骨關(guān)節(jié)炎病歷書寫模板

1、雙膝關(guān)節(jié)疼痛4年余，加重1月?；颊咦允?年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，稍有按寒，癥狀時輕時重，無晨僵，無關(guān) 節(jié) 腫脹、變形，無發(fā)熱，無皮疹，未診治。1月前患者感雙膝關(guān)節(jié)冷痛較前加重，無晨僵，無關(guān)節(jié) 屈伸不利，今為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治來診，門診醫(yī)師經(jīng)檢查后以“計關(guān)節(jié)炎”收 入院。入 院癥見：雙滕關(guān)節(jié)冷痛，左膝甚，陰雨天加重，上樓梯膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，無晨僵，無關(guān)節(jié)腫脹、 變形，無關(guān)節(jié)屈伸不利，無皮疹、而部紅斑及皮下結(jié)節(jié)，無反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，無口干、眼干， 無手足遇冷變色，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無潮熱、盜汗，無胸痛、胸悶，無心慌、氣 短，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔葉，納眠可，二便正常。近期體

2、重?zé)o明顯 減輕。既往有高脂血癥病史1年余。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核 等 傳染病密切接觸及疾病史，否認(rèn)手術(shù)及重大外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防 接種史不詳。個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：出生居住于當(dāng)?shù)?，居住條件可，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。 無煙灑嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無冶游史。月經(jīng)。24歲結(jié)婚，婚后育有 1子，兒子及配偶體健。父親因直腸癌去世，母親因心臟病去世，否認(rèn)家族遺傳病 史。中醫(yī)望、聞、切診：患者形體適中，面色如常，步伐穩(wěn)健，神清語明、氣息勻稱，未聞及 咳嗽、呻吟等異常聲音，近身未聞及異常氣味，舌胖，苔白膩，脈沉緊。上述記錄屬實，

3、患方簽字：T36.5CP68 次/分只 16 次/分 BP 130/76mmHg中年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自行步入病房，自主體位，查體合作。 全身皮膚、粘膜無水腫、黃染、出血及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸 形，眼 瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)靈敏。耳鼻無異常。口唇無紫 綃，伸舌 居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸 郵對稱無畸 形，胸廓活動度降低，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音：心前區(qū)無隆起，未觸 及震頤，心濁 音界無擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型 及蠕動波

4、，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，無移動性濁音。肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛， 腸鳴音正常。直腸、肛門、外生殖器未查；脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛,雙膝關(guān)節(jié)未見 紅腫，左膝關(guān)節(jié)輕度壓痛，左膝關(guān)節(jié)骨擦感（+ ），浮雕試驗（-）,雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動 脈搏動正常。雙滕腱反射、跟腱反射對稱存在，雙Babinski征陰性，雙Gordon征陰性，雙Oppenheim 征陰性，腦膜刺激征陰性。2016-06-10 血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L t LDL-C:3.58mmol/L t （威海市中 醫(yī)院）2016-07-18左膝關(guān)節(jié)X線：符合左膝關(guān)節(jié)退行性變。（威海

5、市中醫(yī)院）初步診斷：中醫(yī)診斷：廿痹寒濕痹阻西醫(yī)診斷：1件關(guān)節(jié)炎2. 高脂血癥苒痢病 程記錄中年女性，既往高脂血癥；雙膝關(guān)節(jié)疼痛4年余，加重1月。入院癥見：雙滕關(guān)節(jié)冷痛，左膝甚，陰雨天加重，上樓梯膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，無晨僵，納 眠可，二便正常。查體：T 36.5C , P68次/分，R 16次/分，BP 130/76mmHga神志清，精神可，心肺 未見 明顯異常，腹部（-）o脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，雙膝關(guān)節(jié)未見紅腫，左膝 關(guān)節(jié)輕 度壓痛，左膝關(guān)節(jié)計擦感（+），浮恨試驗（-）,雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常?；颊咝误w適中，面色如常，步伐穩(wěn)健，神清語明、氣息勻稱，未聞及咳嗽、呻吟等 異 常

6、聲音，近身未聞及異常氣味，舌胖，苔白膩，脈沉緊。中醫(yī)診斷：骨痹寒濕痹阻西醫(yī)診斷：1.件關(guān)節(jié)炎2.高脂血癥中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者雙膝關(guān)節(jié)冷痛診為“計痹”，素問.痹論指出：所謂痹者， 各以英時重感于風(fēng)寒濕者也。”寒濕外邪，侵襲肢右、經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運行失暢，痹阻經(jīng) 絡(luò)，故見關(guān)節(jié)疼痛。寒主收引，其性凝滯，經(jīng)脈氣血凝澀不暢，故關(guān)節(jié)局部喪寒。舌胖，苔白膩， 脈沉緊。證屬“寒濕痹阻”。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）中年女性，既往高脂血癥；雙膝關(guān)節(jié)疼痛4年余，加重1月。（2）癥見：雙膝關(guān)節(jié)冷痛，左膝甚，陰雨天加重，上樓梯膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，無晨僵， 納眠可，二便正常。（3）查體:T 36.5C , P68次/分,R 1

7、6次/分，BP 130/76mmHg 脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，雙膝關(guān)節(jié)未見紅腫，左膝關(guān)節(jié)輕度壓痛，左膝關(guān)節(jié)骨擦感（+），浮假試驗（-）,雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常。舌胖，苔白膩，脈沉緊。輔助檢查：血脂：TC： 6.35mmol/L t TG:2.48mmol/L f LDL-C:3.58mmol/L t （2016-06-10 威海市中醫(yī)院）左膝關(guān)節(jié)X線：符合左膝關(guān)節(jié)退行性變。（2016-07-18威海市中醫(yī)院）。副主任 醫(yī)師詳詢病史結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查資料同意當(dāng)前診斷：中醫(yī)診斷：件痹（寒濕痹阻）四醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)炎2.高脂血癥。本病注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別：RA以對稱性關(guān)節(jié)炎

8、為 主要臨床表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病?？沙霈F(xiàn)晨僵、多關(guān)節(jié)疼痛、畸形，功能障礙，并出現(xiàn)其 他臟器、系統(tǒng)病變。血清RF、CRP、ESR等檢查陽性。X線表現(xiàn)以關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、腔隙變 窄、蟲噬樣改變等。CCP抗體等有助于明確診斷。竹關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理軟骨基質(zhì)合成和分解 代謝失調(diào)；軟廿下計板損害使軟骨失去緩沖作用；關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥。關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo) 是解除疼痛癥狀，維持或改善關(guān)節(jié)功能，保護(hù)關(guān)肖結(jié)構(gòu)。給予硫酸氨基葡萄糖膠囊改善關(guān)節(jié) 軟秤代謝，抗炎：銀杏葉提取物注射液改善循環(huán)：I血脂平降脂泄?jié)帷Ｖ嗅t(yī)方而：患者關(guān)節(jié)疼 痛、晨僵診為“件痹”，素問.痹論指出：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也?！焙?濕外邪，侵襲肢節(jié)、

9、經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運行失暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，故見關(guān)節(jié)疼痛。寒主收引， 其性凝滯，經(jīng)脈氣血凝澀不暢，故關(guān)節(jié)局部畏寒，得寒痛劇，得熱痛減，皮色不紅。舌胖， 苔白膩，脈沉緊。證屬“寒濕痹阻”。與痰瘀痹阻型痹病相鑒別：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛， 或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)偃硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、 瘀斑，而色暗藏，眼臉浮腫，或痰多胸悶，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。與痿病鑒 別：兩者的癥狀主要都在肢體、關(guān)節(jié)。痹證以筋檸、肌肉、關(guān)節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為 主要臨床特點，有時也兼不仁和腫脹，但無癱痿表現(xiàn)。痿證以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特 點，痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證肢體關(guān)節(jié)均有疼痛。予以散寒止痛方外敷溫經(jīng)散寒、通絡(luò) 止痛：耳穴壓丸養(yǎng)心安神：口服中藥治以溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方選烏頭湯合桂枝附子湯加 減，方中主以川烏、附子大辛大熱，祛濕散寒，助以桂枝表散風(fēng)濕，芍藥酸廿化陰，以制烏 桂之辛熱，黃昊、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，白術(shù)健脾利濕，秦蘢利水滲濕，羌活、獨活、牛膝袪風(fēng)除 濕、通利關(guān)節(jié)，廿草和中。整方如下：川烏10g （先煎）麻