血?dú)夥治鲆约芭R床應(yīng)用六步法

1、關(guān)于血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用六步法第一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)血?dú)夥治鰞x利用電極對(duì)全血中PH、PO2、PCO2進(jìn)行測(cè)定，然后根據(jù)所測(cè)定的結(jié)果及血紅蛋白值，計(jì)算出HCO3-實(shí)際碳酸氫根（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）、CO2總量（TCO2）、SO2、BE、緩沖堿（BB）等。PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。第二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的

2、均無法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。第三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)鍵一個(gè)公式二個(gè)概念三個(gè)指標(biāo)四個(gè)代償?shù)谒膹?，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）PaO2是指物理溶解在動(dòng)脈血中的O2所產(chǎn)生的壓力，正常參考值為95100mmHg。健康成年人隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，年齡預(yù)計(jì)公式為PaO2=100mmHg-（年齡0.33）5mmHg。PaO2可作為判斷有無低氧血癥及其程度，并可作為判斷呼吸衰竭的指標(biāo)。輕度：6080mmHg，中度:4060mmHg，重度：40mmHg。第五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

3、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2P(A-a)O2是肺泡（PAO2）與PaO2之差，反應(yīng)肺泡的換氣功能，有時(shí)較PaO2更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取狀況。其產(chǎn)生的原因是肺內(nèi)存在生理分流。（支氣管動(dòng)脈；營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈）PAO2=PiO2-PaCO2/R =（PB-PH2O）FiO2-PaCO2/R正常青年人的P(A-a)O2約為1520mmHg。第六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血氧飽和度SaO2是指動(dòng)脈血氧與血紅蛋白（Hb）結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)，即SaO2=（HbO2/全部Hb）100%=（血氧結(jié)合量/血氧含量）100%。一般情況下每克Hb實(shí)際結(jié)合0.06（

4、或1.34ml）氧。假設(shè)Hb為150g/L全部與氧結(jié)合，則其血氧結(jié)合量為0.06150=9mmol/L或1.3415=20ml/dl。正常值為95%98%。SaO2與脈搏血氧飽和度（SPO2）意義相近，前者測(cè)定的動(dòng)脈血，后者則是外周毛細(xì)血管血。第七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月混合靜脈血氧分壓（PvO2）PvO2是指物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力。混合靜脈血是經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室的血，可分別測(cè)定其PvO2、混合靜脈血氧飽和度（SaO2）并計(jì)算氧含量（CcO2）。P(a-v)O2是指PaO2與PvO2之差。PvO2正常值為3545mmHg，P(a-v)O2為6

5、0mmHg。第八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈血氧含量（CaO2）CaO2是指單位容積的動(dòng)脈血中所含氧的總量，包括與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧，即CaO2=1.34Hb（g/dl）SaO2+0.0031PaO20.0031系氧在血中的物理溶解系數(shù)（），單位為ml/(dlmmHg)。CaO2正常值為1921ml/dl，CvO2為6.36.75mmol/L或1415ml/dl，CaO2-CvO2為2.25mmol/L或5ml/dl，肺內(nèi)右-左分流率（QS/QT）3%5%。第九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PaCO2PaCO2是物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力。正常

6、值為3545mmHg(平均40 mmHg)。是判斷呼吸衰竭類型及其程度和呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，還可作為判斷代謝性酸堿失衡代償反應(yīng)的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)最大代償極限為PaCO2降至10mmHg，代謝性堿中毒時(shí)最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。第十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PH或H+H+的產(chǎn)生通過兩個(gè)途徑：根據(jù)以下公式CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-,通過CO2的水化作用形成揮發(fā)性酸。作為代謝副產(chǎn)物產(chǎn)生固定酸腎臟和肺可調(diào)控酸的分泌速度，從而在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。PH取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO3-/H2CO3）,兩者比值為20:1時(shí)，血P

7、H為7.4。動(dòng)脈血PH值正常值為7.357.45。H+為3545nmol/L（平均40nmol/L）。PH7.35時(shí)稱酸中毒或酸血癥，PH7.45時(shí)稱堿中毒或堿血癥。PH正常不代表不存在酸堿失衡。第十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HCO3-SB是指在38，Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-。正常值為2227mmol/L（平均24mmol/L），不受呼吸影響，是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。AB是指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得的HCO3-濃度。由于AB受呼吸因素影響，故AB與SB之差可反映呼吸因素對(duì)血漿的影響程度。呼吸

8、性酸中毒時(shí)ABSB；呼吸性堿中毒時(shí)ABSB；代謝性酸中毒時(shí)AB=SB，但均正常值；代謝性堿中毒時(shí)AB=SB，但均正常值。第十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BBPH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、血漿蛋白（Pr-）和HPO42-。其中是BB的主要成分，約占50%，反映代謝性因素的指標(biāo)。第十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BEBE是指在38、Hb完全飽和、經(jīng)P

9、aCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需的酸或堿的量，提示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。正常值為02.3mmol/L。第十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TCO2血漿TCO2是指血漿中結(jié)合的和物理溶解的CO2總含量。動(dòng)脈血漿TCO2=HCO3-+PaCO2=24+400.03=25.2mmol/L。TCO2升高可見于CO2潴留或代謝性堿中毒，降低可見于過度通氣或代謝性酸中毒。第十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰離子間隙（AG）AG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值（即AG=UA-UC）計(jì)算公式為：AG=

10、（Na+ +K+ ）-（ Cl- +HCO3- ）由于血清K+ 較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)AG僅有輕微影響，故上式可簡(jiǎn)化為AG=Na+ -（ Cl- +HCO3- ）AG也是反映代謝性酸堿失衡的一項(xiàng)指標(biāo)，正常值為816mmol/L。第十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陰離子間隙（AG）AG增加提示代謝性酸中毒，且為“獲酸”性代謝性酸中毒（如乳酸性酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒等）AG正?？梢允钦Ｋ釅A狀態(tài)，也可以是“失衡”性代謝性酸中毒或高氯性酸中毒（如腹瀉、腎小管性酸中毒或過多應(yīng)用含氯的酸）。AG30mmol/L時(shí)肯定有酸中毒，2030mmol/L時(shí)酸中毒的可能性很大（70%），1720mm

11、ol/L時(shí)只有20%有酸中毒。AG在臨床應(yīng)用應(yīng)注意血?dú)夥治雠c電解質(zhì)同步測(cè)定排除實(shí)驗(yàn)室誤差引起的高結(jié)合臨床綜合判斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AG意義更大。第十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AG與離子變化的關(guān)系離子高氯性正常AG代酸高AG代酸Na+mmol/L140140Cl-mmol/L115105HCO3-mmol/L1515AGmmol/L1020第十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月潛在HCO3-是20世紀(jì)80年代提出的概念，系排除并存高AG代謝性酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，其計(jì)算公式為：潛在HCO3-=實(shí)際HCO3-+AG臨床上需牢記：高氯性代謝性酸中毒（正常AG代

12、謝性酸中毒）時(shí)HCO3-=Cl-，AG不變。高AG代謝性酸中毒時(shí)HCO3-=AG，Cl-不變。代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-=Cl-，AG不變。呼吸性堿中毒時(shí)HCO3-=Cl-，AG不變。第十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月潛在HCO3-根據(jù)上述代償規(guī)律，呼吸型TABD時(shí)，呼吸性酸中毒引起 HCO3-代償性升高表現(xiàn)為HCO3-=Cl- ；高AG代謝性酸中毒表現(xiàn)為HCO3-=AG ；代謝性堿中毒表現(xiàn)為HCO3-=Cl- ，三者混合必符合HCO3-=Cl-+AG 。即HCO3-變化反映了：呼吸性酸中毒引起的HCO3- 代謝性堿中毒原發(fā)的HCO3- ；高AG原發(fā)的HCO3- 。第

13、二十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二氧化碳結(jié)合力CO2CP是指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的二氧化碳的量。反映血漿中的含量，正常值為2331mmol/L。增高可以是代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。降低可以是代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒。第二十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）酸堿失衡的類型1.單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2.復(fù)合型酸堿失衡（1）傳統(tǒng)分型：呼吸性酸中毒合并代謝性酸、呼吸性酸中毒合并中毒代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并中毒代謝性堿中毒。（2）目前分型：隨著AG和潛

14、在起HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，復(fù)合型酸堿失衡除傳統(tǒng)分型外，尚有以下幾種。第二十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前分型復(fù)合型代謝性酸中毒：高AG代謝性酸中毒高氯性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、高氯性代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。TABD:呼吸性酸中毒型TABD（呼吸性酸中毒代謝性堿中毒高AG代謝性酸中毒）和呼吸性堿中毒型TABD（呼吸性堿中毒代謝性堿中毒高AG代謝性酸中毒）。第二十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。 H+

15、= 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第二十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65實(shí)際H+nmol/L10089797163565045403532282522估算H+nmol/L98786350403228臨床上可采用“0.8/1.25”法估算。 1.25 0.8 第二十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？通常這就是 原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.

16、357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙。pH 7.45 堿血癥第二十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 第二十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常

17、（7.35 - 7.45）第二十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來判斷原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h代堿HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9HCO3-555mmHg1224h呼酸PaCO2HCO3- 急性：HCO3-=0.1PaCO230mmol幾分鐘慢性：HCO3=0.35PaCO25.5845mmol35天呼堿PaCO2HCO3- 急性：HCO3-=0.2PaCO22.518mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.49PaCO21.

18、721215mmol23天代償極限是指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值；有“”者為變化值，無“”者為絕對(duì)值；代償需時(shí)為體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需時(shí)間第二十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L（例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7mmol/L ）如果陰

19、離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙 (1)AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋 (2)懷疑中毒OSM間隙 = 測(cè)定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM間隙應(yīng)當(dāng) 10第三十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AGAG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定（UC）的差值（即AG=UA-UC）推倒：（Na+ +K+ ）+UC=（ Cl- +HCO3- ）+UAAG=UA-UC=（Na+ +K+ ）-（ Cl- +HCO3- ）由于血清K+ 較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)AG僅有輕微影響，故上式可簡(jiǎn)化為AG=Na+ -（ Cl- +HCO

20、3- ）第三十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）第三十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻 上呼吸道 下

21、呼吸道 COPD 哮喘 其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第三十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第

22、三十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性堿中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏GI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染。腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）低血容量腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征）， 醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療第三十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高 甲醇中毒 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒 三聚乙醛中毒 異煙肼 尿毒

23、癥 甲醇中毒 乳酸酸中毒a 乙醇b 或乙二醇b 中毒 水楊酸中毒 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因 常伴隨滲透壓間隙升高第三十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常： Cl- 升高 GI 丟失 HCO3- 腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道 腎臟丟失 HCO3- 近端 RTA 碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） 腎小管疾病 ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA， 醛固酮抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+第三十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒PH HCO3

24、- PaCO2心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒PH HCO3- PaCO2 肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣呼吸性酸中毒 伴 代謝性堿中毒PH正常 HCO3- PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑, 嘔吐 NG吸引 嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒 伴 代謝性酸中毒PH正常 HCO3- PaCO2 全身性感染 水楊酸中毒 腎功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝臟疾病代謝性酸中毒 伴 代謝性堿中毒PH正常 HCO3-正常PaCO2正常 尿毒癥或酮癥酸中毒伴 嘔吐, NG吸引, 利尿劑等第三十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CASE 1患者，男性22歲，有糖尿病，

25、并發(fā)嚴(yán)重上呼吸道感染。Na=128 K=5.9Cl=94 HCO3-=6PaCO2=15 PO2=102PH=7.19 BG=18血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系第三十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Step1：Internal ConsistencyHendersen-Hasselach equation H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- PH H+ (nmol/L)7.001007.

26、05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第四十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Step1：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 15/6=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第四十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

27、6月 Step2：Acidemia or AlkalemiaPH=7.197.40酸血癥第四十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Step3：Respiratory or MetabolicpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第四十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1：Respiratory or MetabolicpH=7.19PaCO2=15原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第四十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Step4：Compensation A

28、ppropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h代堿HCO3-PaCO2PaCO2=0.9HCO3-555mmHg1224h呼酸PaCO2HCO3-急性：HCO3-=0.1PaCO230mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.35PaCO25.5845mmol35天呼堿PaCO2HCO3-急性：HCO3-=0.2PaCO22.518mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.49PaCO21.721215mmol23天第四十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Step4：Compensatio

29、n Appropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224hPaCO2=1.56+82=172所以，檢測(cè)PaCO2=15在代償范圍內(nèi)。第四十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )=122AG =128-94-6=28因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第四十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Step6：AGAG=測(cè)定AG-正常AG潛在H2CO3-=AG+ 測(cè)定HCO3-If22，正常陰離子間隙代謝性

30、酸中毒。If26，代謝性堿中毒。第四十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Step6：AGHA=H+A-H+HCO3-=H2CO3增加的A-=減少的HCO3-AG= HCO3-AGNaClHCO3-第四十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Mg2+第五十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1：AGAG=28-10=18潛在HCO3-=18+6=24不存在代謝性堿中毒這是一個(gè)單純的代謝性酸中毒第五十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1:Causes引起高AG代謝性酸中毒的原因： *糖尿病酮癥酸中毒 *酒精性酸中毒 *乳酸酸中毒藥物和中毒：酒精中毒（

31、 甲醇，乙二醇）引起該患者代謝性酸中毒最可能的是糖尿病酸中毒。 引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第五十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case 232歲男性患者，有慢性飲酒病史，因“惡心，嘔吐，腹痛3天”來急診中心就診。四個(gè)小時(shí)前他因?yàn)楦雇闯粤它c(diǎn)東西（東西說不清）。神智清，體檢無陽(yáng)性體征。Na=132 K=3.9 Cl=82 HCO3=4 PCO2=10 PO2=110 PH=7.25 BG=3.8 BUN=14尿常規(guī)：蛋白及酮體陰性。結(jié)晶（+）血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)

32、異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系什么原因引起高AG？哪一點(diǎn)可以診斷乙二醇引起?引起代謝性堿中毒的原因？第五十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Step1：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 10/4=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.652

33、2第五十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Step2：Acidemia or AlkalemiaPH=7.257.40酸血癥第五十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2：Respiratory or MetabolicpH=7.25PaCO2=10原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第五十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2：Compensation Appropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224hPCO2=1

34、.54+82=142所以，檢測(cè)PCO2=1012，不在代償范圍內(nèi)。第五十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )=122AG =132-82-4=46因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第五十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2：AGAG=測(cè)定AG-正常AG =46-10=36潛在HCO3-=AG+ 測(cè)定HCO3-=36+4=40If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。第五十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1:Caus

35、es糖尿病 OR 酒精性 酮癥酸中毒? Pro: *慢性飲酒史 *高AG代謝性酸中毒 Con: *血糖正常范圍 *尿常規(guī)無酮體 引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第六十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2:Causes根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 *吃了“什么” *高AG代謝性酸中毒 *尿常規(guī)結(jié)晶 引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒 糖尿病 乙醇 饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第六十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2:Causes甲醇 高AG代酸尿常規(guī)無結(jié)晶 乙二醇高AG代謝性酸中毒尿常規(guī)結(jié)晶 草酸鈣

36、結(jié)晶 第六十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case2:Causes of metabolicalkalosis嘔吐，可能源于胃潰瘍，胃炎，或胰腺疾病，導(dǎo)致堿中毒。Final answer:乙二醇引起的代謝性酸中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。 第六十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case 346歲女性患者，有COPD病史，因逐漸惡化的呼吸困難來急診中心就診。CXR提示右下肺的浸潤(rùn)影。Na=140 K=4.1 Cl=98 HCO3=30 PCO2=66 PO2=38 PH=7.28血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生

37、適當(dāng)?shù)拇鷥敚?代謝性堿中毒有哪幾類？什么原因可導(dǎo)致氯化物性堿中毒？引起該患者氯化物性堿中毒最可能的原因是什么？第六十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case3：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 66/30=53數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第六十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case3：Acidemia o

38、r AlkalemiaPH=7.287.40酸血癥第六十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case3：Respiratory or MetabolicpH=7.28PaCO2=66原發(fā)失衡是呼吸性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第六十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case3：Compensation Appropriate?呼吸性酸中毒可能是急性或慢性。急性：HCO3-=0.1PCO2+24=26.6 代償極限為30慢性：HCO3-=0.35PCO2+245.58=33.15.58（27.52-38.68）該病例中HCO3-=30，因此是一個(gè)慢性

39、和急性過程。原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)呼酸PCO2HCO3-急性：HCO3-=0.1PCO230mmol幾分鐘慢性：HCO3-=0.35PCO25.5845mmol35天第六十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case3：Cause最可能原因是：COPD合并急性肺炎。Final answer:呼吸性酸中毒，慢加急的過程。第六十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case 447歲女性患者，大量飲酒后“惡心，嘔吐，發(fā)熱”來急診中心就診。Na=140 K=2.9 Cl=96 HCO3=18 PCO2=49 PO2=45 PH=7.18 BG=5.3 尿

40、常規(guī)：酮體（+）CXR提示LUL,RML,和RLL浸潤(rùn)影。血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？如果存在代謝性酸中毒，是否是高氯性代酸還是高AG代酸？什么原因引起高AG？哪些最可能解釋患者的臨床癥狀？第七十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 49/18=65數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.4

41、0407.45357.50327.55287.60257.6522第七十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case4：Acidemia or AlkalemiaPH=7.187.40酸血癥第七十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4：Respiratory or MetabolicpH=7.18 PaCO2=49這是原發(fā)呼吸性酸中毒，但PaCO2=49不可能引起這樣的PH。因此，必定還有另一種酸中毒（代謝性酸中毒）。這是一個(gè)雙重酸堿失衡，就是代酸合并呼酸。PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第七十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4：

42、Compensation Appropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg1224h在代謝性酸中毒， PCO2應(yīng)該減少。因?yàn)镻aCO2增高，因此是失代償。綜上述，這是個(gè)雙重酸中毒。第七十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4：Anion GapAG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )=122AG =140-96-18=26因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第七十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4：AGAG=測(cè)定AG-正常AG =26-10=16潛在

43、HCO3-=AG+ 測(cè)定HCO3-=16+18=34If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。第七十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4:Diagnosis雖然有很多原因可引起以上問題，但該患者最可能的原因?yàn)榫凭酝Y酸中毒（尿常規(guī)有4+酮體）另一個(gè)角度看，有可能糖尿病酮癥酸中毒，但其血糖不是很高（glu:5.3） 第七十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case4:Diagnosis最可能： 該患者是慢性酗酒引起惡心和嘔吐（導(dǎo)致代謝性堿中 毒：潛在HCO3-:34）。 酒精性酮癥酸中毒。 肺炎引起的呼吸性酸中毒。

44、Final answer:Triple acid-base disturbance: 代酸，呼酸，代堿第七十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case 562歲男性患者，因“呼吸困難”收入ICU。在他的住處發(fā)現(xiàn)幾個(gè)空藥瓶，包括速尿，依那普利，氯化鉀，阿司匹林。CXR提示肺水腫。Na=140 K=2.8 Cl=108 HCO3=10 PCO2=16 PO2=106 PH=7.42血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？如果存在代謝性酸中毒，是高氯性還是高AG代酸？是否也存在代謝性堿中毒？AG多少？引起該患者酸堿失衡最可能的原因是什么？第七十九張，PPT共

45、九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case5：Internal Consistency H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- =24x 16/10=38數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第八十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Case5：Acidemia or AlkalemiaPH=7.42雖然，PH是正常的，但是不代表酸堿沒有失衡。第八十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月C

46、ase5：Respiratory or Metabolic任何一個(gè)原發(fā)失衡，繼發(fā)代償都不可能完全使PH正常。正常PH有賴于2種原發(fā)失衡。呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒PCO2=16 HCO3=10 PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第八十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case5:AGAG=Na+ -（ Cl- +HCO3- ）=122AG=140-108-10=22正常AG范圍（1014）因此，這是高AG代謝性酸中毒。第八十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case5：AGAG=測(cè)定AG-正常AG =22-10=12潛在HCO3-=AG+ 測(cè)定HCO3-=1

47、2+10=22If22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If26，代謝性堿中毒。因此，不存在潛在的代謝性堿中毒。第八十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case1:Causes該患者有服阿司匹林病史。結(jié)果提示是混合的酸堿失衡：呼吸性堿中毒和高AG代謝性酸中毒。而且，有肺水腫。所有上述均提示水楊酸中毒。 第八十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Case628歲，女性，用有機(jī)溶劑擦摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒來院。Na=139 K=1.7Cl=115 HCO3=12PaCO2=28 PO2=92PH=7.24 BUN=7Cr=72.2尿PH=6.5 SG=1.020 無細(xì)胞和管型。血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？既然患者存在代謝性酸中毒，是高氯性酸中毒還是高AG代酸？導(dǎo)致高氯性酸中毒的原因是什么？在可能的失衡