吉勇-神外液體方案

1、 神經(jīng)外科圍麻醉期液體管理方案 在手術(shù)麻醉過程中，選擇何種液體及選擇多少是我們每天要面臨的問題?；A(chǔ)知識神經(jīng)外科圍麻醉期臨床液體管理方案神經(jīng)外科水、電解質(zhì)代謝紊亂病人的液體管理方案 第一部分 基礎(chǔ)知識圍麻醉期液體管理的目標維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡神經(jīng)外科圍麻醉期液體管理的目標穩(wěn)定血流動力學和腦灌注壓減輕或預(yù)防腦水腫 血漿的滲透濃度和滲透壓 血漿 的總滲透濃度約295mOsm/L， 產(chǎn)生的滲透壓為295 19.3=5698mmHg， 晶體滲透壓為mOsm/L或5673mmHg， 膠體滲透壓為mOsm/L或25mmHg 溶液的滲透濃度 0.9

2、%NaCl溶液含有9g/L的NaCl， 9 g/L 58.5 g/mol = 0.154 mol/L= 154mmol/L 154 mmol/L 2=308 mOsm /L 0.9%NaCl溶液實際滲透濃度為286 mOsm /L 乳酸鈉林格液的實際滲透濃度為255 mOsm /L 水在毛細血管與組織間的移動小動脈淋巴系統(tǒng)回收小靜脈組織間隙體液在毛細血管內(nèi)外的移動與毛細血管壁兩側(cè)的靜水壓梯度減去滲透壓梯度成正比 毛細血管人體每分鐘約有3/4血漿總量與組織間液進行交流水在毛細血管與外周組織之間的移動外周組織（肌肉、腸、肺等），毛細血管內(nèi)皮的孔徑為65埃，對水、小分子及離子自由通過，但如蛋白等大分

3、子則不能自由通透。圍麻醉期輸注大量晶體液后，外周組織易形成凹陷性水腫 間隙組織相容性好的部位易發(fā)生水腫，比如臉和眼瞼水在毛細血管與腦組織之間的移動人全腦細胞外間隙的平均值約占全腦的5%血腦屏障：在腦部，毛細血管的內(nèi)皮細胞相互緊密相連，與基質(zhì)和膠質(zhì)細胞一起構(gòu)成相對“致密”的屏障 ，它嚴格限制血管與腦組織間的分子擴散水通過此屏障很快，其半平衡期為3分鐘，鈉的半平衡期為14小時，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血腦屏障之外 膠體滲透壓的改變對腦水含量的影響很小 液體靜態(tài)動力（容量效力）的比較 賀斯6%/賀斯10 100/145%/4h 5白蛋白/6右旋糖60 100/ 6h明膠 70%/ 1-2h林

4、格氏液30/NO液體的動態(tài)動力清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體，擴容效應(yīng)有限且短暫，很快通過尿液消除（一室模型）在全身麻醉下，輸入等滲液體，液體潴留中央室增加尿量減少（二 室模型）對于失血患者，輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加，時間延長（二 室模型）手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動力學，使液體消除減少，易向外周室轉(zhuǎn)運（二室模型）輸入低滲或高滲液體，組織間液和細胞內(nèi)液、腦毛細血管與腦組織間液交流增加（三室模型） 第二部分 神經(jīng)外科圍麻醉期臨床液體管理方案 圍麻醉期液體管理組成生理需要量 術(shù)前額外缺失量術(shù)中額外損失量 血容丟失量 第三間隙丟失量 術(shù)野蒸發(fā)量補償性擴容量：麻醉后血管擴張(5-7ml/k

5、g)。生理需要量的補充 對不能正常進食的病人維持基本能量代謝 所需水、電解質(zhì)、及糖的供給。 液體 能量第一個10公斤 ：4ml/kg/h 4kcal/kg/h第二個10公斤 ：2ml/kg/h 2kcal/kg/h其余公斤體重 ： 1ml/kg/h 1kcal/kg/h生理需要的能量消耗隱性失水：蒸發(fā)1ml水時消耗2kcal 能量尿液丟失：丟失1mlkcal能量氧化內(nèi)生水：產(chǎn)生1ml水時消耗6kcal能量舉例說明70公斤手術(shù)病人(術(shù)前無額外丟失)，禁食8小時，手術(shù)時間4小時，出血量2000ml，尿量適中。生理需要量的補充生理需要量=術(shù)前禁食+術(shù)中 104+102+(70-20)1(8+4) =

6、110 (8+4) =880+440 =1320ml生理需要量的能耗能量：1320kcal隱性失水：1320 2=660ml尿液丟失： 1320 1.5=880ml氧化內(nèi)生水： 1320 6=220ml維持性液體治療：660+880-220=1320ml神外病人的特殊考慮對于術(shù)前存在明顯腦水腫的病人，術(shù)前禁食部分可以不予補充腦組織間隙結(jié)構(gòu)的破壞，組織相容性增加，腦組織內(nèi)易形成水腫 對于術(shù)前脫水嚴重的病人，應(yīng)以維持循環(huán)和腦灌注為標準第三間隙和術(shù)野蒸發(fā)量 的補充根據(jù)手術(shù)大小和創(chuàng)傷程度 一般手術(shù)： 34ml/kg/h 中等手術(shù): 56ml/kg/h 較大手術(shù): 810ml/kg/h 神經(jīng)外科手術(shù) ：

7、 常忽略不記血容量的補充必須維持100%正常的有效血容量血容量是維持血液動力學平穩(wěn)、保障組織氧合和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵因素容量治療的液體選擇晶體液與膠體液同時合用，優(yōu)于單純使用晶體或膠體液對于大部分病人，如果全部選擇膠體液補充血容量，病人預(yù)后和死亡率差為了維持良好的灌注、增加間質(zhì)液容量、促進淋巴回流和間質(zhì)白蛋白轉(zhuǎn)移入血，容量治療應(yīng)選擇一定量的晶體容量治療的液體選擇晶、膠比 的選擇：12：1對于存在腦水腫及顱內(nèi)高壓的神經(jīng)外科患者， 重要的不是晶膠比的多少，而是用于補充血容量的晶體液的總量 晶體 膠體 出血1000ml 750 750 出血10000ml 7500 7500第三間隙和術(shù)野蒸發(fā)量 的補充

8、中等手術(shù) = 70 64 = 1680 ml神經(jīng)外科手術(shù)常忽略不記 血容量的補充2000ml血容量的補充 = 1500ml膠體+1500ml晶體液對于任何病人膠體液用量也應(yīng)低于2000ml容量治療時全身水腫和腦水腫的關(guān)系當血漿膠體滲透壓下降50%時： 對健康腦組織不增加腦水腫 對血腦屏障破壞腦組織尚無定論 此病人有1500ml晶體液用于容量治療，血管內(nèi)分布約為500ml，血管外分布約為1000ml，血漿膠體滲透壓最少為：25 （5-0.5）5=22.25 mmHg 圍手術(shù)期液體總量中等手術(shù)總量 =(1320+1680+1500)ml晶體 +1500ml膠體 =4500ml晶體+1500ml膠體

9、神經(jīng)外科病人總量 =(440+1500)ml晶體 +1500ml膠體 =1940ml晶體+1500ml膠體+術(shù)前脫水導致血容減少的量 血腦屏障破壞與液體管理血腦屏障破壞的原因在血腦屏障嚴重破壞的腦區(qū)，滲透或張力梯度完全消失，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，使血管與腦組織間隙間無法維持正常的滲透或張力梯度，從而加重腦水腫。在血腦屏障輕度破壞的腦區(qū)，其功能可能變得與外周組織相似，BBB對離子的通透性增加，而對高分子膠體并不通透，因此膠體滲透壓的下降會加重局部腦水腫。血腦屏障破壞與液體管理目前對此類病人血容量的補充采用何種晶膠比沒有定論動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，膠體液與晶體液相比，可以使腦

10、梗死體積縮小，并使神經(jīng)狀態(tài)發(fā)生改善。因此我們建議對血腦屏障破壞患者進行容量補充時應(yīng)以膠體液為主。血腦屏障破壞與液體管理使用高滲溶液后，可使液體從BBB完整部位移出腦組織，但并不能使損傷部位或周圍臨近部位的腦水含量降低。高滲溶液（甘露醇或高滲鹽水）可能并不能減輕BBB損害區(qū)域腦水腫的程度，但由于其能使遠離損傷部位的腦水含量降低，從而減輕與損傷有關(guān)的ICP增高。血腦屏障破壞與液體管理適量補液，以維持血流動力學穩(wěn)定和正常腦灌注壓液體選擇膠體和等滲晶體液，禁用低滲液限制使用含糖溶液，以免加重神經(jīng)元的損害 腦水腫和顱內(nèi)高壓病人的液體管理應(yīng)適當限制輸入水量，輸入水分過多容易加重腦水腫。術(shù)前過分限制輸水量或

11、反復(fù)應(yīng)用脫水藥可引起重度脫水，應(yīng)注意補充限制輸入葡萄糖溶液，因其在細胞外液與腦細胞之間形成滲透壓梯度，使水分進入腦細胞，造成水中毒，使顱內(nèi)壓增高禁用右旋糖酐，它使未損傷的腦組織水分增多、顱內(nèi)壓增高；在損傷的腦組織中右旋糖酐溢至細胞間液，加重腦水腫。 第三部分 神經(jīng)外科水、電解質(zhì)代謝紊亂病人的液體管理 低滲性（低鈉性） 腦鹽耗綜合癥(CSW) 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)高滲性（高鈉性） 尿崩癥 腦鹽耗綜合癥(CSW)病因 腦血管疾病、顱腦損傷、顱腦腫瘤及頸髓損傷等 CSW在腦血管疾病中的發(fā)生率依次為SAH（17.5%）、小腦出血（15.4%）、腦干出血（8.0%）、基底核區(qū)腦出血（7

12、.1%）腦鹽耗綜合癥(CSW)機理 蛛網(wǎng)膜下腔(腦)出血利鈉肽異常增高排鈉排水 CSWS患者的血漿利鈉肽(BNP)和心房利鈉肽(ANP) 增高與低鈉水平明顯相關(guān) 腦鹽耗綜合癥(CSW)臨床特征 低血鈉、低血容和高尿鈉濃度(50mmol/L)三聯(lián)癥 多數(shù)出現(xiàn)在腦血管病急性期的3-14 小時腦鹽耗綜合癥(CSW)診斷 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在 血清鈉20mmol/L 尿滲透壓血漿滲透壓 尿量1800ml/d 低血容量 全身脫水表現(xiàn)腦鹽耗綜合癥(CSW)治療 輸入含鈉液恢復(fù)血容量 緩慢恢復(fù)血鈉水平( 2) 糾正CSW可以防止SAH后腦血管痙 攣和腦梗塞的發(fā)生抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)病因：

13、顱腦損傷、頸髓損傷、腦血管疾病及顱腦腫瘤等 機理：顱腦損傷 ADH 水重吸收尿量水潴留低鈉血癥 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)臨床特征 癥狀與血清鈉濃度密切相關(guān) 往往出現(xiàn)于傷后、術(shù)后數(shù)天抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)診斷 低血鈉 （ 130mmol/L) 低血滲 ( 270mOsm/kg.H2O) 高尿鈉 高容量 高尿滲 血漿ADH 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)治療 限水（每天 1000ml) 必要時給予高張鹽、速尿 緩慢恢復(fù)血鈉水平( 2) CSW和SIADH的鑒別診斷CSWSIADH血容量或正常鈉平衡負平衡不定水平衡負平衡或正常脫水癥狀和體征有無中心靜脈壓或正常血漿滲透壓紅細胞壓積或正常不變尿素氮/肌酐或正常尿鈉 尿量 或正常尿崩癥病因 鞍區(qū)垂體及顱咽管手術(shù)、顱腦損傷、腦血管疾病等 機理 下丘腦、垂體后葉受損 ADH 水再吸收障礙高鈉脫水尿崩癥臨床特征 主要表現(xiàn)為多尿、煩渴和多飲 24小時尿量可多達510L，甚至更多診斷 尿量 4L/日 高鈉血癥 血漿滲透壓 300mOsm/L 尿滲透壓 150mOsm/L尿崩癥治療 恢復(fù)血鈉，出入量平衡防止液體超負荷 每小時量=維持量+前1小時尿量的3/4 必要時葡萄糖+0.45%生理鹽水圍麻醉期液體管理的監(jiān)測尿量精神狀態(tài)毛細血管再充盈皮膚顏色體溫脈率血壓電解質(zhì)Frank-Starlin