護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1、常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 新的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)入院評(píng)估（初篩）后，對(duì)存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險(xiǎn)（中度以上依賴、中度以上危險(xiǎn)、中度以上疼痛）的患者，運(yùn)用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)其某一高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果簡(jiǎn)要記錄在護(hù)理記錄單上；并根據(jù)患者實(shí)際，對(duì)其高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 疼痛評(píng)估量表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表）日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表）疼痛評(píng)估量表一 楣攔 1、姓名住院號(hào)：全部自動(dòng)生成。2、主要診斷：第一診斷和與疼痛相關(guān)的診斷。3、評(píng)估護(hù)士：自動(dòng)生成。4、評(píng)估時(shí)間：具體到時(shí)。二 評(píng)估方

2、法 1、由病人自己確認(rèn)：病人說(shuō)有多痛就有多痛2、評(píng)估工具：數(shù)字評(píng)分法：用010的數(shù)字代表不同程度臉譜法：轉(zhuǎn)化為數(shù)字，0,1,2,3,4,5分語(yǔ)言描述法：無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛5級(jí)。3、疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間：打勾選取三 疼痛評(píng)分時(shí)機(jī)新入院病人、轉(zhuǎn)科患者當(dāng)班內(nèi)評(píng)估?；颊咧髟V疼痛時(shí)當(dāng)班必須評(píng)估一次。麻醉清醒后。住院期間發(fā)生過(guò)疼痛的病人每天15:00評(píng)估一次并記錄到三測(cè)單上。藥物鎮(zhèn)痛：口服藥物1h和靜脈/肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后30min評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。四 鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)完全緩解：疼痛完全消失。部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有些減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠生

3、活受干擾。無(wú)效：疼痛沒(méi)有減輕。四 記錄：中度及以上疼痛病人在護(hù)理記錄單上記錄分值和措施（評(píng)估表上有措施說(shuō)明）。五 處理措施藥物配方：包括藥物的名稱和劑量六 鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay)1分：煩躁不安。2分：清醒，安靜合作。3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷。4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒。5分：入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍。6分：深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。新觀點(diǎn)疼痛是不需要忍耐的。疼痛是病人的主觀感受，病人說(shuō)痛就痛，說(shuō)有多痛就有多痛。達(dá)到無(wú)痛，急腹癥也應(yīng)該邊止痛邊治療阿片不等于鴉片，用在鎮(zhèn)痛時(shí)的成癮性幾乎為零，無(wú)天花板效應(yīng)。疼痛是病人的第五生命體征。衛(wèi)計(jì)委即將出臺(tái)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Braden量表）（一）感

4、覺(jué)：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺(jué)能力（反應(yīng)能力）。1、完全喪失：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2、嚴(yán)重喪失：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)肌體的不適；或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3、輕度喪失：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有的時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感；或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4、不受損壞：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適感的感覺(jué)缺失。 一 評(píng)估項(xiàng)目一 評(píng)估項(xiàng)目（二）潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度。1、持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2、十分潮濕：皮膚經(jīng)常但不總

5、是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。3、偶然潮濕：每天大概需要額外換一次床單。4、很少發(fā)生潮濕：皮膚通常是干燥的，只需按常規(guī)換床單即可。一 評(píng)估項(xiàng)目（三）活動(dòng)度：體力（軀體）活動(dòng)的程度。1、臥床不起：限制在床上。2、局限于椅上（輪椅）：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。3、偶然步行：白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4、經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候（治療時(shí)間不算）至少每2h行走一次。一 評(píng)估項(xiàng)目（四）可動(dòng)性（移動(dòng)能力）：改變和控制體位的能力。1、完全不能：沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。2、嚴(yán)重限制：偶爾能輕微地

6、移動(dòng)軀體和四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3、輕度限制：能經(jīng)常獨(dú)立的改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。4、不限制：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。一 評(píng)估項(xiàng)目（五）營(yíng)養(yǎng)：通常的攝食情況。1、惡劣：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2；每天能攝入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食；或者禁食和（或）清流攝入或靜脈輸入大于5天。2、不足：從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3；每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3、適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上；每天能攝入4份蛋白量（

7、肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉；或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4、良好：每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食；不需其他補(bǔ)充食物。一 評(píng)估項(xiàng)目（六）摩擦力和剪切力：1、有危險(xiǎn)：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落；需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2、有潛在危險(xiǎn)：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3、無(wú)危險(xiǎn)：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，

8、并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。注：該項(xiàng)最高得分為3分。二 評(píng)分要求1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，12分為高度危險(xiǎn)，14分為中度危險(xiǎn)，即要運(yùn)用評(píng)估量表。2、高危人群包括：年老體弱、病情危重、體溫異常、意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、肌體脫水、水腫）、自主活動(dòng)障礙或限制活動(dòng)（牽引、石膏、夾板、長(zhǎng)期臥床或坐輪椅、被動(dòng)或強(qiáng)迫體位）、皮膚狀況的改變（皮膚干燥和過(guò)度潮濕：大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）、使用鎮(zhèn)痛藥。3、高危風(fēng)險(xiǎn)患者不再定時(shí)（每周）復(fù)評(píng)，只在有可能增加或降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)及時(shí)評(píng)估。三 難免壓瘡申報(bào)必須具有必備條件加一項(xiàng)

9、或以上的選擇條件才能申報(bào)。必備條件：強(qiáng)迫體位，嚴(yán)格限制翻身（如患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命體征不穩(wěn)定、須取特定體位者）?？蛇x擇條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦。24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)量表）一 進(jìn)食：完全獨(dú)立（10分）：能使用任何裝置獨(dú)立進(jìn)食。需部分幫助（5分）：如夾菜、盛飯、切面包等。需極大幫助（0分）：需依賴他人。洗澡：完全獨(dú)立（5分）：自理需部分幫助（0分）：依賴他人修飾：完全獨(dú)立（5分）：獨(dú)立洗臉、刷牙、梳頭、剃胡須等需部分幫助（0分）：需要幫助穿衣：完全獨(dú)立（10分）：自理，能獨(dú)立的扣、開(kāi)衣扣、穿鞋等。需部分幫助（5分）：需要幫助，但在適當(dāng)

10、的時(shí)間內(nèi)能完成一半的工作。需極大幫助（0分）：依賴他人控制大便：完全獨(dú)立（10分）：能控制。需部分幫助（5分）：偶爾失禁（每周小于1次）或需要器具幫助。需極大幫助（0分）：失禁或昏迷?？刂菩”悖和耆?dú)立（10分）：能控制或能使用集尿器需部分幫助（5分）：偶爾失禁（每天小于1次）或需要器具幫助。需極大幫助（0分）：失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿。如廁：完全獨(dú)立（10分）：自理。需部分幫助（5分）：解衣或便后處理時(shí)需要部分輔助。需極大幫助（0分）：依賴他人。床椅轉(zhuǎn)移：完全獨(dú)立（15分）：自理。需部分幫助（10分）：需要小量（1人）幫助或監(jiān)督。需極大幫助（5分）：能坐起，但需要大量（2人）幫助才能轉(zhuǎn)移。完

11、全依賴（0分）：不能坐起。平地行走：完全獨(dú)立（15分）：能在水平路面上行走45m，可使用輔助裝置。需部分幫助（10分）：在1人幫助下（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）行走45m。需極大幫助（5分）：不能行走，但能獨(dú)立使用輪椅行走45m，完全依賴（0分）：不能行走。上下樓梯：完全獨(dú)立（10分）：獨(dú)立，可以使用輔助裝置。需部分幫助（5分）：需要幫助和監(jiān)督。需極大幫助（0分）：不能上下樓梯。打“-”的都評(píng)0分。跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Morse量表）評(píng)估項(xiàng)目：1.跌倒/墜床史（25分）：近病人在入院之前三個(gè)月內(nèi)或入院后有跌倒（暈厥）的歷史評(píng)分為25分，如果沒(méi)有為0分。跌倒或暈厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等

12、。評(píng)估項(xiàng)目：2、有超過(guò)1項(xiàng)醫(yī)學(xué)診斷（15分）：根據(jù)醫(yī)生的診斷：如果病人有超過(guò)一個(gè)或一個(gè)以上的醫(yī)學(xué)診斷評(píng)分為15分，沒(méi)有為0分。產(chǎn)科的G1P039W，LOA算一個(gè)診斷。評(píng)估項(xiàng)目：3、使用助行器具：無(wú)/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或病人臥床休息沒(méi)有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動(dòng)評(píng)分為0分。使用拐杖/手杖/助行器/輪椅（15分）：病人行走時(shí)需要使用拐杖/手杖/助步器/輪椅則評(píng)分為15分。可以行走但須扶靠家具等（30分）：人行走時(shí)需要扶靠家具或人則評(píng)分為30分，如視力嚴(yán)重障礙、下肢肌力差的病人等。評(píng)估項(xiàng)目：4、有靜脈注射治療或留置套管針（20分）：病人正

13、在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（或留有靜脈內(nèi)針管）或是使用特殊藥物（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦虛藥抗精神病藥）治療（包括口服）均評(píng)分為20分，沒(méi)有為0分。評(píng)估項(xiàng)目：5、步態(tài)：正常/臥床且不能主動(dòng)移動(dòng)（0分）：正常步態(tài)為病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)；臥床休息為臥床時(shí)在沒(méi)有幫助的情況下不能完成軀體或四肢的位置變動(dòng)。虛弱無(wú)力/慢行/跛行（10分）：虛弱無(wú)力為病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺(jué)全身或下肢乏力/無(wú)力，需要輔助物品支撐功能受損（殘疾或功能障礙）（20分）：影響步態(tài)的功能受損，如下肢缺如、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。評(píng)估項(xiàng)目：6、認(rèn)知/意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)正常/量力而行（0分）：遵醫(yī)行為好。高估自己或忘記自己受限制/躁動(dòng)不安、譫妄（15分）：意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安、譫妄或是病人非常自信對(duì)護(hù)士的評(píng)估提醒漠視，遵醫(yī)