膿毒性肺栓塞的多層螺旋CT診斷

1、PAGE PAGE 7膿毒性肺栓塞的多層螺旋CT診斷韋建林 郭興 莫婧 董剛志 李炳燦（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科 廣西柳州 545005）【摘要】 目的 探討膿毒性肺栓塞的MDCT表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析12例膿毒性肺栓塞MDCT表現(xiàn)并與X線胸片比較。結(jié)果 所有12例患者，X線胸片和CT表現(xiàn)比較為結(jié)節(jié)（812）、滋養(yǎng)血管征（09）、空洞（610）、楔形陰影（47）、局灶浸潤(rùn)影（24），氣囊（2/5）及胸膜病變（36）、肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大(03)。病灶分布在外周或胸膜下（812），CT較X線胸片可更清晰地顯示病灶。結(jié)論 膿毒性肺栓塞的CT表現(xiàn)多樣，且常為非特異性影像學(xué)征

2、象。如存在膿毒性肺栓塞易患因素，出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)CT顯示肺周邊多發(fā)的結(jié)節(jié)影，伴有或者不伴有空洞形成以及滋養(yǎng)血管征、胸膜下楔形陰影，通常提示膿毒性肺栓塞診斷?！娟P(guān)鍵詞】 膿毒癥，肺栓塞；體層攝影術(shù)，X線電子計(jì)算機(jī) MDCT diagnosis of Pulmonary Septic Embolism（Wei Jian-lin，Guo Xing，Mo Jing ，Dong gang-zhi，Li Bing-can. Radiology Department， the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Liuzhou，G

3、uangxi 545005，China）Abstract Objective To study the MDCT manifestations of septic pulmonary embolism（SPE）in order to get a better understanding of the disease. Methods The MDCT findings of 12 patients with septic pulmonary embolism were retrospectively analyzed and compared with Chest radiographs. R

4、esults Of the 12 patients, Chest radiographs and CT manifestations were multiple peripheral pulmonary nodules(8/12), a feeding vessel sign(0/9), cavitations(6/10) and wedge-shaped peripheral lesions(4/7),focal infiltrates(2/4), air cyst(2/5), pleural lesions(3/6), hilar/mediastinal lymphadenopathy(0

5、/3). Peripheral or subpleural zones were most commonly affected (8/12) , CT was more useful and revealed nodules or a feeding vessel sign. Conclusion We conclude that SPE presents with variable and often nonspecific clinical and radiographic features. The diagnosis is usually suggested by the presen

6、ce of a predisposing factor, febrile illness, and CT findings of multiple, nodular lung infiltrates peripherally, with or without cavitation and wedge-shaped peripheral lesions ,a feeding vessel sign.Keywords Sepsis，Pulmonary embolism； HYPERLINK /periodicals/eurr/search/quick?search_area=journal&sea

7、rch_text1=Spiral%20computed%20tomography&restrictName.eurr=eurr o Search for this keyword within this periodical. Tomography，X-ray computed 膿毒性肺栓塞（Septic Pulmonary Embolism ，SPE）是一種不常見的疾病，起病隱匿，表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀和肺內(nèi)浸潤(rùn)影【1-2】。由于就診時(shí)臨床和影像學(xué)征象多為非特異性，因此常延誤診。有關(guān)SPE的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道罕見【3】。本報(bào)告旨在描述12例SPE患者M(jìn)DCT表現(xiàn)并與X線胸片比較，從而有助于該種不

8、常見疾病的診斷和鑒別診斷。資料與方法1 臨床資料 收集2005年11月2008年3月間12例膿毒性肺栓塞病人，男8例，女4例，年齡669歲，平均35歲；膿毒性肺栓塞的診斷基于膿毒性栓塞的臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)證實(shí)或超聲心動(dòng)圖記錄三尖瓣贅生物存在。膿毒性肺栓塞病人4例靜脈應(yīng)用毒品成癮者，1例非何杰金氏淋巴瘤、1例急性髓細(xì)胞白血病，1例盆腔膿毒性血栓靜脈炎，1例SLE免疫抑制劑治療，1例肝膿腫，1例腎周膿腫，1例骨髓炎，1例感染性心內(nèi)膜炎。7例血培養(yǎng)結(jié)果金黃色葡萄球菌或草綠色鏈球菌（+），其中1例中心靜脈留置導(dǎo)管尖血培養(yǎng)結(jié)果金黃色葡萄球菌（+），1例淋巴瘤和1例急性髓細(xì)胞白血病真菌培養(yǎng)（+），真菌分別

9、為曲霉菌和念珠菌，1例細(xì)菌性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖證實(shí)三尖瓣贅生物存在，1例肝膿腫培養(yǎng)結(jié)果克雷伯桿菌（+），1例腎周膿腫培養(yǎng)結(jié)果大腸桿菌（+）。MDCT與血培養(yǎng)或超聲心動(dòng)圖檢查間隔平均1天（范圍15天）。2 檢查方法 所有病例均采用GE 16-row Lightspeed螺旋CT胸部掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，掃描參數(shù)：層間距10mm，螺距1.375:1，管電壓110120Kv，管電流230300mAs，重建間隔1.25mm，原始數(shù)據(jù)傳至HP workstation4.2進(jìn)行后處理重建，觀察肺窗寬12001500HU，窗位-600-700HU，縱隔窗寬為300450HU，窗位2050HU。5例病人

10、團(tuán)注靜脈注射造影劑l增強(qiáng)掃描，流速23ml/s。非增強(qiáng)掃描采用多維平面重建（MPR），增強(qiáng)掃描采用MPR、最大密度投影（MIP）重建。X線胸片檢查在間隔CT檢查48h內(nèi)進(jìn)行并與胸部MDCT比較。結(jié)果12例膿毒性肺栓塞(SPE)的X線胸片MDCT表現(xiàn)（表1） 。所有12例患者CT表現(xiàn)均有異常。雙側(cè)彌漫散在結(jié)節(jié)12例（100%），大小0.5-2.5cm；伴有處于不同時(shí)期的空洞形成10例（83.3%），2例有氣液平面；一支血管直接伸入結(jié)節(jié)或沿結(jié)節(jié)邊緣走行，即滋養(yǎng)血管征9例（75%），MPR、MIP顯示有些為肺靜脈；胸膜下楔形陰影7例（58.3%）；胸腔積液或膿胸6例（50%）；氣囊5例（41.7%）

11、；局灶性浸潤(rùn)4例（33.3%）；縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大3例（25%）4例患者X線胸片陰性，8例患者的病變類型和分布與胸部MDCT表現(xiàn)相似，但檢出病灶較少且未能檢出淋巴結(jié)腫大和滋養(yǎng)血管征。在MDCT及X線胸片檢查中，大多數(shù)患者為雙側(cè)、彌漫病變；病變同時(shí)累及上葉和下葉；外周及胸膜下區(qū)域是最常侵犯的部位，MDCT發(fā)現(xiàn)12例(100%)。表1 12例SPE的放射學(xué)影像表現(xiàn)放射學(xué)影像表現(xiàn)X線胸片胸部MDCT例數(shù) %例數(shù) %結(jié)節(jié)8 66.712 100雙側(cè)病變7 58.310 83.3彌漫病變（單側(cè)病變2處）7 58.39 75空洞6 5010 83.3胸腔積液/膿胸3 256 50楔形陰影4 33.37

12、58.3滋養(yǎng)血管征0 09 75肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大0 03 25局灶浸潤(rùn)影2 16.74 33.3氣囊2 16.7 5 41.7討論膿毒性肺栓塞（SPE）是指含有病原體的栓子脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)而導(dǎo)致肺小動(dòng)脈栓塞（或梗死）和局灶性肺膿腫。SPE是一種不常見的、但是嚴(yán)重的疾病，診斷困難。SPE源于多種肺外感染遷徙入肺組織，SPE的可能來源或易患因素包括感染性心內(nèi)膜炎、外周性的膿毒性血栓靜脈炎及中心靜脈置管感染，肝膿腫、腎周膿腫、牙源性感染、靜脈應(yīng)用毒品成癮者等【1-5】。膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫，即血源性肺膿腫。壞死

13、物經(jīng)支氣管排除后可形成空洞。另外，膿毒性栓子侵及或穿破胸膜則可形成膿胸或膿氣胸。病變消散時(shí)可形成肺氣囊改變。大多數(shù)常見的微生物包括金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)有發(fā)熱、低蛋白血癥等膿毒血癥的表現(xiàn)和呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血等肺部感染癥狀及肺外感染等癥狀。SPE患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對(duì)患者的預(yù)后非常重要。但是，臨床診斷常常很困難，血培養(yǎng)在疾病早期可能陰性。本組分析表明多數(shù)SPE患者的肺部病變可在X線胸片上顯示，但常缺乏特異性。CT可較X線片更早地發(fā)現(xiàn)病變，并可清晰顯示位于肺基底部的、X線胸片難以發(fā)現(xiàn)的病變。研究表明在對(duì)SPE肺實(shí)質(zhì)病變特征的顯示、胸膜的受累和病變程度

14、的估計(jì)方面，CT較X線片敏感【6】。因此，在臨床懷疑膿毒性栓塞，而X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)或無特異性時(shí)，CT檢查是必要的。Iwasaki等【7】報(bào)道多發(fā)胸膜下外周結(jié)節(jié)、小于3cm的楔形陰影和滋養(yǎng)血管征常為SPE患者CT表現(xiàn)，并提出SPE診斷基于特征性的影像異常合并以下1個(gè)或數(shù)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)（+），超聲心動(dòng)圖證實(shí)三尖瓣贅生物存在，與臨床表現(xiàn)一致的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎存在或者其它膿毒性栓塞征象（脾大、瘀斑或兩者兼有）。由于我們對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，本組患者初診均未診斷SPE，均考慮為肺部感染或金黃色葡萄球菌肺炎。但在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后，再次分析這組患者的臨床及放射學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)均符合Iwasaki等文章中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本

15、組描述分析表明SPE的CT表現(xiàn)有以下4個(gè)特點(diǎn)：多形性：病灶形態(tài)多種多樣，有結(jié)節(jié)影、局灶浸潤(rùn)影、楔形陰影、滋養(yǎng)血管征、空洞、氣囊或胸膜病變、縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大，多數(shù)病例同時(shí)有2種以上形態(tài)表現(xiàn)，以結(jié)節(jié)伴有空洞形成、滋養(yǎng)血管征、楔形陰影為特征。結(jié)節(jié)影為直徑不大于3cm邊緣尚清的球形或類圓形陰影，其內(nèi)為不同階段的空洞，代表膿腫不同壞死程度；楔形陰影為以胸膜為基底的類三角形陰影，代表相應(yīng)的肺栓塞（梗死）。本組以結(jié)節(jié)、滋養(yǎng)血管征及楔形陰影最常見，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符【6-8】。多發(fā)性：病變雙側(cè)或彌漫分布。多為外周分布：本組12例病變均分布在外周邊或胸膜下。少融合：病變常散在，不易融合成片。盡管SPE可有多

16、種的CT表現(xiàn)，但綜合本組描述分析和文獻(xiàn)報(bào)道【1-8】，SPE的典型CT表現(xiàn)為：多發(fā)和散在的肺外周結(jié)節(jié)影伴或不伴有空洞形成，胸膜下楔形陰影和滋養(yǎng)血管征。有研究表明滋養(yǎng)血管征在5467%病人出現(xiàn)，可作為高度提示膿毒性肺栓塞的征象【6-8】。Dodd等【9】報(bào)道MPR、MIP可多方位觀察滋養(yǎng)血管走行，清楚顯示病變與周圍肺血管的關(guān)系，其中有些SPE的滋養(yǎng)血管為肺靜脈。本組病例有類似表現(xiàn)，我們認(rèn)為MPR、MIP有利于發(fā)現(xiàn)并識(shí)別滋養(yǎng)血管來源，有助于鑒別診斷。此外，本組9例（75%）顯示滋養(yǎng)血管征，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與MDCT具有更高的分辨率相關(guān)。滋養(yǎng)血管征也可出現(xiàn)在肺轉(zhuǎn)移瘤【9、10】。SPE與肺轉(zhuǎn)移瘤

17、二者鑒別的關(guān)鍵除了肺轉(zhuǎn)移瘤有癌癥臨床病史外，轉(zhuǎn)移瘤邊緣一般光滑銳利，很少形成空洞，如有空洞形成，空洞一般不隨病程變化，胸膜下楔形改變也是肺轉(zhuǎn)移少見的。SPE還應(yīng)與肺韋格納氏肉芽腫鑒別診斷，肺韋格納氏肉芽腫也可表現(xiàn)為多發(fā)的胸膜下結(jié)節(jié)、楔形實(shí)變及滋養(yǎng)血管征【11】，但肺結(jié)節(jié)邊緣毛刺征及胸膜凹陷征是SPE所缺乏的，有助于鑒別診斷。至于與血源性肺部感染（尤其金黃色葡萄球菌所致血源性肺膿腫）鑒別診斷，Toyomitsu【12】等通過血源性肺部感染的鼠模型研究證實(shí)其與人類血源性肺部感染和SPE病原學(xué)及病理特征相似。而且，多發(fā)肺膿腫的組織學(xué)表明由炎癥細(xì)胞、纖維蛋白絲包繞菌落構(gòu)成的多發(fā)肺膿腫包圍肺微小動(dòng)脈。我

18、們認(rèn)為這一組織學(xué)證據(jù)可能是構(gòu)成滋養(yǎng)血管征的病理基礎(chǔ)。文獻(xiàn)提出肺膿腫是SPE并發(fā)癥之一【13】。因此，不得不承認(rèn)肺膿腫不是SPE的原因而是結(jié)果【14】。文獻(xiàn)報(bào)道【14】尸檢SPE發(fā)現(xiàn)真菌栓子比細(xì)菌栓子常見，而且真菌栓子最常見疾病依次為白血病、淋巴瘤。本組9例患者細(xì)菌培養(yǎng)（+），2例血液的惡性腫瘤患者的真菌培養(yǎng)（+），說明細(xì)菌栓子多于真菌栓子的可能，與上述文獻(xiàn)不符，但是我們應(yīng)重視血液的惡性腫瘤引起SPE的可能。在本研究我們有幾方面的限制。由于在既往的研究和臨床實(shí)踐中，對(duì)SPE診斷的組織病理學(xué)證據(jù)并不常見，因此，很難明確定義SPE的確診標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，用于識(shí)別SPE的病例定義是根據(jù)其他作者使用的診斷

19、標(biāo)準(zhǔn)和我們自己的經(jīng)驗(yàn)。但是，我們?nèi)哉J(rèn)為識(shí)別SPE患者主要依靠典型的放射學(xué)征象，特別CT的特征性表現(xiàn)?？傊? SPE的診斷仍然是一個(gè)難題。SPE的CT表現(xiàn)多樣，且常為非特異性影像學(xué)征象。如存在SPE易患因素，出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)CT顯示多發(fā)外周結(jié)節(jié)，伴有或者不伴有空洞形成以及滋養(yǎng)血管征、胸膜下楔形陰影，通常提示SPE診斷。參考文獻(xiàn)Cook RJ, Ashton RW, Aughenbaugh GL, et al. Septic pulmonary embolism: presenting features and clinical course of 14 patients. Chest,2005,

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