外科學(xué)總論及動(dòng)物手術(shù)實(shí)習(xí)指導(dǎo)

1、目錄外科學(xué)總論暨動(dòng)物手術(shù)1教學(xué)大綱1前言1外科學(xué)總論課程說明2總論-大課講授部分4一、外科緒論4二、圍手術(shù)期處理4三、外科. 5四、腫瘤7五、組織工程與移植8六 顯微與微創(chuàng)外科技術(shù)9總論-動(dòng)物手術(shù)實(shí)習(xí)部分11一、抗菌，無菌，洗手，穿衣，戴手套12二、鋪巾、縫合打結(jié)12三、 認(rèn)識(shí)器械、離體腸吻合14四、肋骨切除術(shù)17五、盲腸切除術(shù)19六、腸切除和腸吻合術(shù)22七、脾切除術(shù)26八、靜脈切開術(shù)292前言為實(shí)現(xiàn)我校醫(yī)學(xué)八年制“培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，并具有棟梁型和型素質(zhì)及成長(zhǎng)潛質(zhì)”的培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建“以學(xué)生為中心”、“以能力”、“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”、“以臨床技能為重點(diǎn)”的臨床課程教學(xué)模式，華西臨床醫(yī)學(xué)院積極適應(yīng)醫(yī)

2、學(xué)教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)過1 年多的準(zhǔn)備，包括國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)課程體系的對(duì)照研究，結(jié)合我院的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有條件，對(duì)原“內(nèi)科學(xué)”、“外科學(xué)”、“神經(jīng)病學(xué)”等三門臨床課程的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了解構(gòu)重組，形成了“外科學(xué)總論”、“系統(tǒng)整合臨床課程”、“神經(jīng)科學(xué)模塊”等三門整合課程，從2009 年開始實(shí)施。其中，外科學(xué)總論為獨(dú)立于“系統(tǒng)整合臨床課程-1” “系統(tǒng)整合臨床課程-2”（即年課的第二學(xué)期）之外的一門課程。作為臨床外科學(xué)重要組成部分，它包涵外科各學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和各項(xiàng)基本技能操作。教學(xué)目標(biāo)為：（1）通過對(duì)外科學(xué)總論的教學(xué)，使學(xué)生能了解世界外科發(fā)展沿革，熟悉現(xiàn)代外科學(xué)的范疇及其分類。（2）掌握常見外科疾病的

3、病因、病理、臨床表現(xiàn)、鑒別、預(yù)防和治療原則；（3）訓(xùn)練學(xué)生外科手術(shù)學(xué)的基本操作技術(shù)和培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)格的無菌技術(shù)和無瘤觀念。（4）著重學(xué)生臨床思維和實(shí)際工作能力培養(yǎng)。特別強(qiáng)調(diào)，外科學(xué)與實(shí)踐性相結(jié)合的學(xué)科。學(xué)習(xí)外科學(xué)知識(shí)也不能忽視基本知識(shí)、基本技能的掌握，本課程的學(xué)習(xí)形式包括課堂講授、小組、基本臨床技能培訓(xùn)、床旁學(xué)習(xí)和等。目的旨在讓學(xué)習(xí)者打下扎實(shí)的理論功底的同時(shí)，能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來。本課程學(xué)習(xí)的是臨床醫(yī)學(xué)八年制國家規(guī)劃外科學(xué)。由外科學(xué)教授擔(dān)任，并由相關(guān)科室學(xué)術(shù)主要骨干教授或擔(dān)任課程指導(dǎo)教授，多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)。具體參見大綱各章節(jié)，教務(wù)部相關(guān)管理和如下：85422057教務(wù)部 教學(xué)科（老師）外科

4、教研室 辦公：85422412（鄧蓓老師）1外科學(xué)總論課程說明一、課程基本信息課程名稱：外科學(xué)總論英文名：Generalroduction of Surgery -1課程號(hào)（代碼）：502237030-01課程類別：專業(yè)與服務(wù)課程群必修課學(xué)時(shí)：54（講 15，習(xí) 39）學(xué)分：5二、教學(xué)團(tuán)隊(duì)課程：，兒外科，三、課程教學(xué)目的外科學(xué)是一門博大精深的學(xué)科，從廣義上來說，外科學(xué)總論是包含在外科學(xué)之中的一門學(xué)科，雖然總體內(nèi)容相對(duì)較少，但是，外科學(xué)總論是外科學(xué)的基礎(chǔ)；其任務(wù)是為外科學(xué)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)外科學(xué)總論的目的與要求在于培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)思維，將感性與理性認(rèn)識(shí)結(jié)合起來，從而學(xué)好基本

5、知識(shí)、基本技能。臨床醫(yī)學(xué)八年制的外科學(xué)總論部分，分為理論學(xué)習(xí)、見習(xí)兩個(gè)部分階段?？偟膩碚f，用54 個(gè)學(xué)時(shí)的時(shí)間內(nèi)完成課堂講授與見習(xí)的學(xué)習(xí)，其中大課講授 15 學(xué)時(shí)，實(shí)踐教學(xué) 39 學(xué)時(shí)（包括床旁見組、動(dòng)物學(xué)手術(shù)，外科技能技能訓(xùn)練等）；外科學(xué)總論是“系統(tǒng)整合臨床課程-1”的一部分，要求能夠掌握所學(xué)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，重視課堂、床旁、小組、病案編寫、技能培訓(xùn)、等各種形式的學(xué)習(xí)，掌握臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法，在實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通，在今后臨床工作中，能運(yùn)用課程所學(xué)到的理論知識(shí)和技能來解決的各種實(shí)際問題，為保護(hù)人民健康、發(fā)展我國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代化事業(yè)作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。四、教學(xué)計(jì)劃表2教學(xué)內(nèi)容講授實(shí)

6、踐（含見習(xí)、技能訓(xùn)練等）合計(jì)外科學(xué)總論151530五、（名稱、作者、時(shí)間）外科學(xué)八年制，上下冊(cè)，主編，人民衛(wèi)生，2010 年六、主要參考資料1.Textbook of Medicine, Bennett JC, Plum F.Cecil, 21th ed. Philadephia:SaundersCompany,20002.黃家駟外科學(xué)，主編，人民衛(wèi)生七、成績(jī)?cè)u(píng)定辦法（成績(jī)、各部分比例、考核方式等）說明，如無特殊情況和教研室通知，通常外科學(xué)總論的筆試是安排在上課學(xué)期的期末進(jìn)行。3考核方式權(quán)重%備注技能考核指導(dǎo)動(dòng)物手術(shù)和基本手術(shù)技能的見習(xí)老師進(jìn)行技能考核，具體的內(nèi)容詳見后附附表一50%各位帶習(xí)老

7、師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)情況給分。期末筆試筆試，期末安排，題型均為側(cè)重病例分析的單項(xiàng)選擇題，范圍側(cè)綱要求，包括整個(gè)學(xué)期教學(xué)內(nèi)容，超綱題限定在 10%內(nèi)50%大綱的掌握內(nèi)容為考查的重點(diǎn)?？傆?jì)100%外科基本技能和動(dòng)物手術(shù)02424合計(jì)54總論-大課講授部分課程：一、外科緒論roduction一、目的要求1、了解外科學(xué)范疇，外科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史；2、熟悉怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)。二、講授內(nèi)容1、外科學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史：古今中外的外科學(xué)發(fā)展歷程。2、外科學(xué)學(xué)習(xí)：怎樣才能學(xué)好外科學(xué)。三、重點(diǎn)難點(diǎn)1、外科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位、發(fā)展現(xiàn)狀以及以何種理念和方法學(xué)習(xí)外科學(xué)。【class hour】3 class hoursLecture: 3

8、 hours二、圍手術(shù)期處理perioperative management一、目的要求1、了解手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理的基本內(nèi)容及其在外科治療中的重要性；2、熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防、和處理；3、掌握外科切口分類、愈合標(biāo)準(zhǔn)及正確二、講授內(nèi)容方法、拆線時(shí)間。1、術(shù)前準(zhǔn)備包括：一般準(zhǔn)備、特殊準(zhǔn)備。術(shù)后處理：臥位、活動(dòng)與起床、飲食與輸液、縫線與拆線、管道及以及術(shù)后不適的處理。4專業(yè)電子郵箱外科教研室2、術(shù)后常見并發(fā)癥包括：、切口、切口裂開、肺不張、。術(shù)后常見并發(fā)癥的正確及處理方法。3、切口分三類：清潔切口（縫合的無菌切口，如：甲狀腺大部切除術(shù)）、可能污染切口（手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如：胃大

9、部切除）、污染切口（區(qū)或組織直接于污染或物的切口，如：闌尾炎切除術(shù)）；切口的愈合分三個(gè)等級(jí)：甲級(jí)（愈合良好，無不良反應(yīng)）、乙級(jí)（愈合處有炎癥）、丙級(jí)（切口化膿，需要作切開）；拆線時(shí)間：頭面部：4-5d，下腹三、重點(diǎn)難點(diǎn) 1、結(jié)合具體2、安排各種3、提問：四、講授時(shí)數(shù)部：6-7d，胸部、上腹部、背部、臀部：7-9d，四肢：10-12d。見習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理、常見并發(fā)癥；管的演示；。【class hour】3 class hoursLecture: 3 hours三、外科Surgical infection一、目的要求1、掌握外科的含義、發(fā)生發(fā)展規(guī)律和防治原則；2、掌握全身性外科膿毒癥、菌血癥的

10、含義、病因、臨床表現(xiàn)及治療原則；3、掌握外科應(yīng)用抗菌素的原則4、熟悉常見體表化膿與治療；5、熟悉手部急性化膿表現(xiàn)與治療原則；染（癤、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管淋炎及膿腫）的染（甲溝炎、膿性指頭炎、腱鞘炎、掌深間隙）的臨床6、了解氣性壞疽的病原學(xué)、臨床表現(xiàn)及防治原則；二、講授內(nèi)容（一）概述1、外科的含義：指需要手術(shù)治療的性疾病和發(fā)生在或者手術(shù)后的。2、分類（）3、病因：化膿性致病菌、革蘭氏桿菌、厭氧菌、接觸、其他。4、病理生理（）。5、防治措施：預(yù)防方面的原則：增強(qiáng)個(gè)質(zhì)和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入的機(jī)會(huì)。治療方面包括：局部、全身治療。5（二）全身性外科1、含義：膿毒血癥：是全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，如

11、體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科的統(tǒng)稱。菌血癥：是膿毒血癥的一種，即血液培養(yǎng)出病原菌者。2、病因：病菌繁殖快、毒力強(qiáng)大、身體抵抗力減低。3、常見致病菌包括：革蘭氏桿菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、腸源染。4、臨床表現(xiàn)：膿毒血癥：一般表現(xiàn)（體溫升高、頭痛頭暈、脈搏細(xì)速、呼吸、嚴(yán)重者出現(xiàn)性休克），特殊表現(xiàn)：包括革蘭氏陽性球菌膿毒血癥、革蘭氏桿菌膿毒血癥、真菌性膿毒血癥的特殊表現(xiàn)。5、治療原則：應(yīng)用綜合性治療，處理病灶，抑制殺滅致病菌和提高患者全身抵抗力。（三）淺部化膿染1、癤、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管淋炎及膿腫的概念、病因及病理。2、癤、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管淋炎及膿腫的臨床表現(xiàn)。3、癤、

12、癰、蜂窩組織炎、急性淋巴管淋炎及膿腫防治措施。（四）急性化膿1、急性化膿染染（甲溝炎、膿性指頭炎、腱鞘炎、掌深間隙）的概念。2、急性化膿染（甲溝炎、膿性指頭炎、腱鞘炎、掌深間隙）的臨床表現(xiàn)及治療原則。(五)抗菌術(shù)的使用原則 1、抗菌素的作用。2、抗菌素的。3、抗菌素使用的適應(yīng)癥：較嚴(yán)重的、無局限化傾向的、配合手術(shù)的治療、一些輕微的局限染不需要使用抗菌素。4、預(yù)防應(yīng)用抗菌術(shù)的適應(yīng)癥。5、抗菌素使用的選擇原則：、可以用一種抗菌素控制的，不聯(lián)合使用；可窄譜抗菌素治療的，不用廣譜的抗菌素。、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可供選擇時(shí)，選用藥源充足、價(jià)格便宜和不良反應(yīng)小的。、在全身情況不良的患者中，應(yīng)盡量使用殺菌

13、性抗菌素來治療，以達(dá)到快速控制的目的。6、給藥方式。7、聯(lián)合使用抗生素。6（六）氣性壞疽1、氣性壞疽的病因病理。2、氣性壞疽的病理生理（）。3、氣性壞疽的臨床表現(xiàn)及防治原則。三、重點(diǎn)難點(diǎn)1、重點(diǎn)是目的要求中的 1、2、3。四、講授時(shí)數(shù)1、大課講授 3 學(xué)時(shí)【class hour】3 class hoursLecture: 3 hours四、腫瘤Tumor一、目的要求1、簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)腫瘤的病因、病理的基礎(chǔ)理論；2、掌握良、3、熟悉4、熟悉的臨床識(shí)別要點(diǎn)；的臨床步驟和方法；的綜合治療原則和方法；5、介紹常見體表腫瘤的診治；二、講授內(nèi)容（一）概述1、腫瘤的分類：良性、惡性。2、病因：環(huán)境3、病理（、遺傳

14、、內(nèi)、免疫機(jī)制等在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。）。4、臨床表現(xiàn)：包括局部表現(xiàn)與全身表現(xiàn)。5、：、病史。、體格檢查：全身檢查、局部檢查。、檢查：常規(guī)化驗(yàn)、學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、影像學(xué)以及內(nèi)鏡檢查。6、治療：手術(shù)、化學(xué)療法、放射治療、生物治療、中醫(yī)中藥治療。（二）常見體表腫瘤包括：皮膚狀瘤、皮膚癌、痣與黑色素瘤、脂肪瘤、瘤及瘤樣病變、神經(jīng)瘤、瘤、囊性腫瘤及囊腫。三、重點(diǎn)難點(diǎn)71、的認(rèn)識(shí)和早期方法及處理原則。四、講授時(shí)數(shù)1、大課 3 學(xué)時(shí)【class hour】3class hoursLecture: 3 hours五、組織工程與移植tie engineering and transplanion

15、一、目的要求1、掌握移植（組織與）的分類、移植排斥反應(yīng)的類型及其預(yù)防治療措施。2、熟悉移植的概念、移植免疫應(yīng)答基礎(chǔ)、三大皮膚移植各自的優(yōu)缺點(diǎn)、各種受體的選擇原則、相關(guān)的并發(fā)癥。移植供體3、了解移植發(fā)展概況、移植的切去與保存、各種移植術(shù)方式、二、講授內(nèi)容（一）組織工程 1、組織移植的概念。2、組織移植的分類：游離移植、帶蒂移植、應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行移植。3、三大皮膚移植及其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。（二）移植1、移植的定義。吻合的帶2、移植的分類。3、移植的發(fā)展歷史及其在外科中的地位。4、移植排斥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制。5、移植排斥反應(yīng)的分類：超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)。6、移植免疫排斥反應(yīng)的防治：

16、主要措施是移植前組織配型和移植前、后免疫抑制療法及各項(xiàng)免疫學(xué)與組織學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。7、移植的切去與保存、各種移植術(shù)方式。8、主要措施是移植前組織配型和移植前、后免疫抑制療法及各項(xiàng)免疫學(xué)與組織學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。8三、重點(diǎn)難點(diǎn)1、目的要求中的掌握內(nèi)容。四、講授時(shí)數(shù)1、 大課 3 學(xué)時(shí)【class hour】3class hoursLecture: 3 hours六 顯微與微創(chuàng)外科技術(shù)microsurgery and minimally invasive surgery一、目的要求掌握微創(chuàng)外科的概念；顯微外科術(shù)后的觀察及處理。熟悉顯微外科的縫合技術(shù)；胸腹腔鏡在疾病診治中的應(yīng)用；常見外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的內(nèi)鏡

17、治療；介入治療的分類。了解顯微外科與微創(chuàng)外科手術(shù)的基本儀器、器械和材料；顯微外科的應(yīng)用范圍。了解胸腔鏡與腹腔鏡以及內(nèi)鏡手術(shù)的基本技術(shù)；內(nèi)鏡在消化與呼吸疾病方面的應(yīng)用；介入治療的常用操作技術(shù)、介入治療技術(shù)的并發(fā)癥。二、講授內(nèi)容（一）顯微外科1、顯微外科發(fā)展概況。2、顯微外科基本儀器、器材及材料。3、顯微外科基本技術(shù)的訓(xùn)練（）。4、顯微外科的縫合技術(shù)：主要包括小、神經(jīng)、淋巴管、導(dǎo)管和肌腱。5、顯微外科的應(yīng)用范圍。6、顯微外科術(shù)后的觀察及處理：7、介入治療的分類：性介入治療、非性介入治療。8、介入治療的常用操作技術(shù)、介入治療的并發(fā)癥。二、微創(chuàng)外科 1、微創(chuàng)外科的概念。2、微創(chuàng)外科手術(shù)的基本儀器、器械

18、和材料。3、了解胸腹腔鏡的基本技術(shù)。4、內(nèi)鏡在消化道方面的應(yīng)用：適應(yīng)癥、癥、并發(fā)癥。5、支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥、癥、并發(fā)癥。6、腹腔鏡在疾病診治中的應(yīng)用及其相關(guān)并發(fā)癥。（三）介入治療91、介入治療的分類：性介入治療、非性介入治療。2、介入治療的常用操作技術(shù)。3、介入治療的并發(fā)癥。三、重點(diǎn)難點(diǎn)1、 顯微外科術(shù)后的治療觀察及處理；介入治療的分類。四、講授時(shí)數(shù)1、大課 3 學(xué)時(shí)【class hour】3class hoursLecture: 3 hours10總論-動(dòng)物手術(shù)實(shí)習(xí)部分課程學(xué)時(shí)安排參考書籍外科動(dòng)物手術(shù)學(xué)手冊(cè)，外科教研室編寫，主編，等11教學(xué)內(nèi)容教學(xué)形式，學(xué)時(shí)合計(jì)大課講授見習(xí)抗菌，無菌，洗手

19、，穿衣，戴手套3鋪巾、縫合打結(jié)、考核3認(rèn)識(shí)器械、離體腸吻合3肋骨切除術(shù)3盲腸切除術(shù)3腸切除及腸吻合術(shù)3脾切除術(shù)3靜脈切開術(shù)3總計(jì)（含外科手術(shù)技能考核一次）02424專業(yè)電子郵箱外科教研室一、抗菌，無菌，洗手，穿衣，戴手套一、目的要求1、培養(yǎng)無菌觀念，熟悉各種抗菌、無菌方法2、掌握正確佩戴外科3、了解外科洗手與和手術(shù)帽的方法，掌握正確的外科洗手，穿脫無菌衣、佩戴無菌手套的方法二、講授內(nèi)容同上三、講授時(shí)數(shù)1、講授 3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)。【class hour】3class hoursPractice: 3 hours二、鋪巾、縫合打結(jié)一、目的要求1、熟悉外科術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容2、掌握各種常見手術(shù)的

20、范圍，掌握正確的鋪巾方法3、認(rèn)識(shí)各種常用縫合材料，掌握基本的縫合打結(jié)方法二講授內(nèi)容（一）鋪巾1、皮膚應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心向四周涂擦。如為傷口、或?yàn)閰^(qū)手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)的外周涂向處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返回涂擦清潔處。范圍包括：手術(shù)切口周圍15cm 的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚范圍。2、鋪巾：鋪巾時(shí)每塊手術(shù)巾的反折部靠近切口。鋪巾的順序是：如鋪巾者未穿手術(shù)衣先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)，再鋪側(cè)，再鋪頭側(cè)，最后鋪靠近鋪巾者一側(cè)（若已穿好手術(shù)衣，則先鋪好自己的一側(cè)）；然后用巾鉗無菌巾之交叉處固定。若鋪巾完畢后要修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)向外移。然后再根據(jù)需要鋪中單、大單，大單的頭端

21、應(yīng)蓋過手術(shù)架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。（二）、縫合針（suture Needles）縫合不同類型的組織需用不同類型的縫針（圖 4.12），某些特殊病變或特殊部位須用特殊類型的縫針。縫針的主要類型及用途12形狀規(guī)格（mm）用途當(dāng)縫合組織及縫扎時(shí)，一般應(yīng)用持針鉗；少數(shù)情況（如用直針縫合皮膚時(shí)）可徒手進(jìn)行。（三）、結(jié)扎及縫合材料（Ligation and Suture Materials）結(jié)扎或縫扎是用線性材料圍繞打結(jié)，或作“8”字形貫穿縫合后打結(jié)，以控制或阻止?？p合是用線性材料恢復(fù)生命組織或結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，以達(dá)到完全愈合的目的。用于結(jié)扎及縫合的材料種類頗多，一般可分非吸收性及可吸收

22、性兩大類?，F(xiàn)將常用縫合材料作如下分類：(1)絲線。（2）常用的非吸收性縫合材料為高分子材料線，應(yīng)用尼龍線必須連續(xù)打結(jié) 5-6 次，剪線應(yīng)距線結(jié) 10mm，以防松脫。（3）可吸收性縫合材料有天然及兩大類。（四） 縫合1、概念：是將切開、切斷或者裂開的組織對(duì)合而消滅間隙，以利于愈合；或者是將有腔臟器（胃、腸等）和各種管道（膽道、輸尿管、等）作銜接性縫合以恢復(fù)其連續(xù)性。2、基本的縫合方法包括三類：?jiǎn)渭兛p合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合，各類又包括了間斷縫合和連續(xù)縫合。（五）、打結(jié)13直形三有針長(zhǎng) 2060主要用于縫合皮膚直形圓體針長(zhǎng) 2060用于胃腸吻合及肌腱韌帶縫合曲形三角針（3/8）大針 1750小針 9

23、16主要用于縫合皮膚曲形圓體針（3/8）大針 1750小針 916主要用于縫合胃腸、腹膜、脂肪、筋膜等組織半環(huán)三角針（4/8）長(zhǎng) 2050用于縫合肌肉、肌腱、面部組織等半環(huán)圓體針長(zhǎng) 2050用于縫合腹膜、脂肪、筋膜等5/8 環(huán)形圓體針長(zhǎng) 2050其彎曲度超過半圓，用于縫合特殊部位的胸腹膜、肌肉，或用于深部貫穿縫扎圓形魚鉤樣針長(zhǎng) 920用于特殊部位縫合或疝修補(bǔ)術(shù)無損傷針有不同規(guī)格，一般與縫線相連用于縫合、神經(jīng)、角膜等1、線結(jié)的種類：?jiǎn)谓Y(jié)、三重結(jié)、外科結(jié)、假結(jié)、滑結(jié)2、打結(jié)法分類：?jiǎn)问执蚪Y(jié)法、雙手打結(jié)法、器械打結(jié)法。三、講授時(shí)數(shù)1、講授 3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)。【class hour】3clas

24、s hoursPractice: 3 hours三、認(rèn)識(shí)器械、離體腸吻合一、目的要求1、認(rèn)識(shí)各種常用的外科手術(shù)器械，并熟悉其使用方法2、通過對(duì)離體腸段的吻合操作，熟悉外科手術(shù)基本操作技術(shù)，重點(diǎn)掌握切開、止血、結(jié)扎、縫合及拆線的方法，演練外科手術(shù)基本器械的正確使用方法。3、學(xué)習(xí)腸端與端吻合技術(shù),掌握間斷全層內(nèi)翻縫合及漿肌層縫合法，為準(zhǔn)備。二、講授內(nèi)容實(shí)驗(yàn)做技術(shù)（ 一）、手術(shù)刀(Scalpel)手術(shù)刀由可裝卸的刀片和刀柄組成，刀柄及刀片均有不同的型號(hào)。手術(shù)者可根據(jù)手術(shù)部位和 組織性質(zhì)的不同，使用大小不同的刀片及長(zhǎng)短不同的刀柄(圖 4.1，圖 4.2)。一般來說，皮膚切口或其它大切口宜用 20、23

25、 號(hào)刀片（大圓刀）；組織解剖或小型切口，宜用 10、15號(hào)刀片（小圓刀、尖刀）；深部切割或深部解剖，宜用長(zhǎng)刀柄。安裝刀片時(shí)，應(yīng)該使用持針鉗或鉗刀片尖端與刀柄對(duì)合后安裝于刀柄上；使用后再用持針鉗或鉗刀片的尾端稍提起刀片，向上推開取下。切不可徒手操作，以防割破手指。持刀的方式有多種，作較大切口時(shí)用抓持式或執(zhí)弓式；作細(xì)微解剖時(shí)用執(zhí)筆式；作切開時(shí)用挑起式等。使用方法及技術(shù)要點(diǎn)為：（1）執(zhí)弓式 為最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍大而靈活；用于各種胸腹部切口，切開腹直肌前鞘等；動(dòng)作涉及整個(gè)上肢，而力量主要用在腕部。執(zhí)筆式 用于切割短小切口，用力輕柔而操作精細(xì)，如解剖膜等；其動(dòng)作和力量主要用在手指。抓持式 用

26、于切割范圍較廣用力較大的切開，如用截肢刀截肢；動(dòng)作涉及整個(gè)上、神經(jīng)、切開腹肢，而力量主要用臂。（4）反挑式 用于向上挑開淺薄組織，以免損傷深部組織，如挑開膿腫等；其動(dòng)作和力量主要用在手指。（二）、手術(shù)剪（Surgical Scissors）手術(shù)剪分直頭和彎頭兩種，又分鈍頭、尖頭兩類，并有大中小不同的型號(hào)。用來分離、解剖和剪開組織稱組織剪，其尖端較薄而尖，有一定彎度，又稱彎剪；另一類剪刀較厚，頭14鈍而直，用來剪短縫線、敷料及管，一般稱剪線剪。在分離組織時(shí)，可利用組織剪的尖端組織間隙后分開以分離疏松的粘連和穿通無組織，如系膜網(wǎng)膜等；剪解剖胸腹腔深部時(shí)，宜用長(zhǎng)號(hào)鈍頭彎剪，并保持正確的執(zhí)剪。（三）、

27、鉗（Cls）鉗有不同的類型，有直鉗及彎鉗兩大類，又有大中小不同的規(guī)格；有的血管鉗為全齒槽，有的為半齒槽。鉗用來止表淺部細(xì)?。恢小㈤L(zhǎng)的直鉗現(xiàn)已很少使用。彎鉗因尖端有一弧度，在鉗夾止血時(shí)不會(huì)遮擋視線便于分離組織，故使用方便、廣泛應(yīng)用。小號(hào)彎止血鉗又叫蚊式止血鉗，用于精細(xì)的止血和分離。另一類鉗齒槽較淺、齒低平，鉗夾時(shí)，對(duì)管壁及內(nèi)膜的損傷較輕微，稱為無損傷鉗。根據(jù)不同的需要，又將無損傷鉗制成不同的形狀，如心耳鉗、腎蒂鉗等。（圖 4.6）鉗主要用于鉗夾或點(diǎn)，以達(dá)到止血的目的。也用于分離組織、牽引縫線、夾持和拔出縫針等。執(zhí)鉗的與執(zhí)剪刀相同；關(guān)閉鉗時(shí)兩手動(dòng)作相同；但在開放鉗時(shí)，兩手操作則不一致。右手是用已套

28、入鉗環(huán)口的拇指與食指相對(duì)擠壓，繼而以旋開的動(dòng)作開放鉗。左手則是用拇指與食指捏住鉗的一個(gè)環(huán)，中指與無名指擋住另一環(huán)，使拇指與無名指稍用力對(duì)頂一下，即可開放（圖 4.7）。血點(diǎn)即可，力求避免夾持過多的組織。鉗只需鉗住及出在手術(shù)進(jìn)行中，有時(shí)為簡(jiǎn)便關(guān)系，常用某種手術(shù)鉗的最早采用者的名字來稱呼，如：Kelly（1985-1934）氏鉗，即中號(hào)彎止血鉗。Allis（1833-1921）氏鉗，又稱鼠齒鉗、組織鉗。對(duì)組織的壓榨較鉗輕、小，故一般用來夾持組織，不易滑脫，作牽。Kocher（1841-1917）氏鉗，齒粗大鉗夾有力。切斷肌肉或腸管時(shí)最常應(yīng)用，鉗夾后之組織損傷較嚴(yán)重。（四）、持針鉗（Needle h

29、older）用鉗的尖端夾持縫針，縫合各種組織。縫針被夾持的部位應(yīng)在縫針的中后三分之一交界處，執(zhí)持針鉗與執(zhí)剪刀相同；但為了縫合方便，可以握住柄的近側(cè)部，不要將拇指和無名指套入環(huán)口中，通過內(nèi)收肌和手指的收縮開關(guān)持針鉗。持針鉗有時(shí)可用來打結(jié)（圖（五）、胃鉗及腸鉗（Stomach Cl(Payrs) andestine Cl(Doyens)）胃鉗有一多關(guān)節(jié)軸，壓榨力強(qiáng)，齒槽為直紋，夾持組織后不易滑脫。腸鉗的臂較薄，有彈性，齒槽也較淺，外套橡膠管用以暫時(shí)夾持阻斷腸管但又不致對(duì)腸壁造成較重的損傷（六）、 手術(shù)鑷（Forceps）手術(shù)鑷分尖端有齒和無齒兩類，有大中小不同型號(hào)，無齒鑷又分尖頭平頭兩種（圖 4.

30、10）；主要用于或提起組織，以便于剝離、剪開或縫合。有齒鑷用于夾持較堅(jiān)韌的組織，如皮膚、筋膜、肌腱等，又稱為組織鑷；無齒鑷用于夾持脆弱的組織，如內(nèi)臟、粘膜等，又稱為平鑷；夾持神管等精細(xì)組織時(shí)宜用尖頭平鑷。正確的執(zhí)鑷方法是以拇指對(duì)食指和中指持15鑷，使用時(shí)用力宜輕、穩(wěn)。（七）、海綿鉗，巾鉗（Sponge Forceps, Towel Clips）海綿鉗又稱環(huán)形鉗、卵圓鉗，有彎頭、直頭，有齒及無齒之分。有齒海綿鉗主要用于夾持紗布?jí)K作皮膚用，也可用來夾持其它物件傳遞。無齒海綿鉗可以夾持組織或臟器。巾鉗用來固定巾。（八）、探針、探條和刮匙（Probe, Sound and Scoop）探針和探條有不同

31、的型號(hào)，各有其不同的功用。普通探針有可彎性及不可彎性兩種，用于探測(cè)竇道、痰管的深淺. 探條細(xì)長(zhǎng)、可彎，頭部膨大，規(guī)格從 8 號(hào)至 16 號(hào)，用來探測(cè)或擴(kuò)張膽管、Oddi 括約??；探條的規(guī)格從 8 號(hào)至 24 號(hào)，用來擴(kuò)張。刮匙有大小不同的規(guī)格及可彎、不可彎等不同類型。普通刮匙用來清除傷口或竇道內(nèi)的肉芽及壞死組織；膽道刮匙可用來清除膽管深處的。（九）、拉鉤（Retractors）拉鉤又稱牽開器，用于牽張手術(shù)區(qū)表淺的組織，充分顯露其深部組織及操作部位，以便進(jìn)行手術(shù)。拉鉤可分為手持及自動(dòng)兩類，有形狀、大小及長(zhǎng)度的不同?？梢愿鶕?jù)手術(shù)的需要選用不同類型的牽開器：有些拉鉤需要人力牽引；為了節(jié)省人力，也可選

32、用可以固定的牽開器，如腹腔自動(dòng)牽開器，腹腔懸吊式牽開器、腹腔圓盤式自動(dòng)牽開器（圖 4.16）等。使用時(shí)，拉鉤與組織之間必須墊以紗布?jí)|，拉力應(yīng)均勻，不能突然用力過猛，拉鉤的頂端不能壓迫組織或臟器，以免造成損傷。Dever 氏拉鉤（S 形拉鉤），一種用于顯露腹腔深部組織結(jié)構(gòu)的拉鉤。（十）、離體腸吻合1、選用豬小腸，實(shí)習(xí)前先剪成 20 厘米長(zhǎng)一段，洗凈浸泡在水中備用。2、辨認(rèn)腸段的系膜緣及對(duì)系膜緣鉗，為便于操作，可將腸段用圖釘固定于手術(shù)盤上。3、用 Kocher 氏鉗經(jīng)對(duì)系膜緣鉗夾腸管，鉗夾時(shí)須與腸管橫軸 45o 角，使對(duì)系膜緣腸壁切除較多以保證吻合口有充分。切除部分腸管后，將兩把 Kocher 氏

33、鉗靠攏。4、在 Kocher 氏鉗的下方，距鉗 0.5 厘米處，在腸壁兩端的系膜緣和其對(duì)側(cè)，用細(xì)絲線穿過漿肌層各縫一針并打結(jié)，作為牽。5、吻合順序?yàn)椋汉蟊跐{肌層間斷縫合后壁全層間斷縫合前壁全層間斷縫合前壁漿肌層間斷縫合。6、外翻兩把 Kocher 氏鉗，顯露腸管后壁，在腸后壁中點(diǎn)開始作間斷漿肌層縫合。針距 0.3 厘米，邊距（距 Kocher 氏鉗下緣）0.5 厘米。完成后，用手術(shù)刀在 Kocher 氏鉗下緣切斷腸管，先行后壁全層間斷縫合，然后行前壁全層間斷縫合，針距同前。7、在全層間斷縫合腸管前壁時(shí)，應(yīng)采用全層內(nèi)翻縫合法，進(jìn)針方向?yàn)椋河蓛?nèi)向外，另一邊由外向內(nèi)，即“里外外里”，在腸腔內(nèi)作結(jié)，前

34、壁縫合完后進(jìn)行漿肌層間斷縫16合。8、先用手指檢查吻合口大小，在腸管內(nèi)灌水，以觀察有無滲漏。9、間斷縫合法吻合完畢后，可再作一次連續(xù)縫合法吻合，即后壁漿肌層間斷縫合（同5），后壁全層縫合用連續(xù)扣鎖縫合法（Connell 氏縫合法）, 前壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合法(Lembert 氏縫合法)。三、講授時(shí)數(shù)1、3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)。【class hour】3class hoursPractice: 3 hours四、肋骨切除術(shù)一、學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)胸壁切開和縫合的常規(guī)方法，為今后進(jìn)行胸腔和胸壁二、學(xué)術(shù)打下基礎(chǔ)。1.進(jìn)一步熟悉外科基本術(shù)器械的使用，練習(xí)切開、止血和縫合。2.掌握肋骨切除的技術(shù)。3.了解肋骨

35、切除術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥以及并發(fā)癥的防與治。三、操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)1、 犬的胸壁比較薄，手術(shù)時(shí)用力一定要輕柔，以免不必要的損傷而導(dǎo)致或出現(xiàn)氣胸。2、 在作肋骨膜剝離時(shí)，一定要在肋骨和骨膜之間進(jìn)行，否則可肋間的肌肉而導(dǎo)致或刺破胸膜而導(dǎo)致氣胸。3、 因肋間肌的方向?yàn)閺暮笊系角跋?，所以，在剝離肋骨上緣時(shí)，應(yīng)從后向前剝離，而在分離肋骨下緣之骨膜時(shí)，則應(yīng)從前向后。4、 犬的肌層薄，不多，但是，人的胸壁肌層豐富，所以，在做動(dòng)物手術(shù)時(shí)應(yīng)完全模擬人手術(shù)時(shí)的動(dòng)作，術(shù)者以手指肌層后切開，以減少。5、如在操作過程中不慎將胸膜刺破而導(dǎo)致氣胸，可聽見犬在呼吸時(shí)有氣體出入，應(yīng)立即用紗布?jí)鹤∑瓶?，并迅速?4 號(hào)線縫閉破口，

36、再用空針在四、操作過程進(jìn)行穿刺抽氣。1、將動(dòng)物作側(cè)左側(cè)臥位固定，剪除右胸壁 15X15cm2 毛，并剃刀備皮。用記號(hào)筆在需切除肋17骨表面作一個(gè)約 10cm 的切開線。2、用 5%碘酒手術(shù)區(qū)，再用 70%脫碘，常規(guī)鋪巾。3、沿切開線切開皮膚、皮下組織約 10cm，結(jié)扎止血。4、切開肋骨前面的肌肉（主刀和第一助手可用拇指和食指肌層以減少）。用蚊氏止血鉗逐一鉗夾點(diǎn)，4 號(hào)線結(jié)扎。5、用小拉鉤上下拉開肌層，顯露將切除的肋骨，用手術(shù)刀在肋骨表面作多個(gè)“工”字形切口（圖 1），用骨衣刀將骨膜上下剝離至肋骨的上下緣。6、剝離肋骨的上緣時(shí)，將骨衣刀的一角輕輕肋骨與已經(jīng)分離的骨膜之間，再由后向前進(jìn)行剝離，注意

37、：此時(shí)骨衣刀的用力方向必須是朝向肋骨，以免失手時(shí)不慎滑向深面而刺破胸膜，導(dǎo)致氣胸。7、剝離肋骨下緣時(shí)，用骨衣刀的一角肋骨與已經(jīng)分離的骨膜之間，由前向后進(jìn)行分離。8、分離肋骨后面的骨膜，將骨衣刀輕輕肋骨與骨膜之間的間隙，對(duì)著肋骨用力，逐漸分通上下緣（圖 2）。用肋骨鉤從肋骨下穿過并上下移動(dòng)，使整段肋骨與骨膜完全分離（圖 3）。9、用 Kocker 鉗肋骨并向上提起，在已剝離的肋骨上下緣用骨剪剪斷肋骨。如仍有軟組織相連，可用剪刀間斷（圖 4）。10、徹底止血，4 號(hào)線連續(xù)或“8”字縫合胸壁肌層，逐層縫合皮下組織和皮膚。參考圖附后頁：肋骨切除術(shù)五、術(shù)后觀察和處理1.術(shù)后觀察傷口有無仍不能止血，應(yīng)沖洗

38、縫合。線，重新止血。如傷口有、血腫、裂開和。傷口有應(yīng)行先用無菌紗布，如小的血腫，沒有長(zhǎng)大的趨勢(shì)，可不予處理，否則，應(yīng)拆除縫，可用 PNC 40 萬和慶大霉素肌肉注射。2.如出現(xiàn)呼吸，應(yīng)聽雙側(cè)呼吸音和胸腔扣診以確定是否存在氣胸。氣胸，可在同側(cè)行胸腔穿刺抽氣。六、講授時(shí)數(shù)：1、3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)?！綾lass hour】3class hoursPractice: 3 hours18五、盲腸切除術(shù)一、學(xué)習(xí)目的學(xué)會(huì)盲腸切除的基本方法（類似臨床的闌尾切除術(shù)）。進(jìn)一步復(fù)習(xí)開腹和關(guān)腹的操作程序，強(qiáng)化觀念無菌觀念。二、學(xué)1、進(jìn)一步熟悉犬腹腔內(nèi)麻醉的方法，掌握麻醉深淺的判斷方法和急救。2、熟練地進(jìn)行切開、

39、止血、結(jié)扎和縫合的操作。3、掌握開腹和關(guān)腹術(shù)的常規(guī)方法。4、掌握處理盲腸殘端的方法。19三、操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)1、 盲腸是腹腔內(nèi)的空腔性臟器，其內(nèi)為含有很多細(xì)菌的腸內(nèi)容物，腸壁的破損，腸內(nèi)容物可通過破損處進(jìn)入腹腔，從而容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)的。而且，腸壁較薄，如術(shù)者動(dòng)作容易損傷腸壁。所以應(yīng)仔細(xì)和輕柔操作。2、 盲腸的系膜較短，使盲腸緊貼小腸壁，在分離和切斷系膜時(shí)，因間距較短，容易鉗夾腸壁，造成小腸壁的損傷。解決的辦法：可改用蚊氏止血鉗，以適應(yīng)小間距的需要或保留小腸壁，切斷系膜時(shí)盡量向盲腸靠近（因盲腸為將要切除的臟器，即便損傷后，影響較小）。3、 在用石碳酸處理盲腸殘端時(shí)，注意只涂抹殘端的粘膜面，不能涉

40、及到腹腔內(nèi)的其它任何地方，所以，準(zhǔn)備石碳酸棉簽時(shí)應(yīng)盡量干一些。4、 盲腸管徑與小腸相差不明顯，所以盲腸殘端的內(nèi)包埋比較。要想一次包埋成功，可在結(jié)扎線下方較遠(yuǎn)的地方（約 1cm）做荷包縫合或做間斷的漿肌層縫合。四、操作過程1、 麻醉過程如前述。2、 將犬仰臥平縛，剃除腹部切口周圍 15cm 的毛，盲腸位于右中下腹，其體表投影見圖 1，經(jīng)右中下腹經(jīng)腹直肌直切口用記號(hào)筆做一約 10cm 的直線，為其后切口的標(biāo)示。3、 2.5%的碘酊手術(shù)區(qū)兩次，75%的脫碘，常規(guī)鋪蓋。4、 開腹過程見“脾切除術(shù)” 【操作過程】中的第圖 1 犬盲腸腸管較粗，系膜較短4-8 項(xiàng)。5、 用兩把腹腔拉鉤牽開腹壁，顯露腹腔。向

41、上翻起大網(wǎng)膜，沿結(jié)腸向近端尋找，在大小腸的交界處可見到盲腸。注意：犬的盲腸粗細(xì)和長(zhǎng)短不一，一般較小腸略細(xì)，10cm 長(zhǎng)（圖 1）。6、 找到盲腸后，用 Allis 鉗經(jīng)對(duì)系膜緣盲腸，將盲腸連同系膜輕輕拖出腹腔，用鹽水紗布襯墊周圍，使手術(shù)切除區(qū)域與腹腔內(nèi)其它部分隔開（圖 2）。7、 用中彎或小彎止血鉗分離和鉗夾盲腸系膜及，剪斷之，用 4 號(hào)絲線結(jié)扎兩斷端各一次（圖 3）。系膜近端因有盲腸主干通過，宜做貫穿縫扎或雙重結(jié)扎。8、 用中彎止血鉗分離盲腸腸系膜及其，鉗夾后切斷，用 4 號(hào)絲線妥善結(jié)扎兩斷端，盲腸主要通過，斷端宜雙重結(jié)扎或 8 字縫合（圖 4、5），以防結(jié)扎線脫落而導(dǎo)20致大，直至分離到盲

42、腸根部。9、 若盲腸較細(xì)，可在距離盲腸根部 2cm 處用中直止血鉗輕輕鉗夾（止血鉗不上扣）后取走止血鉗，再在鉗夾紋處用 7 號(hào)絲線結(jié)扎（結(jié)扎松緊要合適，以避免縫線直接切斷盲腸），助手持續(xù)牽緊結(jié)扎線（圖 6）。10、 在結(jié)扎線近側(cè) 1-1.5cm 處用 1 號(hào)絲線作一個(gè)漿肌層荷包縫合（縫合時(shí)縫針只穿過腸壁漿膜和肌肉），用蚊氏止血鉗從荷包縫合線下方穿過，盲腸結(jié)扎線結(jié)處，剪斷多余的結(jié)扎線。11、 在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè) 0.5cm 處用直鉗鉗夾盲腸，在結(jié)扎線與鉗之間靠近鉗處用尖刀片切斷盲腸，取走盲腸標(biāo)本，盲腸殘端分別用純石碳酸、70%和生理鹽水棉簽依次涂抹（注意：石碳酸只能涂抹粘膜面）。(圖 6、7)12、

43、第一助手持蚊氏止血鉗緩緩向荷包內(nèi)推進(jìn)，術(shù)者逐漸收緊荷包縫合線并打結(jié)，可成功地將盲腸殘端包入。若包埋不理想，可采用間斷漿肌層縫合將其完全包入（圖 7）。13、 如盲腸較粗，用絲線直接結(jié)扎后切斷可能出現(xiàn)結(jié)扎線的滑脫或因殘端過大而不能用荷包縫合將其包埋。此時(shí)，可采用 8 字貫穿縫合加上間斷漿肌層縫合法來處理殘端。如盲腸十分粗大，則可采用鉗夾后邊切邊縫合法封閉腸腔（連續(xù)或間斷縫合均可），再行漿肌層間斷內(nèi)翻縫合包埋盲腸殘端。14、 徹底腹腔內(nèi)之紗布和器械，檢查無和清點(diǎn)紗布器械數(shù)無誤后，用 4 號(hào)絲線間斷或連續(xù)腹膜及腹直肌后鞘和前鞘。用 70%五、思考題切口后間斷縫合皮膚。完成手術(shù)。1、 請(qǐng)主刀醫(yī)生回顧手

44、術(shù)過程，分析盲腸切除術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵之處。2、 手術(shù)后可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？如何觀察？六、講授時(shí)數(shù)1、3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)。【class hour】3class hoursPractice: 3 hours21六、腸切除和腸吻合術(shù)一、學(xué)習(xí)目的1、學(xué)會(huì)腸切除和吻合術(shù)的常規(guī)方法，進(jìn)一步強(qiáng)化無菌觀念和集體協(xié)作精神，2、進(jìn)一步復(fù)習(xí)開腹和關(guān)腹的操作程序。二、學(xué)1、熟練掌握切開、止血、結(jié)扎和縫合的基本操作。2、熟練掌握開腹和關(guān)腹術(shù)的常規(guī)方法。3、掌握腸切除和腸吻合的方法。4、掌握腹腔內(nèi)手術(shù)打的無菌操作技術(shù)和學(xué)會(huì)如何保護(hù)好手術(shù)區(qū)。二、操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)1、 小腸是一個(gè)腹腔內(nèi)的空腔臟器，腸內(nèi)容物性大，細(xì)菌多污

45、染力強(qiáng)，所以，術(shù)者應(yīng)操作，避免不必要的損傷。2、 要加強(qiáng)對(duì)腹腔的保護(hù)。通常用鹽水濕紗布分隔手術(shù)操作區(qū)和腹腔內(nèi)其它組織和。3、 吻合時(shí)針距要適當(dāng)，不能過大（易導(dǎo)致吻合口漏），也不能過密（會(huì)影響吻合緣腸壁的血循環(huán)，同樣可導(dǎo)致吻合口壞死和漏），最好在 0.20.3cm。4、 注意：在完成腸腸吻合后一定記住縫合腸系膜裂口，否則，口導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生。三、操作過程1、 麻醉過程如前述。2、 將犬仰臥平縛，剃除腹部切口周圍 15cm 的毛，經(jīng)右中下腹經(jīng)腹直肌直切口用記號(hào)筆做一約 10cm 的直線，為其后切口的標(biāo)示。3、2.5%的碘酊手術(shù)區(qū)兩次，75%的脫碘，常規(guī)鋪蓋。4、開腹過程見“脾切除術(shù)” 【操作過程

46、】中的第 4-8 項(xiàng)。5、用兩把腹腔拉鉤牽開腹壁，顯露腹腔。向上翻起大網(wǎng)膜，即可看到小腸。取出小腸袢一段約 20cm，用鹽水濕紗布將該段腸管和所屬的腸系膜與腹腔內(nèi)其它臟器隔開以保護(hù)周圍不因手術(shù)時(shí)打開腸腔而受到污染。6、 擬定病變腸管，定出切除腸段。扇形鉗夾腸系膜上的后切斷之，并用 4 號(hào)絲線妥善結(jié)扎兩斷端的（圖 1）。227、 觀察腸管的顏色變化（因缺血，腸管可變成紫紅色，漿膜面失去光澤），最好定出切除腸管的長(zhǎng)短。8、 在腸管明顯變化的上下兩端的外側(cè)約 1-1.5cm，各用兩把 Kocher 鉗從對(duì)系膜緣以與腸管長(zhǎng)軸呈 45o 角鉗夾小腸管（圖 2），以保證對(duì)系膜緣能夠有足夠的血循環(huán)，使吻合口

47、不會(huì)因缺血而發(fā)生壞死。在兩把 Kocher 鉗之下方，用鹽水濕紗布穿過腸系膜，以保護(hù)在切斷腸管時(shí)不會(huì)因腸腔中殘存的腸液外溢而污染了周圍腹腔。此后，用手術(shù)刀在兩把 Kocher 鉗之間切斷腸管，將切除的小腸連同所屬的腸系膜整塊移去。用 70%紗球腸斷端，取出紗布，重新?lián)Q上清潔濕紗布，用來切斷腸管的器械應(yīng)放置到一邊，勿與干凈器械放置一處，以免污染。9、 用兩把腸鉗在距 Kocher 鉗 5-10cm 處分別輕輕鉗夾兩腸管，以防在行吻合術(shù)時(shí)不斷出現(xiàn)的腸內(nèi)容物滲漏而污染腹腔（圖 3）。10、將兩把腸鉗靠攏，在距 Kocher 鉗 0.5-0.7cm 的腸壁兩側(cè)（腸系膜緣和對(duì)系膜緣）各用 1 號(hào)絲線漿肌

48、層縫合一針，打結(jié)。并用蚊氏鉗牽引（圖 3），作為漿肌層的標(biāo)志線。11、用 1 號(hào)絲線間斷縫合吻合口后壁漿肌層，針距 0.2-0.3cm，線打結(jié)后暫時(shí)不切斷，用一個(gè)中彎止血鉗鉗夾以作為牽，完成吻合口第一層的縫合（圖 4）。12、將兩把 Kocher 鉗向上提起，用手術(shù)刀緊貼 Kocher 鉗切斷腸管，上下腸腔。用70%紗球腸腔，剪斷漿肌層縫線。分別在吻合口的上下兩端用 1 號(hào)絲線全層縫合吻合口后壁，并間斷縫合吻合口后壁，針距 0.3cm，邊距 0.4cm，除上下兩端第一根縫線外，其余的吻合口后壁間斷全層縫線全部剪除，完成吻合口后壁全層的縫合（吻合口第二層）（圖5）。2313、轉(zhuǎn)角處及其以后的縫合

49、采用全層內(nèi)翻縫合，即：縫針由腸腔內(nèi)到腸腔外，再由腸腔外到腸腔內(nèi)（內(nèi)進(jìn)外出，內(nèi)出），打結(jié)后剪除原來的縫線。內(nèi)翻縫合時(shí)的邊距和針距同前。最后兩針可行水平褥式縫合，剪除縫線，完成吻合口前壁全層縫合（吻合口第三層）。用食指和拇指試探吻合口的大?。▓D 6，圖 7）。14、松開腸鉗，用 1 號(hào)絲線間斷漿肌層內(nèi)翻縫合吻合口前壁，針距同前，完成吻合口前壁漿肌層的縫合（吻合口第四層）。注意：在縫合上下緣時(shí)一定要超過上下端漿肌層縫合的標(biāo)志線各一針，以防留下空隙，增加吻合口漏的機(jī)會(huì)。此時(shí)完成腸腸端端吻合（圖 15.23）。在縫合腸系膜時(shí)一定注意不一將系膜緣的縫閉，否則可導(dǎo)致吻合口腸壁缺血壞死。15、腸腸吻合時(shí)也可以

50、采用先縫合吻合口后壁全層，繼而縫合吻合口前壁全層，最后連續(xù)間斷漿肌層縫合全部的吻合口。24吻合口全層的縫合也可采用連續(xù)縫合。在吻合口后壁中間全層縫合，縫線中間打結(jié)，兩線尾分別向兩頭全層連續(xù)扣鎖縫合，至轉(zhuǎn)角時(shí)，有出針側(cè)由內(nèi)向外腸壁，再從對(duì)側(cè)內(nèi)出（縫合），最后壁兩線打結(jié)（圖 9，圖 10）。16、用 1 號(hào)絲線間斷縫合腸系膜裂口（圖 11）。17、徹底創(chuàng)面和止點(diǎn)紗布和器械數(shù)無誤后，常規(guī)逐層關(guān)閉腹壁切口。四、思考題1、 在行腸切除和腸吻合術(shù)后，應(yīng)觀察哪些事項(xiàng)？2、 行腸切除和腸吻合術(shù)后可能出現(xiàn)哪些術(shù)后并發(fā)癥？手術(shù)時(shí)如何預(yù)防？五、講授時(shí)數(shù)1、3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)。【class hour】3clas

51、s hoursPractice: 3 hours25七、脾切除術(shù)一、學(xué)習(xí)目的1、學(xué)會(huì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)二、學(xué)的切除方法，進(jìn)一步熟悉切開、結(jié)扎和縫合的方法。1、進(jìn)一步熟悉犬腹腔內(nèi)麻醉的方法，掌握麻醉深淺的判斷方法和急救。2、能熟練地進(jìn)行切開、止血、結(jié)扎和縫合的操作。3、掌握開腹術(shù)的常規(guī)方法。4、學(xué)會(huì)切斷、結(jié)扎重要的方法。三、操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)1、 脾臟是腹腔內(nèi)的實(shí)質(zhì)，其特點(diǎn)是：具有豐富的血循環(huán)，質(zhì)地軟而脆，在手術(shù)抱脾和操作中，如動(dòng)作，極容易使脾臟發(fā)生破裂，引起大，所以，在手術(shù)中一定要輕柔操作，避免不必要的損傷。2、 犬的脾蒂非常寬廣，其中有 1-2粗大的脾，切斷后如結(jié)扎不穩(wěn)，容易使結(jié)扎線松脫而造成術(shù)后大

52、。所以，在處理脾大殘端時(shí)，一定要用 4 號(hào)絲線做雙重結(jié)扎，以保證術(shù)后的安全。四、操作過程1. 麻醉過程如前述。2. 將犬仰臥平縛，剃除腹部切口周圍 15cm 的毛，脾臟位于左上腹，其體表投影(圖 1)，經(jīng)左上腹經(jīng)腹直肌直切口用記號(hào)筆做一約 10cm 的直線，為其后切口的標(biāo)示。263. 按切口標(biāo)示切開皮膚和皮下組織約 10cm，用小彎或止血鉗鉗夾皮下組織的點(diǎn)，并用 1 號(hào)絲線結(jié)扎止血，其下方的腹直肌前鞘。4. 更換手術(shù)刀后縱向切開腹直肌前鞘，用手術(shù)剪上下延長(zhǎng)切開之其下方的腹直肌。5. 用手術(shù)刀柄鈍性分開腹直肌直到切口全長(zhǎng)，其后方的腹直肌后鞘。6. 按常規(guī)使用皮帕保護(hù)切口。7. 用兩把中彎止血鉗夾

53、起腹直肌后鞘和腹膜，確定未腹腔內(nèi)的組織和臟器后用手術(shù)刀切口一小口(圖 2)，用手術(shù)剪上下剪開腹直肌后鞘和腹膜。注意，行此操作時(shí)，術(shù)者可將左手食指和中指腹腔，以保護(hù)腹腔內(nèi)臟器免受損傷（圖 3）。8. 用兩把腹腔拉鉤將切口左右拉開，顯露腹腔手術(shù)區(qū)。一般在切口的左上方可直接見到紫紅色的脾臟（圖 4）。如不能見到脾臟，可先找到胃大彎，用鹽水紗布襯墊將胃向右上方牽開，可找到脾胃韌帶和脾下極（犬的脾臟為長(zhǎng)條形紫紅色，脾胃韌帶也較長(zhǎng)），牽開腹壁后，很容易將脾臟完全托出腹腔外。9. 從脾下極靠近脾臟處用中彎止血鉗在無區(qū)穿通脾胃韌帶，略擴(kuò)張穿孔后用兩把中彎止血鉗相對(duì)鉗夾后剪斷，用 4 號(hào)絲線結(jié)扎近遠(yuǎn)斷端。用相同

54、方法從下至上處理脾胃韌帶（圖 5）。分離完成后可見到脾蒂（含有粗大的），此時(shí)，用三把中彎止血鉗鉗夾之，在遠(yuǎn)側(cè)端第二、三把止血鉗之間剪斷，取出脾臟（圖 6）。注意近側(cè)殘端的處理，先在近側(cè)第一把止血鉗下方用 4 號(hào)線結(jié)扎，同時(shí)松開第一把止血鉗。此后，再次用 4 號(hào)絲線在第二把止血鉗下扎或縫扎一次。2710.檢查手術(shù)區(qū)有無，尤其是脾蒂處。在確認(rèn)沒有活動(dòng)性后，清點(diǎn)紗布和手術(shù)器械數(shù)無誤后，用 4 號(hào)絲線間斷或連續(xù)縫合腹膜和腹直肌后鞘，繼用 4 號(hào)絲線縫合腹直肌前鞘。用 75%切口周圍的皮膚后，用 1 號(hào)絲線間斷縫合皮膚切口，完成手術(shù)過程。五、思考題1、脾切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？如何在手術(shù)時(shí)預(yù)防？術(shù)

55、后如何觀察？2、在結(jié)扎脾蒂時(shí)，如因配合或操作出現(xiàn)脾蒂大，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？3、查資料：切脾后，是否會(huì)影響免疫功能？手術(shù)時(shí)有無措施盡量避免？六、講授時(shí)數(shù)1、3 學(xué)時(shí)，見習(xí) 3 學(xué)時(shí)?！綾lass hour】3class hoursPractice: 3 hours28八、靜脈切開術(shù)一、學(xué)習(xí)目的在臨床常見到危重休克或需長(zhǎng)期輸液而靜脈穿刺者，需要進(jìn)行靜脈切開插管進(jìn)行靜脈輸液，常需要在極短的時(shí)間內(nèi)完成。此項(xiàng)訓(xùn)練即學(xué)習(xí)外科靜脈切開的基本技術(shù)，為將來的臨床工作打下基礎(chǔ)。二、學(xué)1、掌握切開、止血和縫合的基本技術(shù)。2、掌握靜脈游離、切開、插管和固定的基本技術(shù)。3、掌握靜脈輸液的基本技術(shù)。三、操作難點(diǎn)和注意事項(xiàng)一、術(shù)前必須事先準(zhǔn)備靜脈輸液的一系列器材，生理鹽水和 1mm 管徑的細(xì)管，以備術(shù)時(shí)和術(shù)后使用。二、切開皮膚和皮下時(shí)應(yīng)輕柔，以免因?yàn)榭刂撇缓枚袛嗷蚯移旗o脈。三、在分離靜脈時(shí)應(yīng)沿靜脈的走行縱向進(jìn)行，動(dòng)作要既快又