院感科醫(yī)院感染控制程序

1、醫(yī)院感染控制程序1目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療 質(zhì)量，制定本程序。2范圍本程序適用于為住院患者提供醫(yī)療服務、后勤保障的各臨床、醫(yī)技科室和職 能部門。3職責3.1醫(yī)院感染管理委員會的職責在院長或業(yè)務副院長領(lǐng)導下開展工作。3.1.1依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實 施。3.1.2根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對 醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。3.1.3對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工 作進行考評。3.1.4建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的

2、重大事 項；遇有緊急問題隨時召開。3.2醫(yī)院感染管理科的職責醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染日常管理工 作，其主要職責為：3.2.1根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準， 擬定本院醫(yī)院感染控制規(guī)劃工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室院感管理規(guī)章制度， 經(jīng)批準后，具體組織實施監(jiān)督和評價。3.2.2負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。3.2.3負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅 菌，效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施， 并督導實施。3.2.4對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進

3、行調(diào)查分析，提出控制措施，并組 織實施。3.2.5參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的 規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。3.2.6對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、 使用及用后處理進行監(jiān)督。3.2.7及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向 全院通報。3.3院感管理小組職責在科主任領(lǐng)導下開展工作。3.3.1負責本科室、病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特 點，制定管理制度，并組織實施。3.3.2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染

4、管理科，并積極協(xié) 助調(diào)查。3.3.3監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。3.3.4組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。3.3.5督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。3.3.6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。3.4醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責3.4.1嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。3.4.2掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.4.3掌握醫(yī)院感染診斷標準。3.4.4發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途 徑、控制蔓延,積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報 告院感科，并協(xié)助調(diào)查。

5、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。3.4.5參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。3.4.6掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。3.5臨床科室院內(nèi)感染管理職責3.5.1臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī) 師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。3.5.2負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理的特點， 制定管理制度，并組織實施。3.5.3對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效措施，降低本科室感染發(fā) 病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.5.4監(jiān)督檢查本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。3.

6、5.5督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。3.5.6做好本科室衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。3.6醫(yī)務科、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科、設(shè)備科和門診辦按照醫(yī)院 感染管理規(guī)范的要求，履行自己的職責，積極配合院感科的工作。4程序 檢驗中心l不合格 I各臨床科室電子檢驗報告 檢查各科室I | I / !* *院感監(jiān)測主管一匯總、統(tǒng)計、分析 院感辦公室/質(zhì)控辦醫(yī)院感染病例報告指導臨床-歸檔41收集院感資料4.1.1檢驗科負責檢驗結(jié)果的登記統(tǒng)計，每月報院感科、每季通報全院，院感 科依據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范，醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準進行監(jiān)督。4.1.2醫(yī)院感染管理科通過檢驗科管理系統(tǒng)查閱微生物

7、實驗室檢驗報告結(jié)果， 獲得嚴重感染患者或特殊病原體感染的資料信息。4.1.3醫(yī)院感染管理科從臨床各科室的院感管理小組成員處獲得嚴重感染患者 或特殊病原體感染的資料信息，并將收到信息的時間、科室、患者情況及報告者 登記在冊。4.1.4醫(yī)院感染管理科到ICU監(jiān)測患者各種插管及是否發(fā)生了院內(nèi)感染，并填 寫在院感檢查本上。4.1.5醫(yī)院感染管理科到術(shù)后病房，監(jiān)測術(shù)后患者在病房的院內(nèi)感染發(fā)生情 況，并填寫在院感檢查本上。4.1.6對所治患者從住院之日起到出院（轉(zhuǎn)出）之日止，由管床醫(yī)師按醫(yī)院感 染工作制度實施醫(yī)院感染監(jiān)測。一旦出現(xiàn)院內(nèi)感染，應按衛(wèi)生部醫(yī)院感染管 理規(guī)范第三十二、三十三條實施并填寫醫(yī)院感染病

8、例報告卡交院感科，同 時填寫醫(yī)院感染登記表，附在病歷中，并在醫(yī)院感染登記薄上記錄，監(jiān)控 醫(yī)生每月對所在部門內(nèi)的醫(yī)院感染情況進行統(tǒng)計，報院感科。4.1.7門診醫(yī)師在接診中發(fā)現(xiàn)患者第一診斷為傳染病時，必須填寫傳染病報告 卡，報防?？?，并指導患者轉(zhuǎn)院就診。4.1.8管床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)住院患者新發(fā)傳染?。喝舸_診，按中華人民共和國傳染 病防治法的有關(guān)規(guī)定向防保科報卡；若為疑似，則向防?？茍笠伤撇±瑫r 向醫(yī)務科報告，以求進一步確診，確診后向防保科報訂正卡。并在防保科監(jiān)督指 導下控制傳染病的傳播。4.2醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的應急預案4.2.1臨床科室主任應及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。4.2.2感染管理

9、科應及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為；1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率， 若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或 暴發(fā)；2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員 及陪護人員等進行病原學檢查；3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。4）制定和組織落實有效的控制措施；包括對病人作適當治療，進行正確的消 毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；5）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析 流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗

10、室檢查 結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。4.2.3主管院長接到報告，應及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行 病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證；4.2.4確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行管理。4.3各種消毒效果監(jiān)測醫(yī)院應對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率應達到100%;不合格 物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范：4.3.1使用中的消毒劑、滅菌劑由衛(wèi)生監(jiān)督所進行監(jiān)測。4.3.2紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測。各科室、病區(qū)應進行紫外線日常消毒，并記錄在紫外線消毒登記

11、本上， 日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監(jiān)測:對新的和使用中的紫外燈管內(nèi)進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照 射強度不得低于100uW/cm2，使用中燈管不得低于70uw / cm2。照射強度監(jiān)測應 每半年一次，并保留記錄。4.3.3各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物 品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。（保留化驗單!）4.3.4各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、 活檢鉗和滅菌物品：應每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（保留化驗單!）4.3.5進入人體組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘 膜

12、的醫(yī)療用品，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準規(guī)定。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生 標準（GB 159821995）。4.4環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。各科室、病區(qū)應按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行消毒，并記錄在常用物 品消毒登記本上，且應每月對本部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，檢驗科將監(jiān)測結(jié)果 及時反饋相應部門，各科室、病區(qū)將監(jiān)測結(jié)果登記在消毒滅菌效果監(jiān)測表:。醫(yī) 院感染管理科應每季度對全院進行消毒滅菌效果抽樣監(jiān)測，結(jié)果記錄在消毒滅 菌效果監(jiān)測抽查記錄表上。當有院內(nèi)感染流行或爆發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學 因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）， 衛(wèi)生標準應

13、符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB159821995）中4.1的規(guī)定。4.5醫(yī)院物品消毒與滅菌4.5.1醫(yī)務人員應按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求，遵守消毒滅菌原則，進入人 體組織或無菌器官的醫(yī)療用品應滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品應消毒。用過 的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈；再消毒或滅菌。其中感染癥病 人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療 器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。4.5.2根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。1）耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注 射器等首選壓力蒸汽滅菌；2）油、粉、膏等首選干熱滅菌。3）不耐熱物品

14、如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如 環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。4.5.3消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。4.5.4化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消 毒劑。使用化學消毒劑應了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒 效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅 菌劑時，應對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4.5.5連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道等器材，應每日消毒， 用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。4.6合理使用抗感染藥物的管理4.6.

15、1藥事管理委員會負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。4.6.2藥劑科應對抗感染藥物應用率每月進行統(tǒng)計、分析，力爭全院使用率控 制在50%以下。4.6.3檢驗科每季度對主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計分析，藥劑科每 季度向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物的信息，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。4.6.4臨床醫(yī)師應提高用藥相關(guān)標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果， 嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍 禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種 標本的留取和送檢工作。4.6.5檢驗科負責醫(yī)院抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和

16、耐藥 菌（如 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRSA 及耐萬古霉素腸球菌VRE 等的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥 菌株的產(chǎn)生。4.7 一次性使用無菌醫(yī)療用品的質(zhì)量監(jiān)督與使用后的處理4.7.1醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購。使用科室不 得自行購入。4.7.2設(shè)備科應按照我院管理制度匯編消毒劑、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、 索證制度的要求對采購一次性使用無菌醫(yī)療用品進行采購，并管理。4.7.3設(shè)備科專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產(chǎn)廠家、 供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期。 出廠日期、衛(wèi)生

17、許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品存放于陰涼干燥、通風 良好的物架上，距地W20cm，距墻壁5cm ；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn) 品發(fā)放至使用科室。4.7.4設(shè)備科應將使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒液登記在中醫(yī)學院附院 一次性衛(wèi)生用品、消毒液一覽表上，并報院感科存檔。4.7.5臨床科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等；使 用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳 細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部和設(shè)備采購部門。使用后的一次 性無菌醫(yī)療用品，應按照醫(yī)療廢物管理規(guī)范進行消毒、毀形、并按規(guī)定轉(zhuǎn)交 環(huán)衛(wèi)部門，禁止重復使用和回流市場。4.7

18、.6醫(yī)院感染管理科應履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收 處理的監(jiān)督檢查職責。4.8院感染管理科監(jiān)測的信息反饋4.8.1院感染管理科將檢查發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的現(xiàn)象填寫在醫(yī)院感染檢查登 記表上，反饋給相關(guān)科室負責人，并且按糾正、預防措施和持續(xù)改進控制程 序的4.2.5、4.2.6條款實施。院感科對整改效果實施跟蹤確認。4.8.2遇有重大事件或全院共性問題應及時上報主管院長或召開院感委員會例會。4.9院感資料的統(tǒng)計分析4.9.1院感科每月10日前，對上月的資料進行一次統(tǒng)計，并填寫消毒滅菌 效果環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測表，院感監(jiān)測匯總表，院感率和漏報率表交主管院長 和質(zhì)控辦。4.9.2院感數(shù)據(jù)的統(tǒng)計內(nèi)容和方法見衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范。4.9.3院感的消毒滅菌效果的判定標準見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準項目標準進入人體無菌組織、器官或接觸 破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌接觸粘膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應20cfu/g或100cm2致病性微生物不得檢出接觸皮膚的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應200cfu/g