藥事和藥物使用管理組織與持續(xù)改進(jìn)

1、十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.14.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系?！綜】.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管埋規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管埋與藥物治療學(xué)委 員會(huì)及若葉相關(guān)的藥事管埋小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥 學(xué)部門負(fù)責(zé)。.根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。.職能部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！綛】符合“ C”，并.藥

2、事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。.職能部門履行監(jiān)管與協(xié)調(diào)職責(zé)?！続】符合“ B”，并用藥事管埋與藥物治療工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程。4.14.1.2用藥事管理工作制度。【C】.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家藥事管理法律法規(guī)，建立相應(yīng)的藥事管理制度。.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應(yīng)的工作制度、操作規(guī)程，并組織實(shí)施。.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用約供應(yīng)目錄”。.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。【B】符合“ C”，并.后約事法律法規(guī)及相

3、關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。.醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。.有保證上述制度落實(shí)的相關(guān)措施。.有臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，有改進(jìn)措施和十預(yù)辦法。IA1符合“ B”，并.優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。.抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4.14.1.3【C】根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人職資格。員，崗位職責(zé)明確。.各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)明確。.有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。.各級(jí)藥學(xué)人員熟悉并履行本崗位職責(zé)?！綛】符合“ C”，并1.人才梯隊(duì)合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制

4、本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。.臨床藥師具有高等學(xué)校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)規(guī)范化 培訓(xùn)，不少于5名。.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合相關(guān)規(guī)定， 作為考核、晉升、聘任的條件之一。.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及 本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】符合“ B”，并.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人貝不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人貝的8%。.落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中具有副高級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13% ,教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于 15%。.能承擔(dān)相關(guān)的臨床藥學(xué)教育和藥物臨床應(yīng)用研究任務(wù)。4

5、.14.2經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，能確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。4.14.2.1經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。【C】.經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品，有采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道， 由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減 調(diào)整藥品率w 5%。.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)。.藥品品規(guī)管理符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C”，并.定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。.定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于 1015日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。【A】符

6、合“ B”，并藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。4.14.2.2【C】建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管埋組織，由主管藥師及以上人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確。有效控制藥品質(zhì)量。.有藥品質(zhì)量管埋相美制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。.有藥品驗(yàn)收相美制度與程序，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！綛】符合“ C”，并.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨(dú)立性。.定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%。.每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)彳L次檢查。.對(duì)藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進(jìn)行分析、總結(jié)，落實(shí)整 改措施?！続】符合“ B”，并.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。.庫(kù)房發(fā)

7、出藥品質(zhì)量合格率 100%。4.14.3正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定, 保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。4.14.3.14.14.3.1【C】有藥品貯存制度，貯存藥| 1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符 2.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度合有關(guān)規(guī)定?？刂葡到y(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。.根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)。化學(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片

8、、 “毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險(xiǎn)性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫(kù)，單獨(dú)貯存。藥庫(kù)與藥品存放區(qū)域遠(yuǎn)離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫(kù)按規(guī)定設(shè)置有驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過(guò) 期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。.實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑?量及使用量定期盤點(diǎn)、賬物相符。.藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)

9、人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。【B】符合“ C”，并藥庫(kù)面積符合相關(guān)規(guī)定。IA1符合“ B”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，后可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理。4.14.3.2【C】執(zhí)行“特殊管理藥品”管1.麻醉藥品、精本用藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照理的有關(guān)規(guī)定。法律法規(guī)、規(guī)章制訂相應(yīng)的管理制度，并有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。.“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，藥庫(kù)設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫(kù)（柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施；放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

10、。.有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者?！綛】符合“ C”，并.藥學(xué)部定期對(duì)“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。.各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。A符合“ B”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。4.14.3.3【C】對(duì)全院的急救等備用約1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)備用約品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。量與安全。2.藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。

11、【B】符合“ C”，并定期檢查急救等備用藥品管理情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。IA1符合“ B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保 障搶救時(shí)及時(shí)狄取。4.14.3.4落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守 藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障 藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性?！綜】.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑 制度和操作規(guī)程。.藥品調(diào)劑時(shí)，認(rèn)真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實(shí)行大窗幣國(guó)者柜臺(tái)式發(fā)藥； 住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求。.有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退

12、藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效 管理，確保質(zhì)量并有記錄。.急診有24小時(shí)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。【B】符合“ C”，并.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號(hào)、效期和分裝日期。.對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。.對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定。IA1符合“ B”，并.有靜脈用約調(diào)配中心（室），實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。.有對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作。4.14.3.5【C】制劑的配制與使用符合1.醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，取得制劑批準(zhǔn)文號(hào)，有制劑質(zhì)啟美規(guī)定。

13、量標(biāo)準(zhǔn)。.有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。.經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！綛】符合“ C”，并有主管藥師及以上專人負(fù)責(zé)制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)，原始記錄及復(fù)核記 錄齊全。IA1符合“ B”，并有制劑質(zhì)里改進(jìn)措施和召回制度，后原如記錄。4.14.3.6【C】有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應(yīng)參照靜脈用藥物等靜脈用約的調(diào)配規(guī)集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行改善，有管理定。制度、有措施。【B】符合“ C”，并1.腸外營(yíng)養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部門集中調(diào)配與供應(yīng)。按照靜脈用藥

14、集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 與操作，有相關(guān)工作制度。.后工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并執(zhí)行。.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用，對(duì)不適宜用藥者定期分析、總結(jié)，能有效干預(yù)。.集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。.處方合格率99% ,二級(jí)庫(kù)賬物相符率99.9%。IA1符合“ B”，并有輸液質(zhì)量問(wèn)題和輸液嚴(yán)重/、良反應(yīng)報(bào)告相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部門對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。4.14.3.7用藥品召回管理制度?！綜】.用藥品召回管理制度與處置流程。.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時(shí)，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告后

15、關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集 保留所后原始記錄。.及時(shí)追回調(diào)劑錯(cuò)誤的藥品。.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流 程?！綛】符合“ C”，并.對(duì)假、劣藥品，及時(shí)查明原因，追究相關(guān)責(zé)任。.對(duì)調(diào)劑錯(cuò)誤，及時(shí)分析原因，有整改措施。A符合“ B”，并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯(cuò)誤的原因分析，及時(shí)修訂相關(guān)制度，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，保障用約安全。4.14.3.8建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行?！?.14.3.8建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。.有完善的藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。且符合電子病歷基本規(guī)范（試行）

16、的相關(guān)規(guī)定，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理。.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關(guān) 人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。.藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等?！綛】符合“ C”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。IA1符合“ B”，并.通過(guò)用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。.對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.14.4有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、 用藥

17、交代和監(jiān)測(cè)等行為。4.14.4.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。4.14.4.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。.有醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關(guān)要求的制度與程序。.有藥師按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具 體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。4.有超說(shuō)明書用約管理的規(guī)定與程序。【B】符合“ C”，并.有對(duì)臨床超說(shuō)明書用約的監(jiān)控措施和記錄。.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)相符合IA1符合“ B”，并.有

18、臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)十預(yù)，有十預(yù)和 改進(jìn)措施。.改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。4.14.4.2醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。【C】.有根據(jù)處方管理辦法，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處 方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案。醫(yī)師在處 方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院 基本用藥供應(yīng)目錄” 一致。.處方書寫規(guī)范、完整，開(kāi)具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的 藥品通用名稱、新活性化合物

19、的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合處方管理辦法規(guī)定?！綛】符合“ C”，并1.不合理處方w 1%。2.處方藥品通用名使用率達(dá)100%。IA1符合“ B”，并定期對(duì)處方質(zhì)量與調(diào)劑質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與醫(yī)師、藥師考核掛鉤。4.14.4.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用約醫(yī)囑 及執(zhí)行給約醫(yī)囑應(yīng)遵守 操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核 對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?！綜】.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱、用法用 量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，

20、并簽字確認(rèn)。.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)并記錄。.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由 藥學(xué)部門供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定?！綛】符合“ C”，并.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。A符合“ B”，并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。4.14.4.4已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使 用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存?！綛】符合“ C”，并病程記錄中有明確

21、的用藥依據(jù)及分析。IA1符合“ B”，并臨床藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.4.5藥師應(yīng)按照處方管理辦 法對(duì)處方進(jìn)行適宜性審 核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不 合理用藥進(jìn)行功效十預(yù)。醫(yī)院內(nèi)可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！綜】.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用約醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過(guò)程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。.發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)

22、為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用約醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用約適當(dāng)性及正確性。.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。.對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)?！綛】符合“ C”，并.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。.調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率w 0.01%。.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，笄針對(duì)患者咨詢的常見(jiàn) 問(wèn)題開(kāi)展合理用約宣傳工作。.藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審 核。IA1符合“ B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措

23、施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合埋用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4.14.4.6開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系?！綜】.有按醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和30份出院病歷 進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。.對(duì)不合理處方進(jìn)行十塊?！綛】符合“ C”，并.每年開(kāi)展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。.定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警。納入醫(yī)師與 藥師業(yè)績(jī)考核目標(biāo)

24、，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。A符合“ B”，并.每年開(kāi)展3項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。.根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用約。4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。C抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。責(zé)任制。()(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥

25、物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“ C”，并.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“ B”，并.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān) 測(cè)的信息。.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.2【C】4.14.5.2建立完善抗國(guó)藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。.具有資質(zhì)的感染專業(yè)醫(yī)師。.設(shè)置臨床微生物室，具有資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。.對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)

26、人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。【B】符合“ C”，并臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用。(1)為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。(2)對(duì)臨床科至抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。(3)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。IA1符合“ B”，并用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)：(1 )醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作 用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。(2)微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù) 支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。(3)臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨 床醫(yī)師、護(hù)

27、士好評(píng)。4.14.5.3嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度?！綜】.明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄。.對(duì)不同管埋級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。.制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“ C”，并.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。.有效措施保證分級(jí)管理制度的落實(shí)。IA1符合“ B”，并.醫(yī)師處方及醫(yī)囑無(wú)違規(guī)越級(jí)現(xiàn)象。.門診處方無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。4.14.5.4建立抗菌約物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。【C】.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量。.抗菌藥物品種原則上不超過(guò) 40種。.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥

28、理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。.明確抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)的程序?！綛】符合“ C”，并抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。(1 )頭霉素類抗菌藥物不超過(guò) 2個(gè)品規(guī)。(2)三代及四代頭抱菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8個(gè)品規(guī)。(3)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。(4)氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。(5)深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。A符合“ B”，并同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。4.14.5.5抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。【C】.有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)，明文規(guī)定住院患者手

29、術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。(1)住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)。(2)1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制合理。(1)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。(2)門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。(3)急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。(4)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每白人天40DDDs以下?！綛】符合“ C”，并職能部門對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用有監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“ B”，并.抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用力度與控制相關(guān)指標(biāo)能別保持一致。.職能部門抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)實(shí)施

30、信息化管埋，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)及時(shí)更新。4.14.5.6加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。【C】.開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。.建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）送檢率不低于50%。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）送檢率不低于50%。4.接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?！綛】符合“ C”，并職能部門對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存

31、在的問(wèn)題及時(shí)反饋。IA1符合“ B”，并.住院病歷與實(shí)驗(yàn)室記錄結(jié)果證實(shí)是根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用 抗菌藥物。.職能部門對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作實(shí)施信息化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)及時(shí)更新。.有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理制度。.有藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度。.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“ C”，并.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作 有記錄。.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī) 師。.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格與管理要求保持一致?！続

32、】符合“ B”，并職能部門對(duì)履行授權(quán)管理中存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄。4.14.6醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集,優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。4.14.6.1按照國(guó)家基本藥物臨床 應(yīng)用指南和國(guó)家基本 藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu) 藥品使用管理有關(guān)規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保 基本藥物的優(yōu)先合理使 用（與A章第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn) 相同）?！綜】.后貴徹洛實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋?！綛】符合“ C”，并有主管職能部門定期

33、對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合“ B”，并.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，后相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi) 生行政部門的規(guī)定。4.14.7有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.7.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用【C】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)

34、）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保 存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi) 生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“ C”，并.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。.對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。.建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)。IA1符合“ B”，并.臨床醫(yī)師有路徑可及時(shí)獲得“藥品不良反應(yīng)與藥害事件”信息。.統(tǒng)一管理“藥品不良事件與醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告”信息平臺(tái)。4.14.7.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。【

35、C】.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn) 良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確 規(guī)定。.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。【B】符合“ C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。IA1符合“ B”，并有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4.14.8配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。4.14.8.1開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作?！綜】.有根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 ，建立臨床藥師制

36、，為臨床合理用藥提供 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。.在藥學(xué)部門設(shè)置臨床藥學(xué)科（室），由副主任藥師及以上人員負(fù)責(zé)，有工作制度和崗位職責(zé)。.以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時(shí)的藥物相關(guān)信息和咨詢服務(wù)，將藥品 信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。.藥師應(yīng)審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、指導(dǎo)安全用藥?！綛】符合“ C”，并.開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，定期向藥事管理組織報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果與用 藥分析。.結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作，有計(jì)戈IJ、檢查和總結(jié)。A符合“ B”，并.進(jìn)行個(gè)體化給藥（如腫瘤化療）方案的研究與監(jiān)測(cè)，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學(xué)工作記錄和持續(xù)改進(jìn)措施。.臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4.14.8.2按規(guī)定配置臨床專職藥師?！綜】.臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職