疑難病例討論78279

1、疑難病例討論床號：C0307床 姓名：張復(fù)官 性別：男 年齡：58歲 婚姻：已婚 職業(yè)：無入院時(shí)間：2015年12月17日診斷：1、右側(cè)潁部硬膜外血月中2、右側(cè)額潁頂硬膜下血月中3、右側(cè)潁葉腦內(nèi)血 月中4、腦疝5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、右側(cè)潁骨骨折7、雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁骨折 8、右側(cè)潁頂部皮下血月中。討論時(shí)間：2015年12月29日主持人：李育蘇（護(hù)士長）參加人員：李育蘇護(hù)士長；2015年神經(jīng)外科?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)班成員：潘海萍、陳 贊、戴萍、崔承文、孫玫梅、孫聰聰、王鶯、王潔、單珊、張薇發(fā)言紀(jì)要：（對護(hù)理要點(diǎn)、難點(diǎn)的分析，及改進(jìn)等的記錄）崔承文：寒戰(zhàn)是亞低溫治療及冰毯物理降溫常見并發(fā)癥，會影響治療效果

2、及患者 預(yù)后，所以我們今天一起來學(xué)習(xí)一下寒戰(zhàn)的預(yù)防及處理， 共同探討一下有無更好 的護(hù)理方法。簡要病史：患者，男性，58歲，因“被發(fā)現(xiàn)頭部外傷2小時(shí)伴意識不清”于2015 年12月17日21時(shí)10分急診入院，CT示“右側(cè)潁部硬膜外血月中，右額潁頂硬 膜下血月中，右側(cè)潁葉腦內(nèi)血月中，創(chuàng)傷性 SAH ,右側(cè)潁骨骨折，雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁凹 陷，中線左偏明顯，環(huán)池顯影不清”,在急診全麻下行“開顱右側(cè)額潁頂枕血腫 消除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)畢12-18凌晨02: 30入NICU,查體，神志中昏迷， 雙瞳孔不等大，左小于右，直徑2: 5mm光反應(yīng)無，術(shù)后留置硬膜外引流管一根， 連接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，右股靜脈置管，保

3、留尿管，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼 吸模式為容量控制，GCS評分5分，布雷登評分9分，DVT評分14分。12月19 號行氣管切開，留置胃管，12月21拔除硬膜外引流管后轉(zhuǎn)普通病房，12-2300: 00患者高鈉，高血糖，高體溫，高血壓轉(zhuǎn) NICU繼續(xù)治療。護(hù)理體檢：T 37.4 C （腋溫）,HR107 次/分，R21 次/ 分，BP125/81mmHg SPO2 100%血糖7.4.神志中昏迷，雙瞳不等，左小于右，直徑 2.5: 3mm,光反應(yīng) 消失，留置胃管，內(nèi)置55cm,鼻腸管一根，內(nèi)置110cm,氣管切開在位通暢，自 主呼吸，氣囊壓力正常，右頸內(nèi) CVC一根，內(nèi)置5.5cm,保留導(dǎo)尿

4、，腰大池引流 管一根，布雷登評分9分，DVT評分11分，GCS評分5分，鎮(zhèn)靜評分5分，今 晨體溫37.4,血壓125/81mm HgMJ| 107，呼吸21,血糖7.4,昨日24小時(shí)入量精品4950ml,出量4480ml,腰大池引流出淡血性液體 55ml.肛周皮膚發(fā)紅，予氧化鋅軟 膏涂抹。精品 實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)：12-27血常規(guī)：白細(xì)胞19.6X109/L,血紅蛋白104g/L , 12-24 腦脊液生化示：白細(xì)胞9459X 106/L ,紅細(xì)胞27300X 106/L ,潘氏實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性， 12-28 示:白細(xì)胞 880X 106/L,深黃，微渾，12-29 鈉 146mmol/L, 12-27

5、 白蛋白 33.7g/L ,前蛋白0.16g/L ,肌酊56轉(zhuǎn)氨酶輕度升高.藥物治療：甘露醇脫水降顱壓，韋迪護(hù)胃，鹽酸澳己新化痰，復(fù)方氨基酸、復(fù)合輔酶、乙酰谷胺，醒腦靜、必存促醒，天冊消炎，天晴甘美保肝。非藥物治療：重癥監(jiān)護(hù)qh、心電監(jiān)護(hù)qh、指脈氧監(jiān)護(hù)qh、病重、測神志瞳孔qh、測脈搏呼吸血壓、口腔局部沖洗上藥 bid、保留導(dǎo)尿、會陰濕敷bid、記24小時(shí)出入量、24小時(shí)動態(tài)尿量監(jiān)測、氣壓治療、吸痰 prn討論： 李育蘇護(hù)士長：現(xiàn)請主查人介紹該患者存在的護(hù)理難點(diǎn)，并展開討論。崔承文主管護(hù)師：我今天查房的疑難點(diǎn)是亞低溫治療期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)的護(hù)理。 首先 我先介紹一下亞低溫治療是指通過人為干預(yù)， 將

6、人體溫度控制在32-35C之間， 可減少重型顱腦損傷后腦耗氧量， 保護(hù)血腦屏障，減輕腦水月中，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu) 和功能修復(fù)，降低患者的死亡率。但同時(shí)亞低溫亦會引起患者寒戰(zhàn)、心率失常、血流動力學(xué)障礙、電解質(zhì)紊亂 等一系列副作用，其中臨床最具挑戰(zhàn)性、對治療過程影響最大的即為寒戰(zhàn)，發(fā)生 率為64%,可使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率明顯升高。耗氧量增加，加重心肺負(fù)荷，阻礙 低溫的誘導(dǎo)和維持，最終影響亞低溫的治療效果及患者預(yù)后。王志華護(hù)師：我來說一下寒戰(zhàn)產(chǎn)生的主要原因及其影響。 亞低溫治療期問產(chǎn)生寒 戰(zhàn)的原因即是機(jī)體對溫度下降的一種生理性反應(yīng)。正常的體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)是一種 長效防御性反應(yīng)，在行為調(diào)節(jié)和動靜脈分流血管最強(qiáng)收

7、縮都無法維持深部溫度時(shí) 才會出現(xiàn)。有研究表明，引起人體血管收縮和寒戰(zhàn)的溫度閾值分別為 36. 5,35. 5 屯，當(dāng)人體溫度低于這些值時(shí)，則會激活人體的自我平衡機(jī)制，引起血管收縮和 寒戰(zhàn)，亦與降溫速度、深度及患者年齡、性別相關(guān)。降溫速度越快，目標(biāo)溫度越 低，越易誘發(fā)寒戰(zhàn)。青壯年較易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，而老年患者隨著年齡的增加，正常體 溫自主調(diào)節(jié)機(jī)制也隨之鈍化，較少發(fā)生寒戰(zhàn)。男性比女性易發(fā)生寒戰(zhàn)，因?yàn)榕?的寒戰(zhàn)閱值比男性的要稍高，相差范圍在0. 5c以內(nèi)。寒戰(zhàn)可使患者眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高；交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素分泌增加（較正常增加2. 5倍舊。）， 心率增快，心排出量增加，過度換氣，從面增加心肺的負(fù)擔(dān)

8、；機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增 加，氧氣消耗增加（可達(dá)正常的4-7倍-1）,產(chǎn)熱增加，從而對亞低溫誘導(dǎo)速度、 維持期穩(wěn)定性及復(fù)溫期溫度控制均會產(chǎn)生不利影響，阻礙低溫治療進(jìn)程，不僅嚴(yán)重影響低溫治療效果，還會對機(jī) 體產(chǎn)生不良影響。寒戰(zhàn)所引起的一系列反應(yīng)是影響低溫誘導(dǎo)和維持的最主要因 素，所以如何有效地預(yù)防和控制寒戰(zhàn)的發(fā)生是我們面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。崔承文主管護(hù)師：我來說一下寒戰(zhàn)的控制，管理寒戰(zhàn)最好的方法并沒有確立。目 前寒戰(zhàn)可以通過以下幾種方法進(jìn)行控制， 即選擇合適的降溫方式、藥物治療及物 理學(xué)方法。第一、選擇合適的降溫方式目前國內(nèi)外最常用的兩種降溫方法為體表降溫和血管內(nèi)熱交換降溫。兩種降溫方法精品均可引起寒戰(zhàn)

9、，但在寒戰(zhàn)的預(yù)防和控制上血管內(nèi)熱交換降溫明顯優(yōu)于體表降溫，因人體的溫度感受器多分布于皮下，體表 降溫對他們的刺激較明顯。第二、 藥理學(xué)控制進(jìn)展，為了減少血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值， 保證亞低溫的順利實(shí)施， 對于最佳藥物的選擇、用法、用量及禁忌證等方面，尚未有較統(tǒng)一規(guī)定。臨床上常用的藥物有：(1)降低機(jī) 體寒戰(zhàn)周值的藥物，如醋酸鹽類、鎮(zhèn)靜劑、非類 固醇類抗炎藥。(2)抑制寒戰(zhàn)發(fā)生的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、阿片類制劑等。將這些藥 物單獨(dú)或聯(lián)合使用可起到抗寒戰(zhàn)作用，但如使用不當(dāng)亦會誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如過度鎮(zhèn)靜、咳嗽反射及呼吸抑制等，所以臨床應(yīng)用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及寒戰(zhàn)發(fā)生情 況，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，以

10、降低藥物副作用，達(dá)到治 療效果。目前臨床最有效的一種藥物是哌替噬， 它可使寒戰(zhàn)閾值減低，有效地控制寒戰(zhàn)，小劑量哌替噬可聯(lián)合其他藥物如丁螺環(huán)酮、右旋美托咪噬等藥物達(dá)到抗寒戰(zhàn)作用，其中和抗焦慮藥丁螺環(huán)酮結(jié)合最有效，可將寒戰(zhàn)閡值降至(33. 4- 0. 7C)0 作為單獨(dú)用藥時(shí)需加大劑量，提高血藥濃度，可有效地將 寒戰(zhàn) 閾值降低至34c以下。 第三、物理學(xué)控制：雖然通過應(yīng)用一些藥物可 以控制寒戰(zhàn)的發(fā)生，但藥物本身所存在的副作用又會對機(jī)體產(chǎn)生不利的影響，如呼吸抑制，并且不是所有的人都可以通過藥物來降低寒戰(zhàn)閩值，相反，體表反相加溫可使體表溫度感受器產(chǎn)生的“溫暖”信息傳人到下丘腦，可有效降低體溫調(diào)節(jié)閾值.

11、減輕肌肉收縮及寒戰(zhàn)。研究表明，體表溫度及核心溫度與寒 戰(zhàn)閾值有密切關(guān)系，其中體表溫度起到20%的作用。體表溫 度每升高1C, 可以降低寒戰(zhàn)閾值0. 2。c,從而減少寒戰(zhàn)反 應(yīng)。但目前對于體表反響加溫方 式及溫度的選擇與控制尚無 定論，多根據(jù)患者寒戰(zhàn)及預(yù)防用藥情況確定。臨床多采用局部(如足、面部等溫度敏感區(qū)域)或全身加蓋主動升溫保溫工具來進(jìn) 行體表反相加溫，可有效地抑制亞 低溫所引起的寒戰(zhàn)反應(yīng)，降低了機(jī)體基礎(chǔ)代 謝率和氧氣消 耗。遵醫(yī)囑實(shí)施保溫加溫措施，目前常用體表覆蓋棉被、循環(huán) 水墊、充氣加溫、輻射加溫、負(fù)壓加溫毛毯等，正確使用各種主動升溫工具，定 時(shí)檢查各裝置工作情況，保持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，注意保持平整、干燥，勿折疊、扭曲， 以免損傷皮膚，并根據(jù)患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況調(diào)整毛毯溫度。護(hù)士長：綜上所述，我們臨床上采用的并不是嚴(yán)格意義上的亞低溫治療，是對高熱患者采用的冰毯物理降溫，但是寒戰(zhàn)也是臨床使用冰毯過程中常見的并發(fā)癥， 會影響治療效果和患者預(yù)后，