機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1、機(jī)械通氣的并發(fā)癥及處理 機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警氣道阻力升高呼吸及相關(guān)因素：管路積水、扭曲氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相關(guān)因素：管徑過(guò)細(xì)導(dǎo)管狹窄或堵塞氣管插管插入右側(cè)主支氣管患者相關(guān)因素：氣管內(nèi)新生物、狹窄或異物堵塞氣道阻塞：分泌物最常見(jiàn)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作人工氣道脫出1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警肺和胸廓的順應(yīng)性降低順應(yīng)性：?jiǎn)挝粔毫σ鸬姆稳莘e改變（V/P)心源性肺水腫ARDSPEEPi產(chǎn)生增高，動(dòng)態(tài)肺過(guò)度通氣：哮喘持續(xù)狀態(tài)等肺炎進(jìn)行性加重胸部手術(shù)或創(chuàng)傷后使用胸帶固定1.呼吸機(jī)氣道壓力高壓報(bào)警胸腔

2、內(nèi)壓迫氣胸，急性胸腔積液、血胸腹部因素致膈肌抬高：腹脹、腸梗阻、大量腹水等人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)6壓力報(bào)警氣道峰壓上限2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過(guò)高氣道壓力過(guò)低7氣道壓過(guò)低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常8氣 胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過(guò)能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸危險(xiǎn)因素：潮氣量較大：12ml/kgPEEP水平較高：15cmH2O氣道峰壓過(guò)高：50-60cmH2OARDS患者：2-3周先天性肺大泡或嚴(yán)重COPD或哮喘患者氣胸常見(jiàn)原因肺

3、泡跨壁壓過(guò)高氣壓傷肺大皰破裂創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作11氣胸臨床表現(xiàn)胸痛：注意-病人不能主訴！煩燥和大汗淋漓，呼吸窘迫氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓，心率體征胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸的處理一般情況下均需處理緊急處理：鎖骨中線第二肋間穿刺胸腔閉式引流13氣胸預(yù)防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時(shí)鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療14呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過(guò)高PEEP或PSV使用不當(dāng)15氣管切開(kāi)引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過(guò)緊氣管切開(kāi)切口過(guò)低縱膈軟組織受損16氣管壁

4、損傷引起皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過(guò)長(zhǎng)氣囊壓力過(guò)高較為少見(jiàn)17臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能18皮下或縱膈氣腫的處理一般不需特殊處理針對(duì)不同形成原因采用不同方法氣胸閉式引流氣管漏氣更換套管空氣栓塞較少見(jiàn)，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)預(yù)防 平臥位實(shí)施氣管切開(kāi)機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥21呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過(guò)度通氣通氣不足肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒上呼吸道堵塞肺不張胸腔積液1.過(guò)度通氣常見(jiàn)原因病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張呼吸機(jī)參數(shù)

5、設(shè)置不當(dāng)A/C通氣時(shí)，自主呼吸頻率過(guò)快機(jī)體代謝率降低仍按常規(guī)設(shè)置每分通氣量： 體外循環(huán)后低溫、鎮(zhèn)靜和肌松、甲狀腺功能減退、皮質(zhì)功能減退SIMV或PSV通氣時(shí)病情改善： 自主呼吸增強(qiáng)、氣道阻力減低、順應(yīng)性改善1.過(guò)度通氣臨床表現(xiàn)堿中毒：神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀血?dú)夥治鎏幚碚{(diào)整分鐘通氣量及輔助支持水平延長(zhǎng)氣管導(dǎo)管，增加無(wú)效腔中樞性通氣過(guò)度，可予以鎮(zhèn)靜2.通氣不足常見(jiàn)原因?qū)Ч軞饽页錃獠蛔慊蚵饣驓饽乙莆缓粑鼨C(jī)管道連接不緊機(jī)體代謝率增加，二氧化碳生成增加： 高熱、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激SIMV或CPAP通氣時(shí)，自主呼吸變淺壓力控制通氣時(shí)潮氣量降低： 順應(yīng)性降低、氣道阻力增加、氣道分泌物潴留、管路積水或扭曲嚴(yán)

6、重人機(jī)對(duì)抗2.通氣不足臨床表現(xiàn)二氧化碳潴留的表現(xiàn)低氧血癥體征血?dú)夥治鎏幚?尋找病因，對(duì)因處理 緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序26呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換27呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無(wú)漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無(wú)故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無(wú)異常3.肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎文獻(xiàn)報(bào)道：大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸

7、機(jī)相關(guān)性肺炎（1）主要原因 -氣管插管或氣管切開(kāi) -胃內(nèi)容物反流 -誤吸 （1） 機(jī)械通氣指南（2006）3.肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎高危因素 -高齡 -高APACHE評(píng)分 -急慢性肺部疾病 -Glasgow 9分 -長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 -誤吸 -過(guò)度鎮(zhèn)靜3.肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎處理 -若無(wú)禁忌癥，半臥位 -避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深 -避免誤吸 -盡早撤機(jī) -抗生素4.氧中毒病因：長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧FiO2越高，肺損傷越嚴(yán)重FiO2從60%到100%，肺損傷的程度呈指數(shù)性的加重尚無(wú)FiO250%引起肺損傷的證據(jù)324.氧中毒發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活

8、性物質(zhì)病理改變?cè)缙冢簼B出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張 PaO2334.氧中毒的臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無(wú)特殊血?dú)夥治觯侯愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出344.氧中毒的處理與預(yù)防處理較為困難，尚無(wú)特殊辦法預(yù)防盡量避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣355.上呼吸道堵塞原因分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺36臨床表現(xiàn)呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警其他分泌物增多套管移位37緊急處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清

9、除導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓6.肺不張常見(jiàn)原因通氣量嚴(yán)重不足氣管插管過(guò)深或?qū)Ч苓M(jìn)入單側(cè)支氣管咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物潴留 -吸入純氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng) ：氧中毒，N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張 -肺泡表面活性物質(zhì)減少氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染39臨床表現(xiàn)與診斷肺不張?bào)w征：氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無(wú)效406.肺不張的處理及時(shí)分析原因，針對(duì)病因處理及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗6.肺不張防治措施監(jiān)測(cè)、調(diào)整通氣量吸痰后用手動(dòng)氣囊以較大的潮氣量鼓肺3-5次應(yīng)用PEEP或嘆息通氣防止肺

10、萎陷檢查氣管插管的位置避免長(zhǎng)時(shí)間吸入FiO2過(guò)高氣體加強(qiáng)呼吸道吸痰、濕化管理加強(qiáng)胸部物理治療 427.胸腔積液原因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥正壓通氣導(dǎo)致肺內(nèi)靜水壓淋巴回流滲出性胸膜炎防治病因治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥改變通氣模式，減少對(duì)胸內(nèi)壓負(fù)面影響創(chuàng)造條件，及時(shí)引流積液機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥44循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內(nèi)壓回心血量對(duì)策：補(bǔ)充血容量，適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平心律失常：室性、房性早搏多見(jiàn)通氣不良心肌缺氧對(duì)策：改善通氣，減少心肌缺氧，營(yíng)養(yǎng)心肌深部靜脈血栓形成與長(zhǎng)期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān)對(duì)策：適當(dāng)活動(dòng)，必要

11、時(shí)使用肝素機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥呼吸機(jī)依賴循環(huán)功能不穩(wěn)定VAP的發(fā)生率增加禁止單用肌松劑窒息發(fā)生47呼吸機(jī)依賴定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)呼吸肌疲勞、萎縮呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全48呼吸機(jī)依賴的處理加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（SIMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征機(jī)械通氣的并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)的不良影響鎮(zhèn)靜與

12、肌松相關(guān)的并發(fā)癥其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥人機(jī)對(duì)抗消化系統(tǒng)影響肝功能損害腎功能不全氣管和鄰近組織損傷及喉?yè)p傷與中樞相關(guān)的并發(fā)癥精神緊張1.人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗的影響低氧血癥呼吸做功增加循環(huán)負(fù)擔(dān)增加人機(jī)對(duì)抗的處理緊急處理：立即脫開(kāi)呼吸機(jī)利用氣囊人工輔助呼吸快速心肺體格檢查逐項(xiàng)分析有關(guān)原因并對(duì)因處理適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施1.人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)患者呼吸與呼吸機(jī)不同步氣道高壓頻繁報(bào)警“空氣饑餓”（過(guò)度換氣）潮氣量波動(dòng)大呼出氣流二氧化碳監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定、有切跡清醒患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮、不耐管呼吸頻速、呼吸輔助肌參與呼吸動(dòng)作、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)1.人機(jī)對(duì)抗常見(jiàn)原因（1）呼吸機(jī)相關(guān)因素呼吸機(jī)模式設(shè)置不當(dāng)呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈管道積水過(guò)多或

13、漏氣呼吸機(jī)同步性能限制呼吸機(jī)管道連接錯(cuò)誤氧氣源壓力不足或中斷1.人機(jī)對(duì)抗常見(jiàn)原因（2）氣管插管或氣管切開(kāi)管相關(guān)因素氣管插管插入過(guò)深氣囊因素：漏氣、疝出堵塞導(dǎo)管開(kāi)口分泌物堵塞氣管插管脫出到咽部氣管切開(kāi)管脫出到氣管外皮下組織1.人機(jī)對(duì)抗常見(jiàn)原因（3）患者本身因素氣道阻力增加：分泌物潴留、支氣管痙攣等鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜不足機(jī)械通氣時(shí)患者咳嗽，氣流對(duì)抗患者代謝率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加疾病因素：肺不張、肺水腫、氣胸、中樞性節(jié)律改變2.消化系統(tǒng)功能不全上消化道出血 -應(yīng)激性潰瘍-胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血-原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)-食道胃底靜脈曲張破裂出血-腸缺血性出血腸蠕動(dòng)降低、腹脹、便秘高膽紅素

14、血癥、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 57上消化道出血 防治使用抗酸藥，使pHi值735必要時(shí)使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血583.肝功能損害原因門靜脈淤血嚴(yán)重缺氧防治調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧必要時(shí)使用護(hù)肝藥物594.腎功能損害原因腔靜脈淤血，腎灌注下降嚴(yán)重缺氧防治調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧避免使用腎毒性藥物必要時(shí)使用人工腎605.氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺病因：氣管切開(kāi)直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡臨床表現(xiàn)處理：食管損傷的修補(bǔ)，對(duì)癥處理預(yù)防：針對(duì)病因預(yù)防615.喉?yè)p傷多見(jiàn)于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開(kāi)損傷喉返神經(jīng)引起主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理625.氣管損傷主要為氣囊壓迫所致輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰瘍、出血和壞死而導(dǎo)致瘺或狹窄預(yù)防：盡可能使用低壓