肺栓塞幻燈片

1、 肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism PTE） 學(xué)習(xí)要求1.掌握肺栓塞的相關(guān)概念。2.掌握肺栓塞的繼發(fā)性危險因素。3.掌握臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理。4.了解肺栓塞的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制。肺栓塞pulmonary embolism，PE血栓栓塞 脂肪栓塞 阻塞 肺循環(huán)障礙空氣栓塞 肺動脈系統(tǒng)羊水栓塞 呼吸功能障礙癌栓肺血栓栓塞癥 （ pulmonary thromboembolism，PTE） （栓子）血栓栓塞肺動脈 占PE的絕大多數(shù) 通常所稱的PE即指PTE。肺梗死 （ pulmonary infarction，PI）15 肺組織因血流受阻或中斷而壞死一種疾病過程

2、在不同部位、不同階段的表現(xiàn)肺血栓栓塞癥 PTE 源于 靜脈血栓栓塞癥 VTE深靜脈血栓形成 DVT流行病學(xué) VTE經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。 發(fā)病率高，病死率亦高。美國，年新發(fā)病例數(shù)約60萬，其中1/3為PTE，2/3為單獨(dú)的DVT，PTE成為美國的第三位死因。全球VTE死亡540萬/年。我國醫(yī)學(xué)界曾認(rèn)為是“少見病”，北京朝陽醫(yī)院1997年前，每年診治7-8例，死亡率25%；2001年中華醫(yī)學(xué)會出臺診治指南。近年來隨著診斷意識和檢查技術(shù)的提高， 重視程度越來越高，診斷例數(shù)明顯增加。病因上腔靜脈徑路或右心腔下腔靜脈徑路占50%-90%栓子來源病因危險因素(靜脈血栓形成的條件) 靜脈血液淤

3、滯。 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷。 血液高凝狀態(tài)。病因血栓形成危險因素1.原發(fā)性因素：遺傳因素 AT-缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏等2.繼發(fā)性因素：獲得性因素 高危因素 一般危險因素 肥胖 、心腦血管疾病、高齡吸煙25支/日 中心靜脈置管 人工假肢植入 口服避孕藥長時間不活動 下肢骨折 大手術(shù)后 有靜脈血栓栓塞史惡性腫瘤 妊娠。對呼吸功能的影響：1）通氣/血流比失調(diào) 2）肺不張 3）肺梗死 對循環(huán)功能的影響：1）肺動脈高壓和右心功能障礙 2）左心功能障礙 3）心肌缺血發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)癥狀 1.不明原因的呼吸困難及氣促 8090% 活動后明顯 PTE最常見的癥狀2.胸痛 6080% 胸膜炎性胸痛 4070%

4、心絞痛樣疼痛 412% 3.暈厥 可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 13% 4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5.咯血 2030% 常為小量咯血、大咯血少見 肺梗死三聯(lián)征=呼吸困難+胸痛+咯血6.咳嗽 3040% 7.心悸等體征1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（最常見）、發(fā)紺； 肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音； 合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)體征。2.循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動； 心率加快、血壓變化，嚴(yán)重時血壓下降甚至休克； 肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂， 三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3.發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人有38以上發(fā)熱。臨床表現(xiàn)深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓

5、痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。檢查方法：進(jìn)行大、小腿周徑的測量 方法：髕骨上緣15cm處，髕骨下緣10cm處。 雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。臨床表現(xiàn)輔助檢查 1.血漿D-二聚體 500ug/L基本排除急性PTE 2.動脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥 3.螺旋CT（CTPA）最常用確診手段 4.心電圖：竇性心動過速 5.超聲：心臟和雙下肢 6.肺動脈造影 7.放射性核素肺通氣/灌注掃描 8.磁共振顯像CTPA改變診斷要點(diǎn)有DVT危險因素 單側(cè)或雙側(cè)不對稱性雙下肢腫脹、疼痛出現(xiàn)突發(fā)、原因不明的呼吸困難、呼吸急促胸痛、暈厥、休克和心動過速高度懷疑PTE的可能尋找PTE成因和危險

6、因素、誘發(fā)因素治療一、一般治療：一般處理及呼吸循環(huán)支持二、溶栓治療：適用于大面積PTE(休克低血壓) 時間窗:14天以內(nèi)；原則是確診前提下越早越好；藥物：鏈激酶SK、尿激酶UK、rt-PA； 并發(fā)癥：出血、過敏。三、抗凝治療：疑診時即可以開始 藥物：肝素、華法林； 華法林：發(fā)揮作用需3-5日；長期服用者INR宜維持在2.0-3.0之間；持續(xù)時間6周-6個月不等，逐漸減量，危險因素長期存在，需長期服用。四、其他治療：肺動脈血栓摘除術(shù)、介入治療 放置腔靜脈濾器、肺動脈高壓的治療護(hù)理1.氣體交換受損：與呼吸面積減少 通氣血流比值失調(diào)有關(guān)保持氧氣供需平衡： 1)患者呼吸困難，保證持續(xù)有效給氧。 2)保

7、證休息，包括心理和生理上的監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)： 護(hù)理2.潛在并發(fā)癥：出血抗凝治療的護(hù)理： 1）低分子肝素鈣： 觀察出血征象，減少穿刺次數(shù) 監(jiān)測血壓 2）華法林： 治療期間定期測定INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率） 治療的前幾周還可能引起血管性紫癜， 導(dǎo)致皮膚壞死，需注意觀察。護(hù)理3.潛在并發(fā)癥：再栓塞消除再栓塞的危險因素： 1）急性期：患者除絕對臥床外，避免下肢過度屈曲，臥床2-3周，保持大便通暢，避免用力及按摩下肢。 2）恢復(fù)期；需預(yù)防下肢血栓形成，下肢需進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒觿?，避免加重下肢循環(huán)障礙。 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象，經(jīng)常測量比較雙側(cè)下肢周徑，周徑差大于1cm有臨床意義。護(hù)理4.恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)給患者安全感，告訴目前的病情、治療措施及護(hù)理操作，使得患者理解并配合治療采用非語言溝通技巧，以減低患者的焦慮和恐懼心理。鼓勵患者充分表達(dá)自己的情感，鼓勵促使患者抒發(fā)自己的擔(dān)憂和疑慮。護(hù)理5.自理缺陷：與腦出血所致的偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)絕對臥床休息期間，協(xié)助抬高床頭15-30，集中各種操作避免不必要的刺激。生活護(hù)理：防止并發(fā)癥的發(fā)生，滿足患者基本生理需要。預(yù)防1.一般預(yù)防：40歲者尤其老年，多飲水；戒煙、少飲酒；控制高血壓、高