醫(yī)學專題藥歷書寫規(guī)范

1、2021/7/20 星期二1教學藥歷的寫作 2021/7/20 星期二2內容提要藥歷及其基本要求教學藥歷格式教學藥歷質量點評2021/7/20 星期二3藥歷及其基本要求藥歷定義：臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（藥學查房、醫(yī)學查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為對患者藥物治療過程的記錄臨床藥師對藥物治療過程的干預、評估記錄臨床藥師對患者的用藥指導和教育記錄是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)是開展藥學服務工作的必備資料分類：工作藥歷，教學藥歷2021/7/20 星期二4藥歷及其基本要求藥歷基本要求客觀、真實、準確、及時

2、（同步）、完整藥歷書寫應當使用醫(yī)藥學術語應當使用藥品通用名稱通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文藥歷書寫應當表述準確，語句通順，標點正確2021/7/20 星期二5教學藥歷格式 衛(wèi)生部臨床藥師培訓專家指導委員會推薦教學藥歷首頁 藥物治療日志 藥物治療總結 帶教老師評語教學藥歷首頁 建立日期： 年 月 日 建立人：_ 姓名性別出生日期 年 月 日住院號住院時間 年 月 日出院時間 年 月 日籍貫民族工作單位家庭電話手機號聯(lián)系地址 郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴和現(xiàn)病史：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展

3、與演變、診療經(jīng)過、一般情況、常規(guī)檢查、特殊檢查。既往病史：填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。家族史：記錄與疾病及藥物治療相關的內容，明確家族性疾病的危險因素個人史及婚育史：職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。62021/7/20 星期二2021/7/20 星期二7教學藥歷首頁藥物不良反應及處置史

4、： 系指患者入院前曾發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果（含藥物、食物及其它物品過敏史）入院診斷及診斷依據(jù)：出院診斷：住院期間主要治療藥物： 系指本次入院后所應用的主要治療藥物（建議以表格形式列出）2021/7/20 星期二8藥物治療日志藥 物 治 療 日 志病例特點描述： 系指對病人主訴、病史特點、用藥史、相關檢驗檢查結果等信息的概括性描述。初始藥物治療方案： 系指根據(jù)本次入院診斷所設計的初始藥物治療方案初始治療方案分析： 系指對初始治療藥物方案所進行的分析。初始藥物治療監(jiān)護計劃： 系指根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃。（1）患者入院后的第一次藥物治療記錄，應當在患者入院后48小時內完

5、成。（2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；（3）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；（4）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）。（5）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導；（6）一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日）危重病人要記錄時刻。2021/7/20 星期二9藥物治療總結藥 物 治 療 總 結 藥物治療總結應包括： 1.出院時對完整治療過程的總結性分析意見； 2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結； 3.患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關性事件

6、的描述，包括藥物不良反應與處置，藥物/藥物或藥物/食物相互作用等； 4.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導； 5.治療需要的隨訪計劃和應自行檢測的指標。2021/7/20 星期二10帶教老師評語臨 床 帶 教 老 師 評 語 對完整教學藥歷的評語藥 學 帶 教 老 師 評 語 對完整教學藥歷的評語2021/7/20 星期二11藥物治療日志內容（第一天）病例特點藥物治療原則初始藥物治療方案初始藥物治療方案的分析治療指南/專家共識根據(jù)治療原則分類分析藥理、藥動、藥效學特點注意個體化初始治療方案監(jiān)護計劃療效監(jiān)護不良反應監(jiān)護患者教育2021/7/20 星期二12藥物治療日志內容（從第二天開始）患者一般情

7、況記錄主要檢驗指標、檢查結果的分析初始藥學監(jiān)護方案的落實藥物療效評價患者病情變化癥狀、體征、檢驗指標排除藥物因素治療方案的變更及藥學監(jiān)護點的調整（包括會診結果及用藥方案的執(zhí)行）藥師建議/干預藥物不良反應及相互作用監(jiān)護患者教育2021/7/20 星期二13藥物治療日志內容（出院指導）病人一般情況主要檢驗與檢查結果出院帶藥用藥指導藥物正確的服用與保存方法常見不良反應及藥物/食物相互作用監(jiān)測指標及監(jiān)測周期自我監(jiān)測內容。2021/7/20 星期二14藥物治療日志的內容編排格式*月*日（D1）患者一般情況檢驗指標藥學監(jiān)護指標治療方案的變更與分析藥師建議新的監(jiān)護計劃制訂患者教育用圖或表進行歸納藥物變更情況

8、檢驗指標2021/7/20 星期二15藥物治療日志書寫的注意事項日志時間通常3天寫一次，治療方案有重大調整或病情危重有搶救時應隨時記錄忌大段摘抄說明書內容忌完全依賴病程記錄注重理論聯(lián)系實際，學會運用指南宜體現(xiàn)個體化前后呼應體現(xiàn)監(jiān)護計劃的執(zhí)行和結果不良反應的預防和結果2021/7/20 星期二16教學藥歷質量點評教學藥歷質量缺陷評價表（修改版）基本要求 首頁 藥物治療日志 總結 合格標準2021/7/20 星期二17教學藥歷質量點評項目缺陷內容123456789101112131415基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀（重度缺陷）（2）有證據(jù)證明系拷貝行為導致的原則性錯誤（重度缺陷）（3）

9、帶教老師未按時修改或評語缺乏針對性（5）（4）表格藥歷填寫有漏項（2）（5）藥物名稱未使用通用名（每出現(xiàn)一處1分，5處為重度缺陷）（6）帶教老師無評語（重度缺陷）教學藥歷質量缺陷評價表（修改版）2021/7/20 星期二18教學藥歷質量點評首 頁（7）入院診斷與出院診斷填寫有缺陷（2）（8）過敏史、藥物不良反應史記述有缺陷（5）（9）診斷要點分析有缺陷（2）（10）治療原則分析有缺陷（2）（11）初始治療方案記錄有漏項（2）（12）初始治療方案監(jiān)護計劃缺監(jiān)測指標和監(jiān)測周期（5）（13）有既往病史、既往用藥史但記錄有漏項（5）教學藥歷質量缺陷評價表（修改版）2021/7/20 星期二19教學藥歷

10、質量點評藥物治療日志（14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結合（2）（15）疾病發(fā)展變化過程描述不清（5）（16）遺漏主要陽性體征（2）（17）遺漏主要檢查結果（2）（18）有院前搶救史但用藥記述不清（2）（19）未按規(guī)定日期書寫治療日志記錄（1）（20）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄（5）（21）缺檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄（5）（22）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄（2）（23）病情與治療方案變化時無未及時調整監(jiān)護方案（5）（24）缺藥學監(jiān)護計劃執(zhí)行情況與結果（5）（25）缺出院繼續(xù)治療方案（5）教學藥歷質量缺陷評價表（修改版）2021/7/20 星期二20教學藥歷質量點評總結（26）缺對本次入院治療過程總結（5）（27）對藥物治療中主要問題缺