擬設(shè)置社會福利機(jī)構(gòu)的基本情況

1、.：.；擬設(shè)置社會福利機(jī)構(gòu)的根本情況照片暫定稱號暫時擔(dān)任人地址郵 編機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)性質(zhì)床位數(shù)投資總額萬元占地面積平方米建筑面積平方米運用面積平方米房屋性質(zhì)效力對象申 辦 單 位 基 本 情 況名 稱地 址性 質(zhì)負(fù) 責(zé) 人電 話郵政編碼申 辦 人 基 本 情 況姓 名性別出生年月政治容顏學(xué)歷專業(yè)職稱現(xiàn)任職務(wù)身份證號碼家庭地址申 辦 人 簡 歷暫時擔(dān)任人何年何月至何年何月在何地何部門任何職務(wù)注：此表一式三份。懇求單位、市級或區(qū)縣級人民政府民政部門、省級人民政府民政部門各一份留存。附：1懇求書 2擬辦社會福利機(jī)構(gòu)可行性研討報告 3申辦人的資歷證明文件 4擬辦社會福利機(jī)構(gòu)資金來源的證明文件 5擬辦社會福

2、利機(jī)構(gòu)固定場所的證明文件市級或縣區(qū)級人民政府民政部門審批意見承辦人意見簽名： 年 月 日指點審批意見 蓋章簽名： 年 月 日批復(fù)文件稱號 字 第 號有 效 期 限申 辦 人 簽 名表6社會福利機(jī)構(gòu)冠名懇求核定表年 月 日 暫定稱號暫定稱號機(jī)構(gòu)性質(zhì)主辦單位地址 郵政編碼懇求人姓名 性 別 出生年月文化程度 民 族 專業(yè)職稱投資總額萬元 床位數(shù) 運用面積 平方米市 級或 區(qū)縣民 政部 門意 見蓋章經(jīng)辦人 擔(dān)任人 年 月 日登 記管 理部 門審 核意 見 經(jīng)審核，贊同他處的社會福利機(jī)構(gòu)定名為 。蓋章經(jīng)辦人 擔(dān)任人 年 月 日注：此表一式三份。懇求單位、市級或區(qū)縣級人民政府民政部門、省級人民政府民政部

3、門各一份留存。表3社會福利機(jī)構(gòu)申辦受理通知書 申辦受理 第 號 ： 根據(jù)，他單位懇求籌辦 ，已補(bǔ)交了全部必要的文件，我部門曾經(jīng)受理。 特此通知。年 月 日抄送：表4社會福利機(jī)構(gòu)申辦駁回通知書 申辦受理 第 號 ： 根據(jù)，他單位懇求籌辦 ，經(jīng)審查，駁回懇求。理由如下：特此通知。年 月 日抄送：表5編號：社會福利機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)懇求表名 稱 懇求日期 江蘇省民政廳印制表1編號：社會福利機(jī)構(gòu)籌辦懇求表暫定稱號 懇求日期 江蘇省民政廳印制根本情況單位稱號法定代表人地 址電 話郵 編核定床位數(shù)機(jī)構(gòu)類型房屋性質(zhì)流動資金額綠化面積樓 層電梯數(shù)房屋建筑總面積平方米單床建筑面積使用面積業(yè)務(wù)用房面積效力對象用房單床運用面積醫(yī)務(wù)用房康復(fù)體鍛住房面積活動用房活動用房面積輔助用房面積后勤用房其中：食堂用房辦公用房職工人數(shù)核定編制數(shù)合 計管理部門小 計業(yè) 務(wù)醫(yī) 療護(hù) 理財 務(wù)注：此表一式三份。懇求單位、市級或縣區(qū)級人民政府民政部門、省級人民政府民政部門各一份留存。市級或縣區(qū)級人民政府民政部門審核意見承辦人意見簽 名 年 月 日指點審核意見簽 名 年 月 日設(shè)置同意證書福機(jī)證字第 號發(fā)證日期領(lǐng)證人簽名醫(yī)生小 計高級職稱中級職稱初級職稱護(hù)士小 計高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)技小 計營 養(yǎng)藥 劑檢 驗護(hù)理員高級技工中級技工初級技工已培訓(xùn)數(shù)未培訓(xùn)數(shù)其 他 人 員社會任