【外科學(xué)】泌尿道腫瘤

1、泌尿、男性生殖系腫瘤溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系腫瘤的概況。掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉腎癌和陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解睪丸、前列腺腫瘤的診斷和治療原則。（二）講授內(nèi)容一般介紹泌尿、男性生殖系腫瘤的概述。重點(diǎn)講解腎癌、腎母細(xì)胞癌和腎盂腫瘤的病理特點(diǎn)、轉(zhuǎn)移途徑、臨床表現(xiàn)、X線檢查、鑒別診斷、手術(shù)治療原則以及放射與化學(xué)治療的評(píng)價(jià)。詳細(xì)講解膀胱腫瘤的病因和病理。膀胱腫瘤的診斷、尿脫落細(xì)胞檢查、膀胱鏡檢查、膀胱雙合診及泌尿系造影。各期膀胱腫瘤的治療原則。一般介紹睪丸腫瘤、陰莖癌、前列腺癌的病因和病理、臨床表現(xiàn)診斷和治療。Tum

2、or Of Kidney 腎 腫 瘤是泌尿系較為常見的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。臨床上常見的腎腫瘤包括腎癌、腎母細(xì)胞瘤、腎盂癌。腎癌又稱腎細(xì)胞癌。病理腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面黃色，可見出血壞死，腫瘤細(xì)胞有大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀。除透明細(xì)胞外，尚可見含有顆粒的細(xì)胞和梭形細(xì)胞，大約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞為主的腫瘤惡性度大，較少見。轉(zhuǎn)移血運(yùn)腎V，腔V淋巴腎周LN 臨床表現(xiàn)多見于5070歲，近來有年輕化趨勢(shì)男：女=2：1臨床表現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊血尿腫塊疼痛臨床表現(xiàn)副瘤綜合癥：占10%-40%，為腎外表現(xiàn)，常見有

3、發(fā)熱、高血壓、血沉增塊、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕等。轉(zhuǎn)移癥狀：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血診斷B超KUB+ivpKUB示腎外形增大，有時(shí)有鈣化灶；ivp示腎盞腎盂變形、狹窄、拉長或充盈缺損。CT，MRI，密度不均，CT增強(qiáng)可強(qiáng)化分期Robson期腫瘤局限于腎包膜內(nèi)期腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周脂肪，但局限于腎筋膜內(nèi)；期A：腎V腫瘤栓塞 B：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C：A+B期A：腫瘤超越腎筋膜，侵犯鄰近器官；B：發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 治療姑息DSA下血管栓塞；腫瘤較大無法切除；根治性腎切除：腎+周圍脂肪囊、筋膜+LN；腎部分切除術(shù)：直徑3公分的腎癌Renal Pelvic

4、 Carcinoma腎 盂 癌病理移行乳頭狀腫瘤，因腎盂壁肌層較薄，周圍LN豐富，常有早期轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)常見于4070歲男：女=2：1間歇性無痛性肉眼血尿B超CTMRI 診斷B超CTMRI 必要時(shí)行輸尿管腎鏡Grabstald-Cammings臨床分期O期腫瘤局限于粘膜層A期腫瘤侵犯固有層B期腫瘤侵犯肌層或腎實(shí)質(zhì)C期腫瘤穿透肌層或腎包膜，或侵犯鄰近器官；D期D1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D2遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 治療手術(shù)切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。經(jīng)活檢分化良好的無浸潤腫瘤亦可局部切除。小的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或凝固。Bladder Tumor膀胱腫瘤 膀胱腫瘤（Bladder tumor）

5、膀胱腫瘤是泌尿系中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%為移行上皮腫瘤。 病因膀胱腫瘤的病因研究很多，但多數(shù)病因尚不完全清楚?；瘜W(xué)性 3-羥鄰氨基苯酸苯及衍生物 鄰羥氨基酚類 3-羥犬尿氨酸原 3-羥-2氨基苯乙酮內(nèi)源性：色氨酸代謝異常 正常色氨酸 煙酸吸收致癌中間代謝產(chǎn)物維生素B6可阻斷代謝異常病因非那西?。ㄦ?zhèn)痛劑）：長期服用，10年內(nèi)10-15kg 炎癥：慢性炎癥，腺性、囊性膀胱炎病理組織類型：上皮性腫瘤占95%，鱗癌和腺癌各占2%3%。非上皮性腫瘤罕見。分化程度：根據(jù)異型性分級(jí)、級(jí)、 級(jí)浸潤深度部位：多見于側(cè)壁后壁，少見三角區(qū)、頂部。轉(zhuǎn)移Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1固有層T2

6、淺肌層T3深肌層T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織直接浸潤淋巴血運(yùn)-晚期臨床表現(xiàn)多見于5070歲，男：女=4：1 無痛性間歇性血尿“好轉(zhuǎn)”錯(cuò)覺，出血量與腫瘤大小，數(shù)目惡性程度并不一致排尿困難近膀胱頸部腫瘤；且腫瘤蒂細(xì)長合并感染尿路刺激癥狀膀胱Ca臨床分期（Jewett-strong-marshall）O期非侵潤性癌，包括原位癌和非侵潤乳頭狀癌 A期腫瘤侵犯粘膜固有層B期B1：腫瘤侵犯淺肌層 B2：腫瘤侵犯深肌層C期腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪D期D1腫瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；D2腫瘤侵犯盆腔以外器官或有主動(dòng)脈分叉以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷男性40歲以上，無痛性間歇性血尿影像學(xué)檢查：B超、ivp

7、、CT、MRINMP22（核基質(zhì)蛋白）膀胱鏡檢查可確診治療TURBt 、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)原則上Tis、Ta、T1TURBtT2以上部分切除膀胱全切除指征多灶性乳頭狀Ca T1、T2灌注失敗廣泛原位Ca迅速復(fù)發(fā)(三月內(nèi))預(yù)防膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)7080%術(shù)后灌注術(shù)后2周一次12次（月） 一月一次次（月）Carcinoma Of Penis陰莖癌陰莖CA病因：包莖或包皮過長慢性炎癥所致病理：主要是鱗癌，基底細(xì)胞癌和腺癌罕見癌腫乳頭型結(jié)節(jié)型(濕潤)很少有侵犯尿道海綿體，因筋膜和白膜堅(jiān)硬。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，血運(yùn)轉(zhuǎn)移較少見。臨床表現(xiàn)多見于40-60歲，有包莖或包皮過長開始局部硬塊、潰瘍，表面

8、壞死、滲出、惡臭可有腹股溝淋巴結(jié)腫大Jackson臨床分期腫瘤局限于龜頭，包皮或兩者皆有；腫瘤侵犯陰莖體；腫瘤伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可切除；腫瘤侵犯鄰近組織，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；診斷病史體檢陰莖Ca診斷不困難，但易延誤診斷，有時(shí)需與陰莖龜頭炎，慢性潰瘍，濕疹等鑒別，鑒別困難行活檢；腹股溝淋巴結(jié)腫大大多為炎癥性增生，有人做過統(tǒng)計(jì)，有淋巴結(jié)腫大，只有30%有腫瘤轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)沒有腫大也有1020%。有腫瘤轉(zhuǎn)移，最早轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)為“前哨”淋巴結(jié)，為大隱V入股V處內(nèi)側(cè)股淋巴結(jié)。治療手術(shù)治療部分切除（距腫瘤2.0cm）全切（殘留陰莖不足3.0cm）有LN轉(zhuǎn)移行清掃放射治療：效果不佳

9、化療預(yù)后陰莖Ca如不治療在2年內(nèi)多數(shù)死亡；早期陰莖Ca行部分切除，生存率為95%以上；有LN轉(zhuǎn)移者為20%55%。 Tumor Of Testis睪丸腫瘤病理睪丸腫瘤是泌尿系腫瘤中成分最復(fù)雜、組織學(xué)表現(xiàn)最多樣、腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。病理睪丸腫瘤原發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤胚胎癌畸胎癌絨毛膜上皮細(xì)胞癌卵黃囊腫瘤非生殖細(xì)胞腫瘤間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤繼發(fā)性臨床表現(xiàn)年齡，青年人最多見，睪丸實(shí)質(zhì)性腫瘤，幾乎都為惡性。多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。睪丸腫瘤臨床分期期腫瘤局限于睪丸，未見轉(zhuǎn)移 期：橫膈以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移A轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑5cmB轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)長徑5cm期

10、：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移O腫瘤瘤標(biāo)陽性，但未見轉(zhuǎn)移灶A(yù)縱膈或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B肺部轉(zhuǎn)移 B1轉(zhuǎn)移灶4個(gè)，且長徑2cm； B2轉(zhuǎn)移灶5個(gè)或長徑2cm；C肺以外臟器轉(zhuǎn)移診斷病史，睪丸腫瘤多發(fā)于2040歲，有時(shí)以炎癥為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)有疼痛。檢查：睪丸腫大，表面光滑，質(zhì)硬而沉重。鑒別睪丸鞘膜積液附睪和睪丸炎化驗(yàn)：HCG、AFP有助于診斷，精原細(xì)胞瘤僅5%HCG陽性，非精原細(xì)胞瘤大多數(shù)為陽性。 治療以早期手術(shù)為主，因精原細(xì)胞瘤對(duì)放射治療敏感；手術(shù)治療切除睪丸（根治）精原細(xì)胞瘤放射 其它非精原細(xì)胞 后腹膜清掃 化療或綜合治療胚胎癌、畸胎癌Carcinoma Of Prostate前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，在高齡

11、男性中僅次于肺Ca，在我國比較少見，但近年發(fā)病率有迅速增加。病理：98%為腺癌，常從前列腺外周帶發(fā)生，大多數(shù)為多病灶。轉(zhuǎn)移運(yùn)行脊柱骨盆臨床表現(xiàn)潛伏Ca ，僅在病理檢查中發(fā)現(xiàn)（尸檢）偶發(fā)Ca5%TURP隱匿Ca轉(zhuǎn)移灶首先表現(xiàn)臨床Ca有泌尿系癥狀前列腺癌TNM臨床分期T1：不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a：偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5%T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）T2：局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a：腫瘤限于單葉的1/2（1/2）T2b：腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉內(nèi)T2c：腫瘤侵犯兩葉T3：腫瘤突破前列腺包膜T3a: 腫瘤侵犯包膜 T3b: 腫瘤侵犯精囊T4： 腫

12、瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸尿道外括約 肌直腸肛提肌或盆壁前列腺癌TNM臨床分期如膀胱頸、尿道外括約肌、 直腸、 提肛肌N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1: 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0 : 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a: 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b: 骨轉(zhuǎn)移M1c: 其他器官組織轉(zhuǎn)移診斷肛門指診：50%硬，表面欠光滑PSA：fPSA/tPSA 0.26PSA 10ng/ml，高度懷疑B超：在直腸B超引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺可疑結(jié)節(jié)(如PSA10ng/ml)治療等待：偶發(fā)Ca，分化佳根治性前列腺切除，適應(yīng)于-期前列腺癌。放射（外照射）雄激素全阻斷諾雷德；抑那通LHRH比人體強(qiáng)100倍，72小時(shí)達(dá)高峰，使垂體LH耗盡達(dá)到去勢(shì)效果，但應(yīng)與氟他胺或康士德合用；治療去勢(shì)切除兩側(cè)睪丸能減少前列