感染性休克課件

1、感染性休克概念： 感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接的引起急性微循環(huán)灌注不足 導致組織缺氧 細胞損害 代謝和功能障礙 甚至多器官功能衰竭的危重綜合癥 感染性休克是微生物因子與宿主防御機制間相互作用的結(jié)果 因此微生物的毒力和數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。 感染性休克的病因： 原有慢性基礎(chǔ)疾病 如肝硬化 糖尿病 惡性腫瘤 白血病 燒傷 器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑 廣譜抗菌藥物 應用留置靜脈導管等免疫防御功能低下者 在繼發(fā)細菌感染后易并感染性休克 因此休克多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者 老年人 嬰幼兒 分娩婦女 大手術(shù)后體力恢復較差者尤為易感 。 感染性

2、休克的臨床表現(xiàn)：1、休克早期：除少數(shù)高排低阻型休克病例外 患者大多有交感神經(jīng)興奮癥狀 神經(jīng)商清 但煩躁 焦慮 面色和皮膚蒼白 口唇和甲床輕度紫紺 肢端濕冷 惡性 嘔吐 心律增快 呼吸深而快 血液尚正?；蚱?脈壓小 眼底和甲皺紋微循環(huán)檢查可見動脈痙攣 尿量較少 。2、休克發(fā)展期：患者煩躁或意識不清 呼吸淺速 血壓下降 脈壓小 皮膚濕冷發(fā)紺 常明顯變化 尿量更少或無尿 。3、休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要肝臟功能衰竭 表現(xiàn)為：頑固性低血壓 廣泛出血 少尿或無尿 呼吸增快 發(fā)紺 心率加速 心音低鈍有奔馬律 心律失常 亦有心律不快或呈相對緩脈 出現(xiàn)面色灰暗 中心靜脈壓和肺動脈鍥壓升高 成人呼吸窘迫綜合

3、征表現(xiàn)為進行性呼吸困難和紫紺 吸氧亦不能使之環(huán)節(jié) 無節(jié)律不整 腦功能障礙可引起昏迷 一過性抽搐 肢體癱瘓及瞳孔 呼吸改變等 肝功能衰竭引起感性腦病 黃疸等 胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸 出血等 。 感染性休克的治療：(一)病因治療：根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn) 、推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療 待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 劑量宜較大 首次可用加倍量 用于靜脈內(nèi)給藥 以聯(lián)合應用兩種藥為宜 在有效抗菌藥物治療下 可考慮短期應用腎上腺皮質(zhì)激素 應及時處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶 重視全身支持治療以提高機體的抗病能力 。(二)抗休克治療：1、補充血容量：有效循環(huán)血量的不足是感性性休

4、克的突出矛盾 故擴容治療是抗休克的基本手段 擴容所用液體應包括膠體和晶體 各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定 膠體液有低分子右旋糖酐 血漿 白蛋白和全血等 晶體液中碳酸氫鈉復方氯化鈉液較好 休克早期有高血糖癥 加之機體對糖的利用率較差 且高血糖癥能導致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水 故此時宜少用葡萄糖液 a：膠體液：低分子右旋糖酐 有嚴重腎功能減退 充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用；血漿 白蛋白和全血 適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥 急性胰腺炎等病例；羥乙基淀粉（代血漿）能提高膠體滲透壓 增加血容量 副作用少 b：晶體液：碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽

5、水更接近血漿中者水平 可提高功能性細胞外液容量 并可部分糾正酸中毒 休克早期不宜應用 。2、糾正酸中毒：根本辦法還在于補充血容量 改善微循環(huán)的灌注 。3、血管活性藥物的應用 旨在調(diào)整血管舒縮功能 疏通微循環(huán)淤滯 以利休克的逆轉(zhuǎn) 。4、維護重要臟器的功能： a：強心藥物的應用：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全 乃因細菌毒素 心肌缺氧 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 心肌抑制因子 肺血管痙攣 肺動脈高壓和肺水腫加重心臟負擔 心及輸液不當?shù)纫蛩匾?b：維持呼吸功能 防治ARDS 肺為休克的主要靶器官之一 頑固性休克常并發(fā)肺功能衰竭 c：急性腎功能衰竭的防治：休克患者出現(xiàn)少尿 無尿 氮質(zhì)血癥等時 應注意鑒

6、別其為腎前性或急性腎功能不全所致 。 d：腦水腫的防治：腦缺氧時 易并發(fā)腦水腫 出現(xiàn)神志不清 一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高征易用 甚至發(fā)生腦疝 應及早給予血管解痙劑 抗膽堿類藥物 滲透性脫水性（如甘露醇） 速尿 并沒有部降溫與大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜注以及高能合劑等 e：DIC的治療：DIC的診斷一經(jīng)確立后 采用中等劑量肝素 5、腎上腺皮質(zhì)激素的應用：腎上腺皮質(zhì)激素具有多種藥理作用 如：降低外周血管阻力 改善微循環(huán)；增強心縮 增加心搏血量；維持血管壁 胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性 減輕和制止毛細胞滲漏；穩(wěn)定初體系統(tǒng) 抑制中性粒細胞等的活化；維持肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過程和肝酶系統(tǒng)的功能；抑制花生

7、四烯酸代謝；抑制腦垂體-內(nèi)啡肽的分泌；拮抗內(nèi)毒素 減輕毒血癥 并有非特異性抗炎作用 能抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的分泌 6、其他輔助性治療：輸給新鮮冷凍血漿可提高纖維連接蛋白水平 有助于增強機體的免疫防御功能和保持血管壁的完整性 感染性休克的預防：積極防治感染和各種容易引起感染性休克的疾病 例如敗血癥 細菌性痢疾 肺炎 流行性腦脊髓膜炎 腹膜炎等 。做好外傷的現(xiàn)場處理 如及時止血 鎮(zhèn)痛 保溫等 對失血或失液過多（如嘔吐 腹瀉 咯血 消化道出血 大量出汗等）的患者 應及時酌情補液或輸血 。感染性休克的護理措施：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定

8、，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測不到，脈搏細弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每1020min測1次脈搏和血壓。每24h測肛溫1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。2）意識狀態(tài)：意識和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的患者，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患者又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)。此外，尚應了解不同年齡意識變化之特點，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識喪失，而兒童常呈間歇躁動等開始。醫(yī)護人員應了解其特點，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休

9、克嚴重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。4）詳細記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容治療等的重要參考依據(jù)。（2）輸液過程的護理 迅速擴容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。1）溶液選擇及用量：遵醫(yī)囑合理安排輸液順序，對疑有血液高凝狀態(tài)者，可用低分子右旋糖酐1015m1/kg，滴速同上。（2）輸液過程的護理 2）輸液過程的護理：應注意輸液速度與量，輸液過速或過量可造成心力衰竭、肺水腫、腦水腫；輸液速度過慢或量少則不能及時補充血容量。故輸液過程中要注意調(diào)整速度與流量。在判斷輸入量是否適當方面，主要觀察一般情況、外周循環(huán)和酸中毒恢復以及尿量是否增加。若輸液過程中患者突然出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白、冷汗煩躁不安、有泡沫樣血性痰、肺部有噦音等應考慮急性心力衰竭、肺水腫等可能，要立即減慢或停止輸液，患者取