腦卒中全程多因素管理

1、關于腦卒中的全程多因素管理第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022 腦卒中病人第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中,我國居民第一位死亡原因腦血管病是我國第一位的死亡原因，占22.45%，惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計占死亡總數(shù)的85%。陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告, 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2008.第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%40%第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022一級預

2、防急性期治療二級預防卒中的全程管理第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中的全程管理之：一級預防第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中發(fā)生率 卒中死亡率 65-73%70-76%Lancet 2003, 362:271絕大多數(shù)腦卒中事件都可以通過一級預防而避免卒中的全程管理之：一級預防第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中一級預防的有效途徑中國全科醫(yī)生教程：149-150卒中的全程管理之：一級預防第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022“INTERSTROKE研究包括22個國

3、家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)。”10個可控危險因素解釋了90%卒中風險Lancet 2010: 376; 11223高血壓是卒中患者首要危險因素危險因素風險比（99%CI）高血壓34.6% (30.439.1)吸煙18.9% (15.323.1)腰臀比值26.5% (18.836.0)飲食18.8% (11.229.7) 體力活動28.5% (14.548.5)糖尿病5.0% (2.69.5)酒精3.8% (0.914.4)心理因素4.6% (2.19.6) 心源性因素6.7% (4.89.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24

4、.9% (15.737.1)卒中的全程管理之：一級預防第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022薈萃分析：降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險BMJ 2009;338:b1665.降壓試驗無血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有試驗隊列研究試驗數(shù) 2512134561事件數(shù) 2843984159354202939相對風險(95%CI)0.54 (0.45 to 0.65)0.65 (0.53 to 0.80)0.66 (0.56 to 0.79)0.59 (0.52 to 0.67)0.64 (0.62 to 0.66)0.5

5、 0.7 1 1.4 2相對風險(95%CI)傾向于治療傾向于安慰劑卒中的全程管理之：一級預防第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022DCCT/EDIC：糖尿病血糖控制達標，可降低心腦血管危險ADA 2005, 13 June, San Diego.終點相對危險降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.018卒中的全程管理之：一級預防第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022腦卒中一級預防薈萃分析：他汀治療能夠減少21%卒中危險性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPR

6、OSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)試驗1.0他汀更好對照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26項實驗，包括90,000病人的薈萃分析卒中的全程管理之：一級預防第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022WHS研究使用阿司匹林抗血小板治療可預防卒中發(fā)生39,876 名健康女性，年齡45歲(10年冠心病風險

7、僅2.5)；100mg阿司匹林(N = 19,934)或安慰劑(N = 19,942)隔日1次,隨訪10年；主要終點： 初次嚴重心血管事件 (非致死心梗, 非致死卒中, 或心血管疾病導致的死亡)NEJM 2005, 352:1293-1304 阿司匹林顯著降低女性卒中發(fā)生率卒中的全程管理之：一級預防第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022利于阿司匹林 利于安慰劑 RR（95CI） 危險降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-

8、0.80) 38WHS研究：前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益0 0.5 1ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，56279439例3055歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年卒中的全程管理之：一級預防第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022ATC2009薈萃分析:阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選6個一級預防試驗，95000例低?；颊摺９步y(tǒng)計660000人年數(shù)、3554例嚴重血管事件缺血性腦

9、卒中男性女性總計1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5141138176229317376P = 0.05事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差14%卒中的全程管理之：一級預防第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022對于心腦血管事件中、高危風險的人群（10年心腦血管事件風險 6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件。（I級推薦，A級證據(jù)）無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預防首次

10、卒中（除非有禁忌癥）（B級）對于伴有中度風險事件的進行一級預防，建議給予75-100mg/d的阿司匹林治療，優(yōu)于無抗栓治療或優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）治療（I A級）。非瓣膜性房顫患者根據(jù)卒中風險評估，采用抗栓治療（華法令或阿司匹林）預防卒中（ I A級）。ACCP8AHA/ASA2006指南被指南推薦用于卒中一級預防的唯一的抗血小板藥物-阿司匹林卒中的全程管理之：一級預防第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022注：急性期時間劃分尚不統(tǒng)一，目前一般認為是指腦卒中發(fā)病后2周內(nèi)卒中的全程管理之：急性期第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022

11、中華神經(jīng)科雜志 2010年2月 第43卷 第2期2010版中國急性期缺血性腦卒中診治指南急性期患者的處理卒中的全程管理之：急性期第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022BMJ2000:320:692-696薈萃分析：卒中單元、溶栓、阿司匹林抗血小板均為急性期有效的治療手段；而抗凝治療效果不明顯卒中的全程管理之：急性期第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150-325mg） （推薦等級：A 級）建議缺血性卒中發(fā)病后48小時內(nèi)給予阿司匹林（160-325mg負荷劑量）治療

12、（I類證據(jù)，A級建議）。ESO 2008缺血性腦血管病指南ACCP8 指南推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24-48小時內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（ I類證據(jù)，A級建議） 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治療指南指南推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物卒中的全程管理之：急性期第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022缺血性卒中急性期的降壓時機(指南推薦）中國急性缺血性腦卒中診療指南2010準備溶栓者應使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24小時內(nèi)血壓升高患者應慎重處理，若血壓持續(xù)升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有嚴重心功能不

13、全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療并嚴密觀察血壓變化有高血壓病史且正在服用將壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物AHA/ASA 2011版卒中二級預防指南推薦對缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24小時后進行降壓治療卒中的全程管理之：急性期在卒中24小時到之后的數(shù)天，盡早安全啟動平穩(wěn)降壓第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中急性期降壓個體化治療對策 了解不同卒中亞型血壓變化規(guī)律，關注高危病例 血流動力性卒中或TIA、嚴重卒中、容量不足（進食不足）、嚴重血管狹 窄、高腎素血管緊張素活性患者降壓風險高 兼顧并存的內(nèi)科疾病，評估獲益/風險

14、比 存在高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性左心衰或急性心梗的卒中 患者需要緊急降壓治療 監(jiān)測腦灌注為血壓管理提供依據(jù) 連續(xù)單層CT掃描、SPEC、MRI、TCD 監(jiān)測腦血容量 (CBV)和腦血流量(CBF) Expert Rev, Cardiovasc Ther 2009; 7(6): 637-646卒中的全程管理之：急性期第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中急性期控制血糖能夠顯著改善急性卒中預后P14mmol/L時：建議采用50u普通胰島素+500ml NS，以1ml/min持續(xù)滴注；當血糖水平13.9mmol/L,同時動脈血pH7.35;靜脈血pH

15、7.30;或血清碳酸氫鹽水平22.2mmol/L,和血漿滲透壓315mOsm/kg。卒中的全程管理之：急性期第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022美國前瞻性研究：針對首次缺血性卒中患者發(fā)病即給予降脂治療650例患者，57例（8.8%）給予降脂治療其中90.9%使用他汀類藥物結果：降脂治療組住院期間臨床惡化的比例明顯低于對照組90天死亡率低于對照組Mitchell S.V. Neurology 2005;65:253-258提示降脂治療特別是他汀類藥物對急性IS有保護作用，改善急性缺血性卒中的預后他汀對急性期卒中的作用卒中的全程管理之：急性期第二十六張，PPT共四

16、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022多項研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者臨床預后436例IS分析，22%入院時服用他汀，轉歸優(yōu)于對照組前瞻性研究，167例發(fā)病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3個月后轉歸優(yōu)于對照組回顧性研究，比較卒中前服用(129)，卒中后4w內(nèi)服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能預后，卒中前服用他汀組有顯著改善預后的趨勢，而卒中后服用組顯著優(yōu)于未用藥組852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中發(fā)病4周內(nèi)使用他汀，卒中后使用他汀組的預后優(yōu)于卒中后未使用他汀組；卒中后4周內(nèi)使用他汀可以改善急性卒中90天預后Yoon SS, et al. B

17、MC Medicine.2004,2:4. Meritxell Gomis, et al. Storke.2004;35:1117-1123.Moonis M, et al. Stroke. 2005;36:1298-1300.卒中的全程管理之：急性期第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中的全程管理之：二級預防第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022腦卒中二級預防的六個要素卒中的全程管理之：二級預防第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022中華神經(jīng)科雜志 2010年2月 第43卷 第2期 2010中國

18、缺血性腦卒中和TIA二級預防指南卒中的全程管理之：二級預防第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022收縮壓140mmHg顯著增加卒中患者心腦血管事件風險Neurology. 2007;69:20632068研究顯示收縮壓 140mmHg顯著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡風險。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP 140SBP 140隨機后年限卒中的全程管理之：二級預防第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022薈萃分析：降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風險Stroke

19、 2003, 34:2741-2748隨機對照研究證據(jù)支持使用降壓藥降低血壓可預防卒中或TIA患者血管事件風險。風險降低率%卒中的全程管理之：二級預防第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022AHA/ASA 2011腦卒中/TIA二級預防指南推薦積極降壓預防卒中復發(fā)Stroke 2011, 42:227-276推薦缺血性卒中/TIA發(fā)作后超過24小時患者降壓治療來預防卒中復發(fā)或心血管事件【推薦等級：1A級】卒中的全程管理之：二級預防第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022多項指南對于卒中二級預防降壓目標的推薦2011美國AHA/ASA卒

20、中/TIA二級預防指南 絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益；“美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC 7）” 認為正常血壓水平是120/80mmHg (IIa級推薦；B級證據(jù))中國缺血性卒中和TIA發(fā)作二級預防指南2010 對于缺血性腦卒中和TIA建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險，可耐受的情況下，降壓目標一般應該達到140/90mmHg，理想應達130/80mmHg2010年中國高血壓防治指南 高血壓伴卒中的降壓目標一般應達到140/90 mm Hg卒中的全程管理之：二級預防第三十四張，

21、PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中二級預防降壓目標分層管理Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32按照卒中類型 出血性卒中：140/90mmHg, 盡可能達到120/80mmHg 缺血性卒中 雙側ICA嚴重狹窄，可能SBP不能160mmHg 低血流動力學梗死：不宜過強降壓 其他腦梗死：140/90mmHg, 盡可能達到130/80mmHg按照年齡 65歲以上者，SBP150mmHg按照合并內(nèi)科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病均綜合考慮多個 靶器官保護的風險益處卒中的全程管理之：

22、二級預防第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.20222005年2010年一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓SBP150SBP150關注合并內(nèi)科疾病的個體化降壓目標2010中國高血壓防治指南卒中的全程管理之：二級預防第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022降糖治療能顯著降低糖耐量異常(IGT)患者卒中復發(fā)危險王紅等.中國醫(yī)師進修雜志, 2008, 31(10).卒中

23、復發(fā)（%）IGT患者入選416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，將其隨機分為阿卡波糖治療組（n=60）和未降糖治療組（n=59），另選血糖正常者70例作為對照組，觀察時間為3年。P0.05P0.05卒中的全程管理之：二級預防第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022 缺血性卒中合并糖尿病患者血糖應該控制在什么水平中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43推薦意見：糖尿病血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白(HbA1C)6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，級推薦，A級證據(jù)）。指南 2

24、010ASA ： Use of existing guidelines for glycemic control and BP targets in patients with diabetes is recommended for patients who have had a stroke or TIA (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation)卒中的全程管理之：二級預防第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022低血糖是心血管事件的危險因素Risk ratioP valueRRP值對心血管有益對心血管

25、有害VADT研究：心血管事件危險因素logistic回歸分析結果N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. 2012ADA：對于存在嚴重低血糖史，生命期望值有限，進展性微血管或大血管并發(fā)癥的患者，A1C的目標值嚴格度應降低（如 8%）卒中的全程管理之：二級預防第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）與心腦血管事件呈線性關系CHD 事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)051

26、0152025TNT 80 mgTNT 10 mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNT Entry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二級預防一級預防 mg/dL (mmol/L)Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279； LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435卒中的全程管理之：二級預防第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022卒中二級預防Amaren

27、co P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63卒中二級預防(P=0.003)卒中12%他汀顯著降低再發(fā)卒中風險卒中的全程管理之：二級預防第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022 2010 ASA缺血性卒中/TIA二級預防指南血脂治療推薦證據(jù)級別Treatment with an HMG-CoA reductase inhibitor (statin) medication in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL-cholesterol goals as refl

28、ected in the NCEP guidelines221,222 is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart disease or certain high-risk conditions such as diabetesI級推薦，A級證據(jù)Fibric acid derivatives may be considered for patients with hypertriglyceridemia, but their efficacy in the pr

29、evention of ischemic stroke is not establishedIIb級推薦，C級證據(jù)Niacin may be considered for patients with low HDL cholesterol or elevated lipoprotein(a), but its efficacy in prevention of ischemic stroke in patients with these conditions is not establishedIIb級推薦，C級證據(jù)Treatment with other lipid-lowering the

30、rapies, such as fibric acid derivatives, bile acid sequestrants, niacin, and ezetimibe, may be considered in patients who do not achieve target LDL cholesterol with statins or cannot tolerate statins, but the effectiveness of these therapies in decreasing risk of stroke is not establishedIIb級推薦，C級證據(jù)

31、Stroke. 2011;42:00-00對于高血脂癥患者，指南提出的新建議:有動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，如無冠心病史，將LDL-C降低50%或?qū)⒛繕薒DL-C水平設定為70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大獲益是合理的（a類推薦，B級證據(jù)）。新建議將以往強化降脂目標值由原來LDL-C降低40%增加至50%，將目標LDL-C水平增加至70 mg/dl，進一步強調(diào)了降脂幅度對二級預防的重要意義。新建議是基于SPARCL研究評估了降低LDL-C值與達到指南推薦的目標值之間的獲益和風險提出的。LDL-C降低50%將減少35%的非致命性和致命性卒中的發(fā)生風險，LDL-C70 m

32、g/dl使卒中風險下降28%，而出血性卒中的風險沒有增加。綜合對高血脂癥的推薦意見，可以看出對于缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有冠心病，都應該對高血脂癥進行強化降脂治療，并對降脂幅度進行有效控制，從而減少卒中或TIA的發(fā)生。卒中的全程管理之：二級預防第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月14.08.2022國內(nèi)外指南一致推薦抗血小板藥物用于缺血性卒中二級預防單獨應用阿司匹林（50-325mg/d），聯(lián)合應用阿司匹林與緩釋雙嘧達莫以及單獨應用氯吡格雷都是可以接受的初始治療方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010 ASA/AHA2008抗血小板藥物治療應以單藥為主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作為首選用藥（I級推薦，A級證據(jù)）非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療卒中的全程管理之：二級預