(xì)胞，提示二聚化作用是信

14、號傳遞的關(guān)鍵因素。轉(zhuǎn) 基因模型小鼠的研究結(jié)果顯示NPM-ALK可導(dǎo)致惡性的淋巴瘤。正常情況下ALK只在神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)。人體中ALK基因表達(dá)水平隨著 腦的發(fā)育成熟而下降，成熟腦組織中的量很低，表達(dá)存在一定的區(qū)域性； 其它系統(tǒng)尤其是造血系統(tǒng)中未發(fā)現(xiàn) ALK的表達(dá)。ALK基因在絕大多數(shù)非造血 系統(tǒng)腫瘤和正常組織中缺乏表達(dá)，表明 ALK蛋白的分布范圍是極其狹窄的。 ALK蛋白是ALCL重要的分子標(biāo)志物，在ALCL的診斷中具有很高的價值。NPM蛋白特征也稱B23，最早在70年代末及80年代初被鑒定。NPM是由5號染色體 所編碼，分子量為38kD的核仁蛋白，NPM分子可通過其N端的一個寡聚區(qū) 模板及C端（

15、梭基端）的2個核定位信號與核蛋白結(jié)合，參與了細(xì)胞質(zhì)/ 核運(yùn)輸及細(xì)胞內(nèi)核糖體前顆粒的裝配核運(yùn)輸。NPM不停地穿梭于核仁與胞漿 之間，因而可作為一種載體將新合成的蛋白質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)至核仁。NPM帶有寡聚功能的結(jié)構(gòu)域，正常情況下會發(fā)生自身的寡聚，也可以與NPM-ALK形成異聚體，會導(dǎo)致NPM-ALK蛋白在核內(nèi)的聚集。NPM-ALK基因特征NPM-ALK : t （2； 5）（p23 ； q35 ）染色體重排導(dǎo)致了一種80KD的融合 蛋白的表達(dá)，它包括了 NPM的前117aa融合到了 ALK的C末端1058-1620 殘基。ALK基因組序列的斷點(diǎn)是在1935bp內(nèi)含子處，該內(nèi)含子位于編碼ALK 跨膜區(qū)和近膜區(qū)

16、域的外顯子之間。NPM基因序列的斷點(diǎn)位于NPM的內(nèi)含子4 處。幾乎所有包括了 ALK的融合蛋白中均包含了相同的構(gòu)成 ALK細(xì)胞質(zhì)部 分的563aa，僅MSN-ALK由于斷點(diǎn)位于ALK基因的近膜區(qū)外顯子處而ALK部 分要較其他稍短，但是結(jié)構(gòu)也非常相似。ALK分子胞漿內(nèi)的尾端攜帶有酪氨酸激酶分解區(qū)，t （2； 5）使編碼NPM 的N端結(jié)構(gòu)域的基因部分與編碼全部 ALK蛋白胞漿部分的基因位置靠近， 結(jié)果使ALK基因受到NPM啟動子的調(diào)控，從而誘導(dǎo)NPM-ALK融合基因完全 的、普遍的轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生名為 NPM-ALK或P80的80kd的融合蛋白，NPM-ALK 在ALCL中是最常見的一種ALK融合蛋白，

17、也是目前研究最多、淋巴瘤的預(yù) 后最好。間變性淋巴瘤治療及預(yù)后ALCL是一種高度惡性淋巴瘤，5年生存率為52%。治療可實施放療、化 療、骨髓移植等方法?；熥顬檫m宜，多數(shù)病例可完全緩解（CR），復(fù)發(fā)率低，3年和5年生存率均較高。放療起初效果良好，但遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)。骨髓 移植被認(rèn)為是一種有效的應(yīng)急治療措施。一般說來，ALCL比其它大細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后好。其預(yù)后與腫瘤的發(fā)生年齡，有無癥狀，原發(fā)部位，臨床分 期及免疫學(xué)分型有關(guān)，與組織學(xué)分型無明顯關(guān)系。兒童及青年對治療反應(yīng) 好，5年生存率遠(yuǎn)高于成年人。臨床無癥狀者較有癥狀者預(yù)后好，原發(fā)結(jié)內(nèi) 較結(jié)外者預(yù)后好。臨床I，II期病例較III，IV期病例3年生存率高，

18、而 組織學(xué)分型與預(yù)后無關(guān)。原發(fā)于皮膚 ALCL，特別是局限于皮膚者，因具有 良好的預(yù)后（4年生存率達(dá)80%），且部分病例能自愈（17%）以及病灶行 單純切除或局部放療的療效與治療高惡淋巴瘤的系統(tǒng)多重化療或自身骨髓 移植的療效相同，而被認(rèn)為是一種獨(dú)特類型的低度惡性腫瘤。間變性淋巴瘤預(yù)后與ALK的相關(guān)性許多學(xué)者認(rèn)為ALCL患者預(yù)后與其染色體是否發(fā)生易位有關(guān)。在兒童和 年青患者的侵襲性NHL中，ALK陽性系統(tǒng)性ALCL治愈可能性最大，預(yù)后優(yōu) 于任何其他形式的外周T細(xì)胞淋巴瘤。ALK陽性和ALK陰性ALCL之間預(yù)后 的差異性首先由Shiota等報道，他們指出，ALK陽性病例的5年生存率 （79.8%）遠(yuǎn)好過 ALK 陰性病例（32.9%），P0.01。Brunangelo Falini 等 對78例ALCL（ALK陽性53，ALK陰性25）患者